Die Personalsituation in der ambulanten Pflege
Eine qualitative Studie zu aktuellen und zukünftigen Herausforderungen
Abstract
Zusammenfassung.Hintergrund: In Deutschland mehren sich Anzeichen eines Personalmangels in der ambulanten Pflege. Die Anzahl offener Stellen steigt und der Bedarf pflegebedürftiger Menschen kann nicht gedeckt werden. Es gibt nur wenige Ansätze zur Personalbemessung und -bedarfsplanung. Ziel: Das Ziel bestand in der Gewinnung von Erkenntnissen über die bestehende Praxis des Personaleinsatzes und der -bedarfsplanung in ambulanten Pflegediensten sowie der Prüfung von Möglichkeiten zur Entwicklung eines Personalbemessungsverfahrens. Methoden: Es wurden qualitative, leitfadengestützte Interviews mit Expert_innen (N = 33), bestehend aus Vertreter_innen von Pflegedienstleitungen und Verbänden, Berater_innen von Pflegediensten und Expert_innen des Personalmanagements geführt und mittels Inhaltsanalyse ausgewertet. Ergebnisse: Aus Sicht der Expert_innen können ambulante Dienste aufgrund der angespannten Personalsituation die Versorgung Pflegebedürftiger nicht mehr vollständig gewährleisten. Die Einsatzplanung, Rekrutierung und Bindung von Personal stellt eine zunehmende Herausforderung dar. Die Personalplanung erfolgt vor dem Hintergrund rahmenvertraglicher Vorgaben und Refinanzierungsbedingungen, weniger bedarfsgesteuert. Auch die Betriebsgröße ist von der Personalgewinnung und -fluktuation abhängig. Schlussfolgerung: Die Personalsituation in der ambulanten Pflege und die damit verbundene Sicherstellung der pflegerischen Versorgung wird auf absehbare Zeit eine Herausforderung bleiben. Ansätze, die über eine rein erlösorientierte Personalplanung hinausgehen, können dabei wichtige Impulse liefern.
Abstract.Background: There are increasing signs of staff shortages in home-care nursing in Germany. Home care providers have an increasing number of vacancies and the provision of care for people in need of care is a challenge. There are only a few approaches to planning personnel requirements in home care and the existing ones are rather complex. Aim and research question: The objective of this study was to gain insights into how staff deployment and staff planning currently take place in German home care services and to evaluate options for the development of staffing measures in home care. Methods: Qualitative, guideline-based expert interviews (N = 33) were conducted and analyzed. Experts were representatives of home care service providers, advisors of home care service providers and experts in the field of human resources management. Data analysis was performed by using content analysis. Results: From the experts’ point of view home care services cannot ensure sufficient provision of home care services as needed by care-recipients due to staff shortages. Staff planning as well as recruitment and retention of staff pose an increasing challenge. Staff planning is mainly determined by contractual requirements and the reimbursement system. It is less determined by individual care-recipients’ needs. The company size of home care providers depends on staff recruitment and turnover. Conclusions: The staffing situation will be a remaining challenge in the foreseeable future. It will go along with the task to ensure an adequate home care supply. Approaches that go beyond reimbursement driven personnel planning can contribute valuable hints for the future.
Was ist zu dieser Thematik schon bekannt?
Die Personalsituation in der ambulanten Pflege ist angespannt, Grundlagen zur Personalbemessung sind kaum verfügbar.
Welchen Erkenntniszugewinn leistet die Studie?
Personalplanung erfolgt nicht primär bedarfsabhängig, sondern aufgrund der vertraglichen und finanziellen Rahmenbedingungen. Es bedarf einer eingehenderen Betrachtung.
Einleitung
Die ambulante Pflege ist ein zentraler Baustein der pflegerischen Versorgung. Insbesondere der demografische Wandel, der seit 2017 erweiterte Begriff der Pflegebedürftigkeit und die Leistungsausweitungen im Rahmen des Pflegeneuausrichtungsgesetzes haben zu einer stetig wachsenden Nachfrage und Steigerung der Inanspruchnahme ambulanter Pflege geführt (Rothgang, Müller et al., 2020). Zwischen 1999 und 2019 stieg die Anzahl der zusammen mit oder ausschließlich durch ambulante Pflegedienste versorgten Personen um rund 567000, was einer Zunahme von 136,6% entspricht (Statistisches Bundesamt, 2001, 2020). Die Anzahl der von Angehörigen versorgten Personen ist im gleichen Zeitraum von 1,03 auf 2,17 Millionen gestiegen. Gestiegen ist auch die Zahl der Beschäftigten in der ambulanten Pflege: Während die Zahl der Pflegedienste um 30% gestiegen ist, hat sich die Zahl der Beschäftigten zwischen 1999 und 2019 von 183782 auf 421550 mehr als verdoppelt (Statistisches Bundesamt, 2001, 2020).
