Anticoagulation and antiaggregation in patients with venous thromboembolism

Unter dem Begriff der venösen Thromboembolie werden in der aktuellen Literatur tiefe Venenthrombose und Lungenembolie zusammengefasst. Dies trägt der Ansicht einer vergleichbaren Pathogenese, Therapie und Prognose Rechnung. Als wichtigste Behandlung hat sich die Antikoagulation durchgesetzt. Die initiale Therapie wird mit einem Heparin durchgeführt, welches mindestens an fünf Tagen verabreicht werden soll. Aufgrund pharmakokinetischer Vorteile sind dafür die niedermolekularen Heparine Mittel der Wahl. Diese sind ebenso effizient und sicher wie unfraktioniertes Heparin und erlauben bei den meisten Patienten eine gewichtsadaptierte Dosierung mit täglich einer bis zwei subkutanen Injektionen. Auch sind regelmäßige Laborkontrollen bei niedermolekularen Heparinen bis auf wenige Ausnahmen nicht notwendig. So ist bei den meisten Patienten eine ambulante oder verkürzte stationäre Therapie der tiefen Venenthrombose möglich. Trotz vielversprechender Daten kann die ambulante Therapie der Lungenembolie außerhalb von Studien dagegen (noch) nicht generell empfohlen werden. Überlappend zur Heparintherapie kann schon am ersten Tag nach Diagnosestellung einer venösen Thromboembolie mit der oralen Antikoagulation mit Cumarinen begonnen werden. Dabei sollte mit Ausnahme spezieller Indikationen der angestrebte INR in einem Bereich zwischen 2.0 und 3.0 liegen. Bei massiven, hämodynamisch relevanten oder fulminant verlaufenden venösen Thromboembolien kann eine Thrombolyse oder eine chirurgische Intervention indiziert sein. Das Risiko der Entwicklung eines postthrombotischen Syndromes nach einer tiefen Venenthrombose wird durch das konsequente Tragen adäquat angepasster Kompressionsstrümpfe vermindert.

Deep venous thrombosis and pulmonary embolism are considered to be two variants of one disease – 'venous thromboembolism’. Pathogenesis, therapy and prognosis of these both entities are very similar and therefore the term 'venous thromboembolism’ has been used in recent literature. The cornerstone of therapy is anticoagulation and initially consists of heparin for at least five days. Because of pharmacokinetic advantages low molecular weight heparins are the therapy of choice. They are as efficient and save as unfractionated heparins and allow weight-adapted dosing with daily subcutaneous injections in most patients. Low molecular weight heparins do not require regularly laboratory monitoring with few exceptions, e.g. renal failure. Therefore outpatient treatment of deep venous thrombosis is possible in most patients. Although there are promising data about outpatient treatment of pulmonary embolism, this is still being studied and can not be recommended outside clinical trials. Introduction of coumarin therapy for venous thromboembolism should be started on day 1 of diagnosis, keeping the total duration of heparin therapy at no more than five days and therefore minimizing the incidence of heparin-induced thrombocytopenia. Evidence from multiple studies indicates that effective coumarin therapy in venous thromboembolism is usually reflected by an INR of 2.0 to 3.0. In patients with massive and hemodynamically relevant thromboembolism alternative therapeutic approaches such as thrombolytic therapy, thrombectomy or insertion of intravenous filters may be useful. Adequately fit compression stockings can reduce the risk of post-thrombotic syndrome after deep venous thrombosis.