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Free AccessThemenschwerpunkt

Computergestützte Interventionen bei depressiven Symptomen

Eine Übersicht zu verfügbaren und evidenzbasierten Angeboten

Published Online:https://doi.org/10.1024/1661-4747/a000270

Abstract

Zusammenfassung. Ziel der vorliegenden Arbeit war es, mithilfe einer systematischen Literaturrecherche die derzeit zugänglichen evidenzbasierten computergestützten Interventionen zur Reduktion depressiver Symptome zu identifizieren. Insgesamt ließen sich 37 Interventionen ausfindig machen, welche überwiegend (51,4 %) ausschließlich auf Methoden der kognitiven Verhaltenstherapie basieren. Für den englischen Sprachraum gibt es ein breites Angebot an internetbasierten, computer- und/oder smartphonegestützten Interventionen. Das deutschsprachige Angebot ist jedoch noch gering. Sprachliche und kulturelle Anpassungen der fremdsprachigen Interventionssysteme für den deutschsprachigen Raum würden eine erhebliche Erweiterung des verfügbaren Angebotes ermöglichen. Zur Ausschöpfung des Potenzials computergestützter Interventionen scheint die Frage essenziell, wie zukünftig Angebote für geeignete Patientengruppen qualitätsgesichert bereitgestellt werden können.

Computer-based interventions to reduce depressive symptoms – an overview of available and evidence-based programs

Abstract. The aim of this study was to identify available evidence-based computer-based interventions to reduce depressive symptoms. Therefore we conducted a systematic literature research. We identified 37 interventions which are mostly (51,4 %) based on methods of cognitive behavioral therapy alone. For the English language area there is a broad spectrum of internet-, computer- and smartphone-based interventions for patients with depressive symptoms. In the German language area availability of such interventions is still scarce. Linguistic and cultural adaptations of the foreign-language intervention systems would facilitate a substantial expansion of the available choices. In order to fully utilize the potential of computer-based interventions, it is important to clarify how to best provide these interventions to those in need.

Depressive Störungen stellen eine der wesentlichen Ursachen für die weltweite Krankheitslast dar (Ferrari et al., 2013). In Deutschland sind Majore Depressionen die bei Männern siebthäufigste, bei Frauen die dritthäufigste Ursache für durch Krankheit beeinträchtigte Lebensjahre (Plass et al., 2014). Bevölkerungsdaten aus Deutschland zufolge beträgt die Prävalenz depressiver Symptome in der Allgemeinbevölkerung im Alter von 18 bis 79 Jahren bei Frauen 10,2 %, bei Männern 6,1 % (Deutsche Erwachsenengesundheitsstudie, DEGS; Busch, Maske, Ryl, Schlack & Hapke, 2013).

Daten der DEGS-Zusatzuntersuchung zur psychischen Gesundheit zeigen, dass nur 34,6 % der Personen, die innerhalb der letzten 12 Monate vor Befragung an einer Majoren Depression erkrankten, professionelle Behandlungsangebote nutzen (Mack et al., 2014). Neben Ängsten vor Stigmatisierung, Zeitmangel oder Krankheitssymptomen wie Antriebsarmut sind der Zugang zu und die Verfügbarkeit von qualifizierten therapeutischen Angeboten als entscheidende Barrieren zu nennen (z. B. Fortney, Rost, Zhang & Warren, 1999; Mohr et al., 2006; Schomerus, Matschinger & Angermeyer, 2009).

Internet- und computerbasierte Selbsthilfeverfahren könnten helfen, die genannten Barrieren zu überwinden. Sie sind in geleitete und ungeleitete, das heißt durch einen Therapeuten unterstützte und nicht unterstützte Ansätze zu differenzieren (Berger, Stolz & Schulz, 2013). Geleitete Ansätze zeigen gegenüber den ungeleiteten höhere Effektstärken, vergleichbar mit denen klassischer Face-to-Face-Therapien (Johansson & Andersson, 2012; Richards & Richardson, 2012).

Auch bei grundsätzlicher Verfügbarkeit von geeigneten computergestützten Interventionen ist eine systematische Einbindung in das professionelle Hilfesystem oder die Selbsthilfe notwendig, um eine reale Verbesserung der Versorgung Betroffener zu ermöglichen. Dies erfordert ein Referenzwerk für Betroffene und Akteure im Gesundheitssystem, das die schnelle Identifikation qualitativ hochwertiger Angebote erlaubt. Es müssen Informationen über Inhalte, Zugangswege und Qualität im Sinne von Wirksamkeit gegeben werden.

