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Medikationssicherheit im Home Care Bereich

Entwicklung und Pilotierung eines Critical Incident Reporting Systems

Published Online:https://doi.org/10.1024/1012-5302/a000498

Zusammenfassung. Hintergrund: Obwohl medikationsassoziierte Probleme zu den häufigsten unerwünschten Ereignissen im Gesundheitswesen gehören, ist nur wenig über ihre Art und Prävalenz im Home Care Bereich bekannt. Die Verwendung eines Critical Incident Reporting Systems (CIRS) für eine kostengünstige und effiziente Erfassung von Medikationsfehlern zur späteren Trendanalyse ist in der stationären Versorgung etabliert, im ambulanten Bereich aber noch wenig verankert. Empfehlungen zum Format existieren kaum. Ziel: Das Ziel dieser Arbeit war, ein Fehlermeldesystem spezifisch für die Erfassung der Medikationssicherheit im Home Care Bereich zu realisieren. Methode: Am Beispiel einer Schweizer Spitex-Organisation wurde ein manuelles CIRS für den Home Care Bereich literaturbasiert entwickelt, pilotiert und implementiert. Resultate: Das finale Formular lieferte bei guter Akzeptanz durch die Mitarbeitenden und limitiertem Zeitaufwand erste qualitative Hinweise zu Medikationsfehlern im Home Care Umfeld. Am häufigsten erfolgten Meldungen zum Prozessschritt «Richten» (Vorbereiten der Medikamente) in Form von Unterlassung (30 %), falscher Dosierung (17,5 %) und falschem Zeitpunkt (15 %). Als Hauptursache für Fehler gaben die meldenden Personen die Arbeitsbedingungen an (37,9 %), wobei insbesondere Unaufmerksamkeit (68,2 %), Zeitdruck (22,7 %) und Unterbrechungen durch den Klienten (9,1 %) die Auslöser waren. Schlussfolgerungen: Diese Hinweise waren nützlich für eine Trendanalyse, um zukünftige Interventionen zu planen. Hinsichtlich des Systems ist die Weiterentwicklung zu einem elektronischen CIRS wünschenswert, um den Zeitaufwand für Erfassung und Auswertung zu optimieren und eine nationale Verknüpfung der Fehlermeldungen zu ermöglichen.


Medication safety in the home care setting: Development and piloting of a Critical Incident Reporting System

Abstract. Background: While drug-related problems are among the most frequent adverse events in health care, little is known about their type and prevalence in home care in the current literature. The use of a Critical Incident Reporting System (CIRS), known as an economic and efficient tool to record medication errors for subsequent analysis, is widely implemented in inpatient care, but less established in ambulatory care. Recommendations on a possible format are scarce. A manual CIRS was developed based on the literature and subsequently piloted and implemented in a Swiss home care organization. Aim: The aim of this work was to implement a critical incident reporting system specifically for medication safety in home care. Results: The final CIRS form was well accepted among staff. Requiring limited resources, it allowed preliminary identification and trending of medication errors in home care. The most frequent error reports addressed medication preparation at the patients’ home, encompassing the following errors: omission (30 %), wrong dose (17.5 %) and wrong time (15 %). The most frequent underlying causes were related to working conditions (37.9 %), lacking attention (68.2 %), time pressure (22.7 %) and interruptions by patients (9.1 %). Conclusions: A manual CIRS allowed efficient data collection and subsequent analysis of medication errors in order to plan future interventions for improvement of medication safety. The development of an electronic CIRS would allow a reduction of the expenditure of time regarding data collection and analysis. In addition, it would favour the development of a national CIRS network among home care institutions.