In den letzten Jahren wurde ein weiteres Wachstum der Kapazitäten in der ambulanten Pflege durch einen zunehmenden Personalmangel erschwert. Parallel verlaufende Bedarfssteigerungen pflegerischer Versorgung in teil- und vollstationären Pflegeeinrichtungen führten dabei zu einer zusätzlichen Verknappung des Personals (Heger, 2021). Laut Ergebnissen des Pflegethermometers ist je nach Modellvariante der Berechnung von 21230 bis 37200 offenen und nicht zu besetzenden Stellen Vollzeitäquivalente) für dreijährig qualifizierte Pflegefachpersonen in der ambulanten Pflege auszugehen (Isfort et al., 2016). Nach einer Hochrechnung des Zentrums für Qualität in der Pflege sind etwa 16000 Stellen für Pflegefachpersonen für mindestens drei Monate unbesetzt (Zentrum für Qualität in der Pflege, 2019). Die entstandene Diskrepanz zwischen Angebot und Nachfrage führt dazu, dass ambulante Pflegedienste keine neuen Haushalte mehr aufnehmen können und bestehende Verträge kündigen müssen (Zentrum für Qualität in der Pflege, 2019). Zudem steht in den nächsten Jahren dem voraussichtlich weiter steigenden Bedarf der Bevölkerung eine Zunahme des altersbedingten Ausscheidens von Pflegefachpersonen gegenüber (Isfort et al., 2016).
Geht es um die zukünftige Sicherstellung der pflegerischen Versorgung, spielt neben der generellen Frage der Gewinnung von jungen Menschen für den Pflegeberuf auch die Entwicklung von Personalbemessungsinstrumenten eine wichtige Rolle. Hierbei können als Personalbemessungsinstrumente Verfahren bezeichnet werden, „… mit denen der quantitative Personalbedarf bei vorgegebener Qualifikation zu einem bestimmten Zeitpunkt in bestimmten Organisationseinheiten ermittelt wird“ (Bokranz & Kasten, 2003, S.454). Für die stationäre Langzeitpflege wird das Modell von Rothgang, Görres et al. (2020) diskutiert und ist in Teilen bereits gesetzlich verankert. Für die Pflege im Krankenhaus wird neben Personalmindestmengen für bestimmte Bereiche auch die Entwicklung eines auf der alten Pflege-Personal-Regelung (PPR) basierenden Personalbemessungsinstruments diskutiert (DKG et al., 2020). Für die ambulante Pflege stehen entsprechende Entwicklungen, auch auf internationaler Ebene, noch aus. Zwar ist die Bedeutung von Konzepten zur Rekrutierung und Bindung sowie zur Einsatzplanung und Bemessung von Personal für die ambulante Pflege unbestritten, sie unterliegt jedoch sehr komplexen Bedingungen und vielfältigen Einflussfaktoren, wie z.B. der hohen Variabilität der Versorgungssituation Pflegebedürftiger durch ungeplante Krankenhausaufenthalte (Hurst, 2006). Hurst (2006) geht aufgrund zunehmender Variablen sogar von einer Steigerung der Komplexität der Personalplanung in der ambulanten Pflege aus. Jackson et al. (2015a) sehen die Frage als entscheidend an, wie man die Pflegefachpersonen in Zeiten des Wandels positiv und progressiv unterstützt und weiterbildet, um der Nachfrage gerecht zu werden, da die Bevölkerung insgesamt älter wird, länger lebt und immer komplexere Komorbiditäten aufweist. Leider werden viele dieser Aspekte jedoch in Instrumenten zur Planung und Bemessung des Personals in der ambulanten Pflege (Brady et al., 2007; Reid et al., 2008; Roberson, 2016) nur unzureichend berücksichtigt. Stattdessen wird häusliche Pflege darin eher als eine lineare Abfolge von Aufgaben betrachtet, wodurch es zu einer Vereinfachung der Pflegetätigkeiten und ihrer Erfassung kommen kann (Jackson et al., 2015b). In Deutschland steht die Diskussion um eine angemessene Personalbemessung in der ambulanten Pflege noch am Anfang. Angesichts fehlender internationaler Instrumente ist diese Diskussion angewiesen auf eigene Konzepte und Überlegungen. Vor diesem Hintergrund hat die vorliegende Untersuchung explorativen Charakter.
Sie ist Teil einer übergeordneten Studie zur Erarbeitung von Empfehlungen zur Entwicklung von personellen Vorgaben für Pflegeeinrichtungen im Rahmen der Entwicklung eines wissenschaftlich fundierten Verfahrens zur einheitlichen Bemessung des Personalbedarfs in Pflegeeinrichtungen nach qualitativen und quantitativen Maßstäben gemäß §113c SGB XI, die als Unterauftrag der Untersuchung für die Personalbemessung in der stationären Pflege (Rothgang, Görres et al., 2020) durchgeführt wurde. Die Darstellung dieser Teilstudie orientiert sich am Standard zur Berichterstattung qualitativer Forschungen (SRQR) (O’Brien et al., 2014).