Ziel dieser Arbeit ist es, einen Überblick zu internetbasierten, computer- und mobiltelefongestützten Interventionen zur Reduktion bzw. Prävention depressiver Symptome bei Erwachsenen zu geben, deren Wirksamkeit in Studien aufgezeigt werden konnte und die zum Zeitpunkt der Entstehung dieser Arbeit für die Öffentlichkeit zugänglich waren. Deutschsprachige Programme sollen ausführlicher betrachtet und in Bezug auf Medium, Zielgruppe, theoretischen Hintergrund, Umfang, Dauer, Zugangswege und Unterstützung beschrieben werden.

Methodik

Literatursuche und Auswahl der Publikationen

Die Literaturrecherche erfolgte am 30. September 2014 in den Datenbanken Web of Science und PubMed anhand der in Tabelle 1 aufgeführten Suchbegriffe. Entsprechend der Ziele dieser Arbeit wurden neben deutscher und englischer Sprache folgende Kriterien für auszuwählende Publikationen festgelegt:

Tabelle 1 Schlüsselbegriffe der Literatursuche. Die Schlüsselbegriffe innerhalb der einzelnen Spalten wurden mit «ODER», die Schlüsselbegriffe verschiedener Spalten wurden mit «UND» verknüpft.

Studientyp

Ausgewählt wurden randomisierte, quasi-randomisierte, kontrollierte sowie nicht-kontrollierte klinische Studien, welche explizit die Ausprägung der depressiven Symptomatik als ein Outcome betrachten. Ausgeschlossen wurden Arbeiten, die ausschließlich die Entwicklung einer Intervention oder Studienprotokolle beschreiben.

Interventionsformen

Wir berücksichtigten ausschließlich Interventionen, bei denen die therapeutischen Inhalte überwiegend über das Internet, einen Computer oder das Mobiltelefon vermittelt oder aber, wie bei einem Expertensystem, automatisiert generiert und anschließend an den Patienten übermittelt werden. Interventionen, bei denen das Internet, der Computer und/oder das Mobiltelefon lediglich als Erinnerungshilfe dienen oder als Medium zur Echtzeitkommunikation, finden keine Berücksichtigung. Des Weiteren werden nur Interventionen mit Hinweisen auf ihre Wirksamkeit berücksichtigt, definiert als signifikante Reduktion der depressiven Symptomatik oder mindestens kleinem Effekt im Inter- oder Intragruppenvergleich (entsprechend einem d ≥ 0.2; Cohen, 1988). Bei fehlender Angabe von Effektstärken berechneten wir diese, wenn möglich, selbst. Ausgeschlossen wurden Arbeiten, in denen (1) die internetbasierten, computer- und mobiltelefongestützten Inhalte lediglich einen Zusatz zum klassischen Face-to-Face-Ansatz darstellen und (2) deren Interventionen nicht für die Öffentlichkeit zugänglich sind.

Zielgruppe

Es werden Interventionen mit Evaluation für vorrangig erwachsene Altersgruppen berücksichtigt.

Die Auswahl der Publikationen erfolgte in vier Schritten (Abb. 1). Nach Ausschluss von Duplikaten wurden durch einen Diplom-Psychologen (KK) nicht themenrelevante Beiträge durch eine Sichtung der Titel aussortiert. Danach wurden die verbleibenden Beiträge durch den Erstautor und eine weitere Diplom-Psychologin unabhängig voneinander anhand ihrer Titel auf ihre potenzielle Relevanz geprüft. Dabei ergab sich eine über Cohen's Kappa bestimmte Übereinstimmung von κ = 0.56. Anschließend wurden die aller Beiträge, die zuvor von mindestens einem der Beurteiler als potenziell relevant erachtet wurden, durch den Erstautor geprüft. Bei fraglicher Relevanz erfolgte zudem eine Begutachtung des durch die Mitarbeiterin.

Abbildung 1 Schematische Darstellung des Auswahlprozesses von für die Übersichtsarbeit geeigneten Publikationen.

Bei den nach Durchsicht der als potenziell relevant klassifizierten Studien erfolgte die Prüfung des Volltextes. Dabei wurde zunächst darauf geachtet, ob eine konkrete Intervention benannt wurde. Bei Verweis auf eine andere Publikation zur Intervention durchsuchten wir diese nach dem Interventionsnamen. Ergaben sich aus der Autorengruppe Hinweise auf eine Interventionsplattform, wurde dort nach der Intervention gesucht.

