Lungenrundherd im CT - Beobachten oder resezieren?

Zufällig entdeckte solitäre Lungenrundherde (Solitary pulmonary nodule, SPN) nehmen aufgrund des vermehrten Einsatzes von hochauflösenden CTs zu. Sie werden definiert als bis zu 3cm große Verdichtungen ohne Hinweise auf vergrößerte Lymphknoten. Radiologische Morphologiekriterien und Wachstumsdynamik sowie das Patientenrisikoprofil (Alter, Raucheranamnese, Malignomanamnese) dienen zur Einteilung des Malignomrisikos in gering, mittel oder hoch. Bei geringer Malignitätswahrscheinlichkeit wird der SPN beobachtet. Bei mittlerer Malignitätswahrscheinlichkeit wird eine transthorakale oder bronchoskopische Biopsie empfohlen. Diese ist aber nur aussagekräftig, wenn eine maligne oder eindeutig benigne Entität diagnostiziert wird. In allen anderen Fällen bleibt der SPN undeterminiert und die chirurgische Resektion ist angezeigt. Zunehmend wird bei mittlerem Malignitätsrisiko oder Patienten mit hohem Operationsrisiko das FDG-PET zur Bestimmung der Vortest-Wahrscheinlichkeit eingesetzt. Die Sensitivität ist etwa 80%. SPN mit hoher Malignitätswahrscheinlichkeit werden primär reseziert. Die chirurgische Resektion gilt als Goldstandard mit Sensitivität und Spezifität von praktisch 100%. Im Falle von Metastasen ist die Exzisionsbiopsie therapeutisch. Als chirurgisches Verfahren hat sich die videoassistierte thorakoskopische (VATS) Keilexzision etabliert. Hierfür geeignet sind periphere Herde von 1 - 2 cm Größe, die nicht tiefer als ihr Eigendurchmesser im Lungenparenchym liegen. Konzeptionell ist im Falle eines intraoperativ nachgewiesenen nicht-kleinzelligen Bronchuskarzinoms (NSCLC) die zweizeitige oder einzeitige Operation möglich. Beim einzeitigen Verfahren wird Diagnostik und onkologische Resektion in der gleichen Operation durchgeführt. Aufgrund der meist vorliegenden Frühstadien kann die Lobektomie videoassistiert erfolgen. Die diagnostische Thorakotomie mit offener Biopsie ist selten zur Klärung der Diagnose nötig. Zur Planung einer effizienten und individuellen Abklärung ist ein interdisziplinärer Approach essentiell.

Incidentally found solitary pulmonary nodules (SPN) are increasing due to liberal use of high resolution CT scans. SPNs are defined as densities up to 3cm without associated enlarged lymph nodes. Morphologic patterns of the SPN in CT or dynamic changes in serial investigations as well as the individual risk profile (age, smoking history, current or past malignant disease) are crucial to classify the likelihood of malignancy as low, intermediate or high. Whereas low risk SPNs have to be observed by serial CT scans, intermediate risk SPNs have to be evaluated by transthoracic or bronchoscopic biopsies. However, these investigations are only reliable if malignant or specific benign diseases can be clearly diagnosed in the obtained tissue. In all the other cases, SPNs remain undetermined and surgical resection is mandatory. Increasingly, FDG-PET is performed in patients with intermediate risk SPNs and a high risk for surgery aiming to further determine the pre-test probability of malignant disease. Its sensitivity is about 80%. Nodules with high FDG uptake are suspect to be malignant and surgical removal is indicated. SPN with a high likelihood to be malignant are usually resected surgically as a primary approach. In case of metastasis, excisional biopsy may be therapeutic. The surgical method of choice is the video assisted thoracoscopic (VATS) wedge resection. Ideal for this method are nodules of 1 to 2 cm in diameter not localised deeper within lung parenchyma than its own diameter. If a SPN is diagnosed intraoperatively to be a non-small cell lung cancer, anatomic resection can be performed under the same anaesthesia. SPNs diagnosed to be cancer often are early stage tumours. Therefore, lobectomy and lymphadenectomy can also be made in VATS technique. In rare cases, diagnostic thoracotomy may still be necessary to definitely determine the aetiology of a SPN. An interdisciplinary approach is crucial to plan an efficient and individualised work-up of SPNs.