Ziele und Fragestellungen
Die Zielsetzung der hier beschriebenen Untersuchung bestand in der Gewinnung von Erkenntnissen, wie Fragen des Personaleinsatzes und der Personalbedarfsplanung derzeit in ambulanten Pflegediensten in Deutschland entschieden werden. Die Erkenntnisse wurden in der Gesamtstudie genutzt, um Möglichkeiten zur Entwicklung eines Personalbemessungsverfahrens für die ambulante Pflege zu prüfen. Trotz des Fehlens entsprechender Instrumente betreiben ambulante Pflegedienste täglich Personaleinsatzplanung und müssen sich der Frage einer sinnvollen und finanzierbaren Personalbemessung stellen. Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, die aktuelle Situation zu beschreiben, Strategien offenzulegen, die ambulante Pflegedienste nutzen, und Ansatzpunkte für die zukünftige Diskussion zu Personalfragen in der ambulanten Pflege herauszuarbeiten. Vor diesem Hintergrund bestanden die Forschungsfragen darin, wie Pflegedienste aktuell ihre Personalbedarfs- und Einsatzplanung vornehmen, mit welchen Problemen und Herausforderungen sie im Hinblick auf die Personalsituation konfrontiert sind und welche Maßnahmen sie als wichtig erachten, um die Situation zu verbessern.
Methode
Angesichts fehlender internationaler oder nationaler konzeptioneller Grundlagen wurde ein qualitativer Forschungsansatz gewählt und in Form von Experteninterviews umgesetzt. Das Ziel bestand in der Gewinnung von Erkenntnissen, die über eine Analyse vorhandener Literatur und andere Formen der empirischen Untersuchung nicht gewonnen werden können. Der Status der Expert_innen wird abhängig von der Fragestellung und dem Handlungsfeld durch die Forschenden verliehen (Helfferich, 2009). Dabei fungiert die Person als Repräsentant_in einer Gruppe und als Informationsquelle über Fachwissen, das den Forschenden anders nicht zugänglich ist (Helfferich, 2009).
Feldzugang und Sample
Zur Gewinnung von Informationen sollten Personen einbezogen werden, die über Erfahrungen in der Personal(-bedarfs-)planung, insbesondere in der ambulanten Pflege, verfügen. Das Ziel bestand darin, Expert_innen einzuschließen, die in einzelnen Pflegediensten, bei den freigemeinnützigen oder privaten Verbänden der Leistungserbringer_innen oder als Unternehmensberater_innen mit Fragen des Personalmanagements in der ambulanten Pflege befasst sind oder die über eine Expertise zu Fragen des Personalmanagements in anderen Bereichen verfügen. Um die Expert_innen identifizieren und kontaktieren zu können, wurde eine Recherche durchgeführt, wer zu strukturellen und Personalfragen in der ambulanten Pflege in Fachzeitschriften publiziert hat. Direkt angesprochen wurden zudem Personen, die in früheren Forschungsprojekten zur ambulanten pflegerischen Versorgung beteiligt waren. Sie haben weitere Expert_innen aus den Verbänden der Leistungserbringer_innen oder dem Kreis der Unternehmensberater_innen vermittelt oder waren selber für ein Interview bereit. Anhand dieser Kriterien erfolgte die Rekrutierung als absichtsvolles Sampling. Die Stichprobengröße ergibt sich dabei aus der anzustrebenden, größtmöglichen Varianz bezüglich der relevanten Merkmale im Sinne einer theoretischen Sättigung (Flick, 2007). Es wurden mit 33 Teilnehmenden Interviews in der Zeit von Oktober 2018 bis Februar 2019 geführt (siehe Tab.1). Die größte Gruppe (n = 23) stellten Pflegedienstleiter_innen und Mitglieder von Verbänden dar. Sieben Personen waren der Gruppe der Berater_innen und drei der Gruppe der Expert_innen im Personalmanagement zuzuordnen. Die Anzahl der Pflegedienste, für die die Expert_innen zuständig sind oder mit denen sie zusammenarbeiten, reicht von einem bis zu mehreren hundert Diensten. Insgesamt kann davon ausgegangen werden, dass Erfahrungen aus der Begleitung und Beratung sowie der unmittelbaren Praxis von deutlich mehr als 1000 Pflegediensten eingeflossen sind. Geografisch weisen die Expert_innen Bezüge zu Pflegediensten in Nordrhein-Westfalen, Niedersachsen, Berlin, Sachsen, Thüringen, Bremen, Bayern, Sachsen-Anhalt, Baden-Württemberg, Schleswig-Holstein und Rheinland-Pfalz auf. Als Vertreter_innen spezialisierter Pflegedienste waren Geschäftsführer_innen von zwei Kinderkrankenpflegediensten sowie eines ambulanten psychiatrischen Pflegedienstes beteiligt.