Nach Identifizierung des Interventionsnamens erfolgte im Internet die Abklärung der Verfügbarkeit. War diese neben allen weiteren Kriterien gegeben, nahmen wir das Programm in unsere Übersicht auf. Bei unklarer Verfügbarkeit erfolgte eine Recherche über die in der Publikation genannten Autoren oder im Internet benannte E-Mail-Adressen. Beschrieb eine Publikation eine Anpassung eines verfügbaren Programms an die kulturellen Besonderheiten einer Nation, wurde diese berücksichtigt, auch wenn die Intervention in dieser Variante nicht verfügbar war. In diesem Sonderfall wurde sie der ursprünglichen Intervention zugeordnet.

Zusätzlich erfolgte ein Abgleich mit der Beacon-Webseite (Christensen et al., 2010), deren Ziel es ist, einen Überblick über Internetseiten zur psychischen Gesundheit zu liefern. Eine Limitation dieser Webseite ist ihre fehlende Aktualität in Form einer weitestgehenden Begrenzung auf Arbeiten, die bis 2012 erschienen. Weiterhin haben wir im Rahmen der Literaturrecherche gefundene Studienprotokolle nach in Entwicklung befindlichen deutschsprachigen Interventionen durchsucht und werden auf diese hier näher eingehen. Programme, die in anderen Sprachen bereits erfolgreich auf ihre Wirksamkeit untersucht wurden und für die eine deutschsprachige Umsetzung zeitnah erwartet wird, werden ebenfalls betrachtet.

Ergebnisse

International verfügbare Interventionen

Anzahl an Interventionen und Sprachen

Eine Auswertung der erfolgte bei 418 Arbeiten. Von diesen wurden 210 für die Volltextanalyse ausgewählt. Die zuvor definierten Kriterien wurden von 86 Arbeiten erfüllt. Eine Publikation konnte nur aufgrund des Abgleichs mit der Beacon-Webseite (Christensen et al., 2010) einer Intervention zugeordnet werden. Insgesamt wurden 37 Interventionen identifiziert.

Unter allen 37 Interventionen sind 30 englischsprachig. Weitere 5 sind in niederländischer, jeweils 3 in deutscher, spanischer oder schwedischer, je 2 in finnischer oder chinesischer und je eine in italienischer, griechischer, norwegischer oder arabischer Sprache verfügbar. Von den Interventionen sind 28 in nur einer Sprachausgabe erhältlich. Die verbleibenden neun Interventionen werden in zwei (n = 4) bis vier (n = 1) Sprachen angeboten. Eine Tabelle mit allen identifizierten Interventionen ist auf Anfrage bei den Autoren erhältlich.

Medium und Zielgruppen

Unter den 37 Interventionen waren 35 internet- und zwei smartphonebasiert. Insgesamt 27 Programme sind an erwachsene Personen der Allgemeinbevölkerung gerichtet, zwei speziell an Mütter mit postpartaler Depression und jeweils eines an Paare oder Partnersuchende, Diabetiker, depressive Personen mit Substanzmissbrauch, sozial benachteiligte Mütter mit Kindern im Vorschulalter, Überlebende traumatischer Ereignisse, Personen mit ausländischen Wurzeln, ältere Personen der Allgemeinbevölkerung und junge Erwachsene.

Theoretischer Hintergrund

Die Mehrzahl der Interventionen (19 Interventionen) benennt als theoretischen Hintergrund die kognitive Verhaltenstherapie. Als weitere spezifische Hintergründe werden Problemlösetraining, Akzeptanz- und Commitmenttherapie, interpersonelle Therapie, Achtsamkeitstraining, das Prevention and Relationship Enhancement Program (PREP, Markman, Stanley & Blumberg, 2001), die Methods of Levels Therapie (Carey, 2006) sowie die Methoden der Positiven Psychologie angeführt. Sechs Programme verwenden unterschiedliche Kombinationen der genannten Methoden (z. B. Meyer et al., 2009). Eine Intervention legt das Transtheoretische Modell der Verhaltensänderung (Prochaska & Velicer, 1997) als wesentlichen Rahmen zu Grunde, eine weitere die sozial-kognitive Theorie der posttraumatischen Genesung (Benight & Bandura, 2004). Als wirksam erwiesen sich des Weiteren auch Webseiten, die lediglich Psychoedukation (z. B. Christensen, Griffiths & Jorm, 2004) anbieten. Auch für eine im Wesentlichen auf Peer Support aufbauende Webseite (Big White Wall; Lemma & Fonagy, 2013) gibt es Hinweise auf ihre Wirksamkeit.

