The role of perforating vein dissection in the treatment of venous ulceration – myth and evidence

Das Ulcus cruris venosum stellt die schwerste Form der chronischen venösen Insuffizienz (CVI) dar. Nach duplexsonographischen Untersuchungen überwiegen in diesem Stadium Insuffizienzen des epifaszialen Venensystems, kombinierte oberflächliche und tiefe Insuffizienzen sind jedoch häufig. Zwar korreliert die Anzahl insuffizienter Perforansvenen mit dem Schweregrad der CVI, alleinige Perforans-Insuffizienzen sind bei venösen Ulzera aber sehr selten. Da zudem nur ein kleiner Teil der insuffizienten Perforantes größere Refluxvolumina aufweisen, sind Zweifel an einer ursächlichen Beziehung zwischen Perforans-Insuffizienz und Ulkusentstehung begründet. Phlebodynamometrischen Studien zufolge steigt das Risiko für die Entwicklung eines venösen Ulkus mit der Schwere der hämodynamischen Dekompensation. Eine dauerhafte Ulkusheilung ist nur bei einer Normalisierung der ambulatorischen venösen Hypertonie zu erwarten. Bei Insuffizienz des oberflächlichen Venensystems und begleitender Perforans-Insuffizienz genügt hierzu ausschliesslich die Ausschaltung der epifaszialen Refluxkomponente. Die Funktion der Perforantes erholt sich danach konsekutiv. Im Gegensatz hierzu persistiert die venöse Hypertonie nach Sanierung der epifaszialen Insuffizienzen auch nach zusätzlicher Ausschaltung insuffizienter Perforantes, wenn eine irreversible Schädigung des tiefen Venensystems vorliegt. Die Resultate dieser pathophysiologischen Untersuchungen spiegeln sich exakt in den Ergebnissen chirurgischer Therapiestudien wider, die dargelegt werden. Bei kritischer Sichtung dieser Literatur bleibt der Stellenwert der endoskopischen subfaszialen Perforans-Dissektion (ESPD) im Behandlungskonzept des venösen Ulkus weiterhin unklar. Zukünftige Studien können die potentielle Wertigkeit der Perforans-Dissektion nur dann definitiv beurteilen, wenn auf eine gleichzeitige Saphena-Ausschaltung verzichtet wird. Therapiestudien zum Stellenwert der ESPD sollten darüber hinaus stärker als bisher das behandelte Patientengut unter Verwendung der CEAP-Einteilung und der Hach’schen Klassifikation pathophysiologisch charakterisieren und technische Unterschiede sowie die Radikalität des Eingriffes berücksichtigen.

Crural ulcers represent the most serious form of chronic venous incompetence (CVI). According to duplex studies superficial venous incompetence predominate in this stage of the disease, but combined refluxes of superficial and deep veins are also common. Despite a positive correlation between the number of incompetent perforators and the stage of CVI isolated incompetence of perforating veins in venous ulcers are rarely found. Additionally, only a minority of incompetent perforators depict larger reflux volumes. Therefore, doubts about a causal role of perforators incompetence in ulcer genesis are justified. According to phlebodynamometric studies the risk of crural ulcer development increases with the degree of hemodynamic compromise. Ulcer healing can only be achieved after complete normalization of ambulatory venous hypertension. In case of superficial refluxes and concomitant incompetence of perforating veins exclusion of the superficial component is sufficient to achieve this goal. Incompetent perforators normalize their function consecutively. In contrast, venous hypertension persists after exclusion of superficial refluxes in case of incompetent perforators and irreversible damage of the deep venous system. Surgical therapy studies exactly reflect the results of these hemodynamic examinations. Therefore, the role of endoscopic subfascial perforator dissection (ESPD) in the treatment of venous ulcers remains unclear. Future therapy studies should take into account that the definite role of ESPD in ulcer healing can only be examined without additional treatment of refluxes in the saphena system. Additionally, all study patients should be classified according to the CEAP nomenclature and Hach’s classification of chronic compartment syndrome. Methodological differences in technique and extent of ESPD have also to be taken into account.