Datenerhebung und -analyse
Die Experteninterviews wurden als teilstrukturierte, leitfadengestützte Interviews geführt. Der Interviewleitfaden wurde vor dem Hintergrund der im Projekt durchgeführten und im Problemhintergrund dargelegten Literatur- und Materialrecherche erstellt (Helfferich, 2009) und beinhaltete die Themenbereiche: Personalrekrutierung, Personalknappheit, Personalbedarfsplanung, Umgang mit flexiblen Anforderungen, Touren- und Einsatzplanung, Vernetzung, Personalfluktuation, Vergütung und Rahmenbedingungen, Vernetzung mit anderen Diensten und Sichtweisen zur Zukunft. Die Interviews wurden persönlich (13) oder telefonisch (19) durchgeführt und nach erfolgter Zustimmung der Teilnehmenden mit einem Tonbandgerät aufgezeichnet. In einem Fall erfolgte eine schriftliche Rückmeldung zu den Themenkomplexen des Leitfadens. Die Dauer der Interviews variierte zwischen 27 und 113 Minuten und lag durchschnittlich bei 60 Minuten. Die Interviews wurden in Anlehnung an die Transkriptionsregeln nach Dresing und Pehl (2018) verschriftlicht und mittels Inhaltsanalyse nach Mayring (2015) ausgewertet. Als Basis wurden der Analyse einem deduktiven Verfahren entsprechend die Themenbereiche des Leitfadens als Kategorien zugrunde gelegt. Innerhalb dieser Themenbereiche wurden aus dem Interviewmaterial Unterkategorien gebildet (siehe Abb.1). Zum Themenbereich „Vernetzung mit anderen Diensten“ gab es kaum Aussagen, sodass dieser Aspekt im Verlauf der Ergebnisdarstellung keine Berücksichtigung findet. Im Sinne der Herstellung von Intersubjektivität bei der Datenanalyse fand ein peer-debriefing der Forschenden während der Datenanalyse statt. Die Forschenden verfügen über Erfahrungen bei der Durchführung qualitativer Forschung im Setting der ambulanten Pflege durch vorherige Projekte. Eine persönliche Beziehung zu den Teilnehmenden bestand nicht.
Ethische Aspekte
Alle Teilnehmenden haben vor der Befragung ein Informationsschreiben und eine Einwilligungserklärung erhalten. Eine informierte Zustimmung wurde vor dem Interview eingeholt. Ein ethisches Clearing erfolgte durch die Ethikkommission der Hochschule Osnabrück.
Ergebnisse
Durch die Interviews konnte ein sehr umfassendes Bild zu Personalfragen in der ambulanten Pflege gewonnen werden. Nachfolgend werden die Ergebnisse zu den Aspekten Personalsituation und -fluktuation, Personalplanung, Touren- und Einsatzplanung, Einfluss der Vergütungsstrukturen und Rahmenbedingungen sowie Sichtweisen zur Zukunft der ambulanten Pflege zusammenfassend dargelegt. Eine umfangreiche Darstellung dieser Aspekte kann dem Kategoriensystem in Abbildung 1 entnommen werden.
Personalsituation und -fluktuation
Die Personalsituation in der ambulanten Pflege stellt sich regional und zwischen einzelnen Diensten sehr unterschiedlich dar. Beispielsweise besteht in städtischen Gebieten eine höhere Konkurrenz um Pflegefachpersonen. Die Situation wird jedoch übergreifend als problematisch beschrieben und nimmt zum Teil drastische Ausmaße an. Betroffen sind alle Qualifizierungen in der Pflege, insbesondere aber Pflegefachpersonen. Bei der Rekrutierung von Fachpersonal konkurrieren die ambulanten Pflegedienste nicht nur untereinander, sondern zunehmend auch mit der stationären Altenpflege und den Krankenhäusern. Aufgrund großer Gehaltsunterschiede und politischer Maßnahmen zur Verbesserung der Situation in den Krankenhäusern wird ein Sogeffekt befürchtet, der sich nachteilig auf die Personalsituation in der ambulanten Pflege auswirken kann. Bei den geringer qualifizierten Mitarbeitenden konkurrieren die ambulanten Pflegedienste mit Unternehmen aus anderen Branchen, die bessere Löhne zahlen können. Erschwerend stellt sich in vielen Diensten die Situation aufgrund des hohen Durchschnittsalters der Belegschaft dar.
Als Reaktion auf die Knappheit entwickeln Pflegedienste verschiedene Strategien, wie zum Beispiel den Ausbau des Anteils an Hilfspersonal oder die eigene Verkleinerung, z.B. durch die Reduzierung des eigenen Auftragsradius. Alle Befragten berichteten von der regelmäßigen Ablehnung neuer Kund_innen und einige von der Beendigung der Einsätze in einzelnen Pflegehaushalten.