Umfang, Dauer und Zugangswege

Umfang und Dauer der Interventionen variieren vom einmaligen Besuch einer Psychoedukationswebseite (z. B. BluePages; Christensen et al., 2004) bis hin zur regelmäßigen Bearbeitung aufeinander aufbauender Lektionen mit ergänzenden Aufgaben (z. B. Deprexis; Meyer et al., 2009). Einen modularen Aufbau realisieren 27 der 37 Interventionen.

Bei den Zugangswegen reicht die Bandbreite von kostenfreien, für jeden zugängliche Interventionen (z. B. MoodGYM; Christensen, Griffiths & Korten, 2002) bis hin zu kostenpflichtigen Interventionen (z. B. BluesBegone; Purves, Bennett & Wellman, 2009) und jenen, die nur für die Einwohner bestimmter Länder geöffnet sind (z. B. Mood Mechanic Course; Johnston et al., 2014). Zu weiteren Programmen erhalten Patienten nur durch Überweisung des behandelnden Arztes (Colour Your Life; Spek et al., 2007) oder durch die Teilnahme an Evaluationsstudien Zugang (z. B. The Wellbeing Course; Titov et al., 2013).

Unterstützung

Therapeutisch unterstützte Programme sind, außer im Rahmen von Studien, zumeist kostenpflichtig. Bei der Mehrzahl der Interventionen (n = 24; 64,9 %) ist die durch einen Menschen geleistete therapeutische Unterstützung nicht als integraler Bestandteil zu betrachten, d. h. sie sind grundsätzlich auch ohne diese nutzbar.

Die deutschsprachigen Angebote

Tabelle 2 liefert einen Überblick über die deutschsprachigen Angebote.

Tabelle 2 Übersicht über deutschsprachige Interventionen, für die es aus Studien Hinweise auf ihre Wirksamkeit bei depressiver Symptomatik gibt.

Deprexis

Aufbau und wesentliche Inhalte

Das als Medizinprodukt zugelassene Deprexis (Meyer et al., 2009) ist eine internetbasierte Therapie zur Behandlung depressiver Symptome im Erwachsenenalter. Der Schwerpunkt liegt auf der kognitiven Verhaltenstherapie, ergänzt durch Methoden der Positiven Psychologie, Akzeptanz- und Commitment-Therapie, Schematherapie und Problemlösetherapie. Die Vermittlung der Konzepte und Techniken erfolgt in Form eines simulierten Dialoges. Je nach Antwortverhalten des Nutzers präsentiert Deprexis andere Folgeinhalte. Die Module beinhalten neben psychoedukativen Elementen auch praktische Übungen. Zwischen den Modulen sind Hausaufgaben zu bearbeiten.

Optional kann Deprexis mit computergenerierten individualisierten SMS-Nachrichten ergänzt werden (Meyer et al., 2015). Sie sollen die Patienten an Techniken aus dem Programm erinnern und zu ihrer Anwendung in der Alltagssituation ermuntern.

Unterstützung

Deprexis ist als ungeleitetes Angebot ohne die Unterstützung eines Therapeuten nutzbar.

Wirksamkeit

Zum Zeitpunkt unserer Literaturrecherche lagen drei randomisierte Kontrollgruppenstudien (randomized controlled trials, RCTs) vor, in denen die Wirksamkeit von Deprexis nachgewiesen werden konnte (Berger, Hammerli, Gubser, Andersson & Caspar, 2011; Meyer et al., 2009; Moritz, Schilling, Hauschildt, Schroeder & Treszl, 2012), wobei sich die größten Effekte bei einer gestützten Anwendung zeigten. Mittlerweile wurden drei weitere Studien veröffentlicht, welche die Wirksamkeit von Deprexis belegen (Fischer et al., 2015; Meyer et al., 2015; Schröder et al., 2014).

Verfügbarkeit

Deprexis ist nicht im freien Verkauf erhältlich. Patienten können sich beim Arzt ein Hilfsmittelrezept ausstellen lassen und dieses in einer Apotheke einlösen. Daraufhin erfolgt durch die Entwickler- und Betreiberfirma (Gaia AG) die Zusendung des für die Registrierung notwendigen Zugangsschlüssels. Alternativ kann sich ein Patient direkt mit der Gaia AG in Verbindung setzen. Ein Zugang kann für 90 Tage erworben werden. Anfallende Kosten müssen zunächst vom Patienten entrichtet werden. Eine Rückerstattung durch die Krankenversicherer ist im Einzelfall möglich, jedoch nicht sicher (M. Zenker, persönl. Mitteilung, März 2015).

