Der anale Crohn

Patienten mit Morbus Crohn weisen bei der Erstvorstellung bereits in 20 – 30 % perianale Läsionen auf, meist Abszesse und Fisteln. Die Diagnose einer Fistel kann meist klinisch gestellt werden. Die weitere Abklärung sollte mittels Magnetresonanztomographie oder analer Endosonographie erfolgen wobei eine genaue präoperative Bildgebung die Rezidivrate deutlich reduziert. Einfache, unkomplizierte Fisteln können primär medikamentös mit Antibiotika therapiert werden. Bei komplexen Fisteln bietet eine kombinierte medikamentös-chirurgische Therapie in der Regel die optimale Behandlung. Die alleinige chirurgische Behandlung von komplexen perianalen Fisteln ist selten kurativ und von einer erheblichen Morbidität begleitet, wohingegen die alleinige medikamentöse Therapie aufgrund der Rezidivrate und der hohen Therapiekosten Nachteile aufweist. Bei hohen transsphinktären, suprasphinktären oder extrasphinktären Fisteln werden zudem Immunsuppresiva oder anti-TNF alpha Blocker eingesetzt. Ein kompletter, andauernder Fistelverschluss wird dabei in 30 – 50 % erreicht. Ein Viertel aller Patienten mit perianalem Morbus Crohn bedürfen im Laufe ihrer Erkrankung einer chirurgischen Behandlung. Die Fistelspaltung ist das häufigste Verfahren und wird bei subkutanen und kurzen intersphinktären Fisteln angewandt. Transsphinktäre oder intersphinktäre Fisteln sollten hingegen nicht gespalten werden. Die Seton-Einlage kann dabei als primäre Therapie oder als Vorbereitung für ein definitives chirurgisches Verfahren eingesetzt werden. Als minimalinvasives chirurgisches Verfahren wird der anale Fistelzapfen eingesetzt. Obwohl die Rezidivrate hoch ist, kann das Verfahren aufgrund der geringen Inkontinenzgefahr und der Einfachheit des operativen Eingriffs als Therapie empfohlen werden. Als Standartverfahren gilt die Fistelexzision mit Deckung der inneren Fistelöffnung durch einen Mukosa-Verschiebelappen. Damit kann auch bei komplexer Fistulierung oft eine Remission erreicht werden. Fissuren, Ulzerationen, Strikturen stellen nicht-fistulierende perianale Läsionen des Morbus Crohn dar.

In patients with Crohn's disease, perianal lesions can be found at presentation in 20 – 30 % of all cases and a majority will have fistulas or abscesses. If a fistula is suspected, careful inspection of the perianal region will often confirm the diagnosis. Further investigation should be done by magnet-resonance imaging or anal endosonography to guide preoperative planing and minimize recurrence rates. Simple, uncomplicated fistulas are primarily treated with antibiotics. For complex fistulas combined with medication and surgical treatment usually offers the best treatment. Treatment of complex fistulas by surgery alone is rarely curative and may have significant morbidity, while medical treatment has the disadvantage of high recurrence rates and significant costs for long-term therapy. In trans-, supra- and extrasphincteric fistulas, immunosuppressants or anti-TNF alpha blockers will lead to sustained clinical remission with fistula closure in 30 – 50 %. However, 25 % of all patients with perianal Croh's disease will still need surgery during the course of their disease. Fistulotomy is used for subcutaneous or short intersphincteric fistulas while it should be avoided in fistulas with significant involvmenet of the sphincter muscles to avoid fecal incontinence. Seton drainage may be used as definitve treatment or as a bridge to a secondary surgical therapy. Minimally invasive precedures, such as the anal fistula plug have also been used in Crohn's disease. Although recurrence rates are high, the procedure is easy to perform and carries a low risk of incontinence and may therefore be used as primary treatment option for complex fistulas. The fistulectomy and closure of the inner fistula opening, e. g. with a mucosal advancement flap, is still considered the standard procedure, especially for complex fistulas. Anal fissures, ulcers and strictures are non-fistulating perianal lesions of Crohn's disease.