Die Personalfluktuation variiert sehr stark zwischen den Pflegediensten. Sie ist jederzeit mit Schäden im Betriebsklima (u.a. mangelnde Kontinuität mit Einfluss auf die Teambildung und fehlendes Vertrauen) und auch hohen Kosten für die Suche nach neuen Mitarbeitenden und deren Einarbeitung verbunden. Zum Teil wird die Situation durch ungeeignete Bewerber_innen verschärft. Auf der anderen Seite wird in diesem Zusammenhang jedoch auch gefordert, mehr Zeit in die Einarbeitung zu investieren und diese an die Bewerber_innen anzupassen.
Personalplanung
Die angespannte Personalsituation hat einen großen Einfluss auf die Personalplanung. Die Pflegedienste können häufig nicht mittel- und langfristig planen, da sie davon abhängig sind, welches Personal verfügbar ist. Somit wird die Betriebsgröße ambulanter Pflegedienste maßgeblich über das verfügbare Personal bestimmt. „Ich würde auch Personal auf Vorrat einstellen. Muss ich ehrlich sagen. Ich habe noch nie zu viel Personal gehabt. Nicht in den letzten 5 Jahren sagen wir mal so ….“ [Interview 8; Position: 12–12, Expert_innengruppe Pflegedienstleiter_innen und Verbände].
Vor diesem Hintergrund richtet sich die Planung vor allem danach, wie viele Pflegehaushalte mit dem verfügbaren Personal versorgt werden können. Die Anzahl wird oftmals über die Kalkulation der produktiven Arbeitszeit bestimmt. Die produktive Arbeitszeit umfasst die Zeit, in der Erlöse erzielt werden können. Sie entspricht der gesamten Arbeitszeit abzüglich der Nichtpflegezeiten, zu denen neben Urlaub und Krankheit auch Sitzungen, Wegezeiten, Koordinations- und Organisationszeiten gehören. Anhand dieser Informationen können dann die zur Kostendeckung notwendigen Stundensätze ermittelt und die Einsätze geplant werden. Umsatz und Wirtschaftlichkeit sind somit für die Pflegedienste die zentrale Planungsgrundlage. Die produktive Arbeitszeit variiert stark zwischen den Pflegediensten und ist u.a. abhängig von den Bedarfslagen pflegebedürftiger Menschen und der dafür vorgesehenen Refinanzierung sowie den Organisationsstrukturen der Dienste. Die Personalplanung wird darüber hinaus durch weitere Faktoren bestimmt. Aufgrund wechselnder Haushalte und Bedarfslagen sind häufige Anpassungen erforderlich und Werte aus der Vergangenheit bilden lediglich Orientierungswerte. Zudem bestehen Vorgaben hinsichtlich der Betriebsgröße und der erforderlichen Qualifikationen des Personals durch die geltenden Rahmenverträge in den Bundesländern. Die Planungsmöglichkeiten sind durch die Personalknappheit begrenzt. Viele Dienste reagieren darauf mit Strategien wie dem Ausbau des Anteils an Hilfspersonal. Andere setzen weiterhin auf eine hohe Fachpersonalquote. Zudem haben auch die Bedarfslagen der pflegebedürftigen Menschen eine Auswirkung auf die erforderliche Qualifikation. Von Seiten der Expert_innen wird insgesamt davor gewarnt, den erforderlichen Anteil von Pflegefachpersonen grundsätzlich zu niedrig anzusetzen, da die Pflegequalität nur durch einen gewissen Personalmix gewährleistet werden könne. Darüber hinaus wurde angemerkt, dass eine Personalbedarfsplanung im ambulanten Bereich kompliziert sei und somit anders als im stationären Setting man nicht sagen kann „… ein Pflegebedürftiger braucht X Mitarbeiter um ihn zu betreuen, sondern das hängt davon ab, welchen Auftrag ich habe“ [Interview 4; Position: 35–35, Expertengruppe Pflegedienstleiter_innen und Verbände]. Die Entwicklung eines Personalbemessungsinstruments für die ambulante Pflege wurde in vielen Interviews als sehr schwierig angesehen. Zudem wird die Entwicklung eines solchen Instruments nicht als Kernaufgabe zur Bewältigung der Personalfragen angesehen.
