Systemic therapy with bevacizumab in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia (HHT)

Background: Frequent epistaxis, the hallmark of hereditary hemorrhagic telangiectasia (HHT) significantly affects quality of life. Hepatic involvement may be associated with capsular pain, abdominal angina, high-output cardiac failure and portal hypertension with ascites and variceal bleeding. Liver transplantation as well as hepatic artery embolization as invasive treatment options for hepatic involvement are both associated with a certain morbidity and mortality. Patients and methods: Three patients with HHT and symptomatic hepatic involvement prospectively underwent off-label systemic treatment with the vascular endothelial growth factor (VEGF)-inhibitor Bevacizumab in 6 cycles. Clinical symptoms and cardiac output were assessed before as well as 3 months after therapy. Results: At 3 months follow-up, capsular pain and abdominal angina were significantly reduced in two of the three patients (Numerical Rating Scale (NRS) grade 4 and 5 changed to grade 2). Cardiac output, which was initially raised in both patients, normalized and was associated with an improvement in the signs and symptoms of cardiac insufficiency by one stage according to the NYHA classification in both patients. Symptoms however returned back gradually to pre-therapeutic levels after 9 months in one of these two patients. In the third patient with a normal cardiac status prior to therapy, a marked subjective improvement in the performance status, fatigability and quality of life was noted. Grade 2 nasal bleeding reduced to grade 0 - 1 in all three patients; this clinical improvement was persistent at 3, 7 and 9 months follow-up. No significant lasting complications were observed. Conclusions: Sytemic Bevacizumab therapy could become an important therapy option in the non-invasive medical treatment of patients with HHT. Further studies to document long-term results, to determine the appropriate drug dosage as well as to evaluate the necessity of a maintenance drug regime are warranted.

Hintergrund: Die Epistaxis, das Leitsymptom der hereditären hämorrhagischen Teleangiektasie (HHT) beeinträchtigt signifikant die Lebensqualität. Eine Leberbeteiligung kann zu einem Leberkapseldehnungsschmerz, einer Angina abdominalis, einer kardialen Dekompensation oder einer portalen Hypertonie mit konsekutiver Ascitesbildung und Ösophagusvarizenblutung führen. Sowohl die Lebertransplantation als auch die Leberarterienembolisation als invasive Therapieoptionen bei einer Leberbeteiligung gehen mit einer gewissen Morbidität und Mortalität einher. Patienten und Methoden: Drei Patientinnen mit HHT und symptomatischer Leberbeteiligung, wurden prospektiv im Rahmen eines „Off-Label-Use“ mit dem vaskulären-endothelialen-Wachstumsfaktor (VEGF) -Inhibitor Bevacizumab systemisch in 6 Zyklen behandelt. Klinische Symptomatik sowie das Herz-Zeit-Volumen (HZV) wurden vor sowie 3 Monate nach der Therapie ausgewertet. Ergebnisse: Die abdominelle Schmerzsymptomatik war nach 3 Monaten bei zwei der drei Patientinnen rückläufig (Numerische Ratingskala (NRS) Grade 4 und 5 auf Grad 2 rückläufig). Das HZV war bei beiden Patientinnen initial erhöht; dieses normalisierte sich und ging mit einer Rückbildung der Symptome der kardialen Insuffizienz einher. Die Herzinsuffizienz besserte sich nach der New York Heart Association Klassifikation um jeweils ein Stadium. Bei einer der beiden Patientinnen kam es jedoch im Verlauf zu einer wiederkehrenden klinischen Symptomatik; nach 9 Monaten waren die Symptome wieder auf prätherapeutischem Niveau. Die dritte Patientin mit einem normalen kardialen Status vor der Therapie gab eine deutliche Besserung der allgemeinen Schwäche, der Müdigkeit und der Lebensqualität nach der Therapie an. Die Epistaxis bildete sich bei allen drei Patientinnen von Grad 2 auf Grad 0 - 1 zurück; diese klinische Besserung blieb nach 3, 7 und 9 Monaten bestehen. Signifikante Komplikationen traten nicht auf. Schlussfolgerungen: Die Systemtherapie mit Bevacizumab könnte eine wichtige Therapieoption in der nicht-invasiven, medikamentösen Therapie der HHT darstellen. Weitere Studien zur Überprüfung der Wertigkeit dieser Therapieform sind indiziert, insbesondere in Hinblick auf die Langzeitergebnisse, die Dosisfindung sowie die Notwendigkeit einer Erhaltungstherapie.