Staerkentraining.ch

Aufbau und wesentliche Inhalte

Das Staerkentraining (Proyer, Gander, Wellenzohn & Ruch, 2014) ist ebenfalls internetbasiert. Den theoretischen Hintergrund bildet die Positive Psychologie. Die Inhalte werden fortlaufend aktualisiert (R. Proyer, persönl. Mitteilung, 10.2.2015). Die Durchführung der Intervention ist in mehrere Phasen unterteilt (Gander, Wellenzohn, Proyer & Ruch, 2014). In der Basisinformationsphase sind Fragebögen auszufüllen, zu deren Ergebnissen der Nutzer am Ende des Programms eine Rückmeldung erhält. Um den Trainingsfortschritt verfolgen zu können, werden in der anschließenden Vorbereitungsphase weitere Datenerhebungen durchgeführt. Die darauf folgende einwöchige Trainingsphase dient dem Training sogenannter Charakterstärken. Sie erfordert täglich 5–15 Minuten. Nachbefragungen erfolgen bei Abschluss des Trainings sowie nach weiteren ein, drei und sechs Monaten (Nachbefragungsphase), bevor abschließend eine Rückmeldung über individuelle Trainingserfolge gegeben wird.

Unterstützung

Nutzer des ungeleiteten Staerkentrainings erhalten keine therapeutische Unterstützung. Der Kontakt mit den Teilnehmern beschränkt sich auf E-Mails, die an die Nachbefragungen erinnern sowie eine abschließende individuelle Rückmeldung der erhobenen Fragebogendaten.

Wirksamkeit

Proyer et al. (2014) konnten in einem RCT zeigen, dass die Inhalte des Trainings in einer Gruppe 50–79-jähriger Frauen effektiv depressive Symptome reduzieren konnten (Intergruppenvergleich: d = 0.11 bis 0.78). In einem anderen RCT konnten Gander, Proyer, Ruch and Wyss (2013) bei einer 19–79-jährigen, überwiegend weiblichen Stichprobe ebenfalls positive Effekte der Mehrzahl der untersuchten Interventionen auf depressive Symptome nachweisen (Intergruppenvergleich: d = 0.01 bis 0.55).

Verfügbarkeit

Die Teilnahme am Staerkentraining ist studiengebunden. Interessenten können sich online in eine Interessentenliste eintragen.

Die Achtsamkeit App

Aufbau und wesentliche Inhalte

Die Achtsamkeit App beinhaltet verschiedene Audiodateien, die dem Nutzer die Anwendung von Achtsamkeitsübungen ermöglichen sollen (Ly et al., 2014). Dabei handelt es sich um angeleitete und stille Meditationen unterschiedlicher Länge (3, 5, 15 und 30 Minuten). Nutzer haben zudem die Möglichkeit, eigene Meditationen zu erstellen (Google Play Store).

Unterstützung

Benutzer der App erhalten keine Unterstützung.

Wirksamkeit

In einer Studie von Ly et al. (2014) fanden sich große Intragruppen-Effektstärken im Prä-Post-Vergleich (BDI-II: d = 1.21; PHQ-9: d = 1.15) und 6-Monats-Follow-Up (BDI-II: d = 1.09; PHQ-9: d = 0.91). Die App zeigte vor allem bei Personen mit geringer Symptomausprägung Wirkung. Allerdings erhielten ihre Nutzer minimale therapeutische Unterstützung in Form regelmäßiger kurzer Nachrichten und persönlicher Feedbacks über ihre Arbeit mit der App. Darüber hinaus wurde die Anwendung mit einem webbasierten Psychoedukationsteil kombiniert. Diese Aspekte sind in der kommerziellen Version nicht vorhanden.

Verfügbarkeit

Die App kann kostenpflichtig im Google Play Store und im App Store erworben werden.

Weitere deutschsprachige Entwicklungen

Eine deutschsprachige Version von MoodGYM (Christensen et al., 2002) und das Gesundheitstraining.Online (GET.ON z. B. Ebert et al., 2014) sind im Rahmen von Studienteilnahmen bereits verfügbar.