Touren- und Einsatzplanung
Die Personalbedarfsplanung steht in einem engen Zusammenhang mit der Tourenplanung. Ein zentraler Planungsparameter sind die Referenzwerte für die Einsatzzeit in den Pflegehaushalten, da sich aus diesen die produktive Arbeitszeit ergibt. Diese Zeiten können aufgrund der vielen Einflussfaktoren zwischen den Diensten variieren. Einige Dienste nutzen Referenzwerte, die von den privaten oder freigemeinnützigen Verbänden zur Verfügung gestellt werden, andere leiten Zeiten aus der Vergütung ab und wieder andere nehmen von Referenzwerten eher Abstand und sagen ihren Mitarbeitenden deutlich, dass es sich dabei lediglich um Anhaltswerte handelt. Neben der Einsatzzeit ist die Fahrtzeit ein zentraler Faktor bei der Tourenplanung. Weitere Faktoren sind die Qualifikation der Mitarbeitenden, medizinisch-pflegerische Notwendigkeiten sowie Wünsche der Pflegebedürftigen. Um den flexiblen Anforderungen in einem ambulanten Dienst zu begegnen, ist der Großteil der Mitarbeitenden in Teilzeit beschäftigt. Somit kann bei Änderungen der Bedarfssituation pflegebedürftiger Menschen bei mehr Mitarbeitenden ein spontanes Einspringen angefragt werden. Einige Dienste verfügen auch über Modelle, um Vollzeitbeschäftigung zu ermöglichen. Auf spontane Änderungen wird mit Überstundenauf- oder -abbau reagiert. Krankheitsbedingte Ausfälle von Mitarbeitenden sind ein weit verbreitetes Problem. Betriebe entwickeln verschiedene Strategien über die Selbststeuerung und Vertretung in festen Teams bis zu einem Ausfallmanagement mit dem Einsatz von Springer_innen oder Bereitschaftsdiensten.
Einfluss der Vergütungsstrukturen und Rahmenbedingungen
Aus Sicht der Expert_innen sind viele Aspekte der Personalsituation eng mit allgemeinen Rahmenbedingungen und der Vergütungs- bzw. Finanzierungssystematik der Pflege verknüpft. Demnach „[haben wir] seit Einführung der Pflegeversicherung … eine so massive Zunahme der Ökonomisierung von Pflege“ [Interview 10; Position: 5–7, Expertengruppe Pflegedienstleiter_innen und Verbände].
Die stetige Frage nach den Kosten habe zu einer hohen Arbeitsverdichtung in der ambulanten Pflege geführt. Aufgrund der knappen Vergütung wurden die Einsatzzeiten bei den Pflegebedürftigen zunehmend gekürzt, um finanziell auskömmlich zu sein. Die Unterfinanzierung der Leistungen schränkt auch den Handlungsspielraum der Leistungserbringung stark ein. Eine Problematik wird zudem in der restriktiven Bewertung der einzelnen Leistungskomplexe (Punktwerte), unzureichender Berücksichtigung einer Wegepauschale sowie der nicht ausreichenden Berücksichtigung bestimmter Leistungen wie dem Erstellen und Evaluieren von Pflegeplanungen, Dokumentationszeiten u.a. gesehen. Eine entsprechende Anpassung der Punktwerte wurde im Laufe der Jahre trotz steigender Anforderungen nicht oder kaum vorgenommen. Der Preiswettbewerb und die Unterfinanzierung führten neben der Arbeitsverdichtung auch zu einem massiven Druck auf die Löhne. Eine teilnehmende Person fasst die Situation wie folgt zusammen: „Der Wettbewerb in der Pflege ist ein Wettbewerb um den Preis und nicht um die Qualität, der faktisch auf dem Rücken der Pflegefachpersonen durch Lohndumping, extreme Arbeitsverdichtung und geteilte Dienste ausgetragen wird“ [Interview 27; Position: 40–42; Expert_innengruppe Pflegedienstleiter_innen und Verbände].
Es bestehen große Unterschiede in den Vergütungen zwischen den Bundesländern und auch zwischen einzelnen Pflegediensten, die teilweise von „Willkür und Unsinn“ [Interview 4; Position: 85–85; Expertengruppe Berater_innen] geprägt sind. In Vergütungsverhandlungen bekommen Pflegedienste ihre Forderungen häufig nicht durchgesetzt. Nach Einschätzung einiger der Befragten kann ein Tarifvertrag die Verhandlungsmacht vergrößern.
Auch die Vergütung der Wegezeiten ist ein zentrales Thema. Wenn die ambulanten Pflegedienste für die Wegezeiten eine Pauschale erhalten, die nicht kostendeckend ist, müssen die Wegekosten aus den Leistungsentgelten mitfinanziert werden. Viele Dienste versuchen daher bereits, ihre Fahrtstrecken so kurz wie möglich zu halten. Dies kann jedoch zu Unterversorgung von Pflegebedürftigen führen, die sehr ländlich wohnen. Die Gefährdung der Sicherstellung der Versorgung durch aktuelle Fehlanreize in der Vergütung wird auch bei verschiedenen Leistungen wie aufwändigen Wundversorgungen gesehen.
