Häufigkeit von Richt- und Abgabefehlern von Medikamenten in einem Schweizer Universitätsspital
Eine prospektive Observationsstudie
Abstract
Zusammenfassung. Hintergrund: Prospektive Observationsstudien, welche die Häufigkeit von Medikationsfehlern in Schweizer Spitälern durch direkte Beobachtung von Fachpersonen und Medikamentendosen erhoben haben, fehlten bislang. Eine wissenschaftliche Evaluation eines elektronisch unterstützten Richt- und Abgabeprozesses von Medikamenten in einem Universitätsspital liefert nun aktuelle Daten dazu. Ziel: Ziel der Studie war, die Häufigkeit von Richt- und Abgabefehlern von Medikamenten auf zwei Abteilungen eines Universitätsspitals, vor der Implementierung eines Systems zur elektronischen Unterstützung des Richt- und Abgabeprozesses zu erheben. Methode: Mittels Goldstandard, d. h. durch direkte Beobachtung von Fachpersonen und Medikamentendosen, wurden Richt- und Abgabefehler von Medikamenten während drei Monaten erhoben. Zudem wurde die Zeit, die für das Richten, Kontrollieren und Abgeben von Medikamenten benötigt wurde, gemessen. Ergebnisse: Während der Baseline-Messung wurden in den Prozessen Richten, Kontrollieren und Abgeben von Medikamenten insgesamt 14 571 Medikamentendosen beobachtet. Die Fehlerhäufigkeit beim Richten von Medikamenten lag je nach Abteilung und Fehlertyp zwischen 1 % und 7,6 %. Die Häufigkeit von Abgabefehlern lag, inklusive Zeitfehler, zwischen 21 % und 27 %, wobei Zeitfehler mit einem Anteil von durchschnittlich 84,1 % am häufigsten auftraten. Schlussfolgerungen: Die vorliegende Studie ist die erste Observationsstudie in einem Schweizer Universitätsspital, welche die Häufigkeit von Richt- und Abgabefehlern von Medikamenten systematisch erhoben hat. Sie bietet damit die Grundlage, Effekte von elektronisch unterstützen Medikationsprozessen wissenschaftlich nachzuweisen.
Abstract. Background: Prospective observational studies from Swiss university hospitals, focusing on the frequency of medication preparation and medication administration errors using direct observation, are still missing. To close this gap, we have conducted a scientific evaluation of an electronically assisted medication preparation and administration process in a Swiss university hospital. Aim: The aim of this study was to measure the frequency of medication preparation and medication administration errors in two units in a Swiss university hospital before the implementation of an electronically assisted medication preparation and administration process. Method: To fulfil the study aims we used direct observation of medical staff during the medication process, the gold standard to detect medication errors. Furthermore, we measured the time that medical staff used in order to prepare and administer medications. Results: During the baseline measure, we observed a total of 14 571 medication doses. Errors in the medication preparation stage occurred between 1 % and 7.6 % depending on unit and type of error. Medication administration errors ranged between 21 % and 27 %. The most frequent administration errors were due to wrong administration time (84.1 %). Conclusions: This is the first study conducted in a Swiss university hospital using direct observation to detect medication preparation and medication administration errors. The current study offers important basic data to evaluate the effect of an electronically assisted medication preparation and administration process scientifically.