In Deutschland werden die Leistungen ambulanter Pflegedienste größtenteils über Leistungskomplexe vergütet, in einigen Bundesländern besteht zudem die Möglichkeit einer Vergütung nach Zeit. Hinsichtlich einer präferierten Vergütung herrschte keine Einigkeit unter den befragten Expert_innen. So gab es sowohl Befürwortende der Leistungskomplexe als auch der Zeitvergütung. In dem aktuellen System der Leistungskomplexe besteht „ein Solidarsystem im Solidarsystem“ [Interview 24; Position: 56–56; Expertengruppe Pflegedienstleiter_innen und Verbände]. Aufwändigere Pflegebedürftige können dadurch zu gleichen Preisen mitversorgt werden, weil bei anderen Pflegebedürftigen Zeit eingespart wird. Andererseits haben diese weniger aufwändigen Pflegebedürftigen unter Umständen andere, nicht so sichtbare Bedarfe, für die dann die Zeit fehlt oder nicht verwendet werden kann. In anderen Interviews wurde ausgeführt, dass Leistungskomplexe nicht mit dem heutigen Pflegeverständnis vereinbar sind und zu einer verrichtungsorientierten Pflege führen. Auf der anderen Seite bieten Leistungskomplexe eine gute Planbarkeit für Pflegedienste und eine feste Vereinbarung über die auszuführende Leistung. Häufig werden jedoch auch heimliche Leistungen zusätzlich zu den vereinbarten Leistungen erbracht, also Leistungen, die Pflegende durchführen, ohne dass hierfür eine Vertragsvereinbarung besteht (z.B. Zeitung hereinbringen).
Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff ist mit einer Ausweitung der anspruchsberechtigten Menschen und einem größeren Leistungsangebot einhergegangen. Insbesondere die niedrigschwelligen Leistungen wie Betreuung und Hauswirtschaft werden stark nachgefragt. Häufig steht der Nachfrage aber kein entsprechendes Angebot gegenüber, sodass Leistungen verfallen. Als Gründe werden fehlende professionelle Kapazitäten sowie eine nicht auskömmliche Finanzierung dieser Dienste genannt.
Sichtweisen zur Zukunft der ambulanten Pflege
Im Hinblick auf Personalfragen in der ambulanten Pflege sind nach Ansicht der Befragten verschiedene Veränderungen erforderlich und wünschenswert. Genannt wurden Änderungen des Finanzierungssystems und im Leistungsspektrum ambulanter Pflegedienste. So sei es notwendig, dass die „Grundlage der Leistungserbringung … inhaltlich um den Pflegebedürftigkeitsbegriff definiert/beschrieben … und wirtschaftlich auskömmlich bewertet/finanziert“ wird [Interview 27; Position: 89–89; Expertengruppe Pflegedienstleiter_innen und Verbände]. Berücksichtigung sollten zudem sektorübergreifende Aspekte und eine stärkere Beteiligung der pflegerischen Berufsgruppe bei der Festlegung von Rahmenbedingungen finden. Hervorgehoben wurden neben der Notwendigkeit einer leistungsgerechten Vergütung von Pflegenden deren Eigenverantwortung sowie Umstrukturierungen in der Aus-, Fort- und Weiterbildung. Bezogen auf die Vergütung wird ein Tarifvertrag als hilfreich genannt, wobei Uneinigkeit besteht, ob es eines Branchentarifvertrags für die Pflege bedarf, der vergleichbare Löhne für die Pflege festschreiben und als Grundlage für Verhandlungen genutzt werden kann oder ein solcher Vertrag nicht erforderlich ist, weil angesichts landesspezifischer und heterogener Trägerstrukturen der individuelle Verhandlungsspielraum dadurch eingeschränkt würde. Einigkeit bestand darin, dass die Attraktivität des Pflegeberufs nicht nur von der Höhe der Vergütung abhängig ist, sondern auch die Stärkung der Eigenverantwortung und Freiheiten der Pflegenden umfassen muss. Die bisher bestehenden Richtlinien hinsichtlich der Qualifikationsanforderungen sind zwischen und zum Teil sogar innerhalb der Bundesländer unterschiedlich und sollten bundesweit einheitlich definiert werden. Aus Sicht der Expert_innen sind bundesweite Unterschiede hinsichtlich der Qualifikationsanforderungen bei der Durchführung bestimmter pflegerischer Maßnahmen nicht nachvollziehbar. Schließlich sollte die Qualität der Aus-, Fort- und Weiterbildung erhöht werden, damit Pflegende den hohen Anforderungen in der ambulanten Pflege gerecht zu werden vermögen.
Diskussion
Die Interviews haben eine Vielzahl von vertiefenden Einsichten zu verschiedenen Fragen der Personalsituation und -planung in der ambulanten Pflege hervorgebracht. Besonders hervorgehoben wurde die Gefährdungssituation der Versorgungssicherheit pflegebedürftiger Menschen aufgrund von Aufnahmestopps neuer Pflegehaushalte oder die Kündigung bestehender Versorgungsverträge bedingt durch fehlende Kapazitäten. Bestätigt wird diese Einschätzung durch eine Befragung von Pflegediensten (n = 535) des Zentrums für Qualität in der Pflege. Demnach äußern 80% der Dienste, in den letzten drei Monaten Anfragen abgelehnt zu haben, weil sie die Versorgung nicht hätten sicherstellen können, 13% geben an, im gleichen Zeitraum Klient_innen gekündigt zu haben (Zentrum für Qualität in der Pflege, 2019).
Hinsichtlich der Personalbedarfsplanung besteht Einigkeit darüber, dass diese in der Praxis häufig weniger geplant erfolgt, sondern aus vertraglichen Rahmenbedingungen, Möglichkeiten der Refinanzierung sowie dem verfügbaren Personal resultiert. Aus Sicht der Expert_innen besteht eine Notwendigkeit von bundeseinheitlichen Vorgaben der bisher sehr heterogenen Vergütungsvereinbarungen für die ambulante Pflege. Heiber und Nett (2018a, 2018b) können aufzeigen, dass es erhebliche Unterschiede zwischen den Bundesländern hinsichtlich der Preise für gleiche Leistungen, der Wegepauschalen und anderer Aspekte gibt. Sie legen dar, dass zum Teil 28 unterschiedliche Preise für gleiche Leistungen in Deutschland bestehen. Angesichts eines bundesgesetzlich vorgesehenen Sachleistungsspektrums nach §36 SGB XI ist diese Variabilität weder nachvollziehbar noch zu rechtfertigen (Heiber & Nett, 2018a, 2018b).
Die Expert_innen beschreiben eine Vielzahl von Einflussfaktoren auf die Personalbedarfsplanung, die auch in der Literatur (Royal College of Nursing, 2010; Buchan & Seccombe, 2012; Francis, 2013) beschrieben sind. Insgesamt kann die Vorgehensweise als vertrags- oder monetär (Bröckermann, 2016) gesteuert bezeichnet werden. Dabei entsteht in einigen Pflegehaushalten ein Spannungsfeld, wenn die vorliegenden Bedarfslagen über die Rahmenbedingungen nicht ausreichend abgebildet werden können. Möglichkeiten, um bei unveränderten Preisen wirtschaftlicher zu werden, sind beispielsweise eine niedrigere Qualifikation der Mitarbeitenden anzusetzen oder die Versorgungszeiten zu kürzen.
Limitationen
Das gewählte methodische Vorgehen kann für die Beantwortung der Fragestellung als geeignet bezeichnet werden. Besonders die hohe Heterogenität der Expert_innen trägt zum Erkenntnisgewinn bei. Gleichzeitig erfordert sie einen hohen Abstraktionsgrad in der Ergebnisdarstellung, sodass nicht alle Ergebnisse grundsätzlich auf alle ambulanten Pflegedienste zutreffen. In der Gesamtheit besteht jedoch die Einschätzung, dass die Ergebnisse generalisierbar sind. Nicht berücksichtigt wurden die unterschiedlichen regionalen vertraglichen Grundlagen der beteiligten Pflegedienste. Diese Problematik wurde grundsätzlich beleuchtet, jedoch nicht in ihren Einzelheiten. Für eine regionale Betrachtung oder die vertiefte Analyse der Situation in einzelnen Pflegediensten wäre dies erforderlich.
Schlussfolgerungen
Die derzeitige monetäre Steuerung der Personalplanung wurde als Hauptargument dafür genannt, dass ein Personalbemessungsverfahren für die ambulante Pflege als nicht sinnvoll, als nicht realisierbar oder als überflüssig bezeichnet wurde. Stattdessen wird eine Verständigung auf geeignete pflegerische Maßnahmen zur Unterstützung der häuslichen Pflege angeregt, der dann eine Einschätzung des dafür notwendigen Personalaufwands und dafür angemessener Preise folgen sollte. Für die Empfänger_innen von ambulanter Pflege wäre es zudem wünschenswert und erforderlich, dass nicht nur monetäre Erwägungen, sondern vor allem Bedarfsaspekte darüber entscheiden, welche Leistungen zu welchen Bedingungen verfügbar sind.
Die Autor_innen bedanken sich bei den Expertinnen und Experten, die sich zu einem Interview bereit erklärt haben.
Was war die größte Herausforderung bei Ihrer Studie?
Die sehr differenzierten Aussagen der Teilnehmenden zu generalisieren.
Was wünschen Sie sich bezüglich der Thematik für die Zukunft?
Um eine bedarfsgerechte Versorgung Pflegebedürftiger in ihrer Häuslichkeit zu sichern, ist eine intensivere Forschung und eine stärkere politische Auseinandersetzung notwendig.
Was empfehlen Sie zum Weiterlesen/Vertiefen?
Nolan, M., Davies, S. & Grant, G. (2001). Working with older people and their families. Key issues in policy and practice. Buckingham: Open University Press.
Literatur
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