MoodGYM

Aufbau und wesentliche Inhalte

MoodGYM ist eine in Australien entwickelte und auf den Methoden der kognitiven Verhaltenstherapie basierende interaktive Webseite zur Prävention und Bewältigung von depressiven Symptomen und Ängsten. Es besteht aus fünf interaktiven und mit Übungen angereicherten Modulen, deren Bearbeitung jeweils 30–45 Minuten in Anspruch nimmt. Zwischen diesen sollen Hausaufgaben bearbeitet werden.

Unterstützung

Benutzer von MoodGYM erhalten keine Unterstützung.

Wirksamkeit

Die Wirksamkeit des Programms konnte in RCTs belegt werden (z. B. Christensen et al., 2004, 2002; Donker et al., 2013; Farrer, Christensen, Griffiths & Mackinnon, 2011; Mackinnon, Griffiths & Christensen, 2008; Powell et al., 2013). Daten zur Wirksamkeit der deutschsprachigen Version sind bisher nicht publiziert.

Verfügbarkeit

MoodGYM ist gegenwärtig in Englisch, Norwegisch, Finnisch, Chinesisch und Niederländisch für die Öffentlichkeit zugänglich. Die Anmeldung und Nutzung des Programms ist weltweit kostenfrei. Eine deutschsprachige Version der Webseite ist bereits online, kann derzeit jedoch nur im Rahmen von Studien genutzt werden (M. Löbner, persönl. Mitteilung, 9.9.2014).

GET.ON

Aufbau und wesentliche Inhalte

Innerhalb des Gesundheitstraining.Online (GET.ON; www.geton-training.de) werden drei Interventionen für depressive Störungen angeboten, die unterschiedliche Zielgruppen ansprechen: 1. Prävention von depressiver Erschöpfung (GET.ON Mood Enhancer; Ebert et al., 2014), 2. Diabetes und Depressionen (GET.ON Mood Enhancer Diabetes; Nobis et al., 2013) und 3. das Vorstationäre Training für Personen mit Depressionen (GET.ON Mood Enhancer-WL; Reins et al., 2013).

Diese bestehen aus je 6 Kernmodulen, die in üblicherweise 3–6 Wochen bearbeitet werden. Die Schwerpunkte sind Psychoedukation, Verhaltensaktivierung und Problemlösetraining. Im Programm für Diabetiker werden diabetesspezifische Themen ergänzt. Regelmäßige Hausaufgaben sollen die Integration der erlernten Fähigkeiten in den Alltag fördern. Für eine umfassendere Darstellung der Inhalte sei auf Nobis et al. (2013), Reins et al. (2013) und auf Ebert et al. (2014) verwiesen.

Zu den besonderen Eigenschaften von GET.ON gehört, dass es adaptiv ist. Die im Verlauf des Trainings dargebotenen Inhalte sind abhängig von den Antworteingaben der Nutzer.

Unterstützung

Die Kurse werden mit geringfügiger Unterstützung (E-Mail oder Telefonkontakte) durchgeführt, die vorrangig dazu dient, die Motivation der Teilnehmer aufrecht zu erhalten. Das Programm für Diabetiker bietet außerdem tägliche standardisierte SMS-Nachrichten, welche die Integration gelernter Strategien in den Alltag unterstützen sollen.

Wirksamkeit

Für das Programm zur Prävention depressiver Erschöpfung und das vorstationäre Training für Personen mit Depressionen liegen bislang keine Studien zur Wirksamkeit vor. Zur Intervention für Diabetiker mit komorbider depressiver Symptomatik wurden erste Ergebnisse eines RCTs veröffentlicht (Nobis et al., 2015), welche die Wirksamkeit belegen.

Verfügbarkeit

Der Zugang ist an die Teilnahme an Studien gebunden. Interessenten können sich auf der Internetseite für zukünftige Studien registrieren.

Diskussion

Obwohl unsere Literaturrecherche für die letzten Jahre eine immense Zunahme der Forschungsaktivität zu Online-Interventionen bei depressiven Symptomen zeigt, konnten im Rahmen dieser Arbeit international nur 37 verfügbare evidenzbasierte Programme identifiziert werden. Lediglich drei Interventionen sind in deutscher Sprache verfügbar. Nur bei einer kann von einer guten Evidenzbasierung gesprochen werden (Deprexis; Meyer et al., 2009). Mit GET.ON und einer deutschen Version von MoodGYM befinden sich weitere aussichtsreiche deutschsprachige Angebote in der Entwicklung.

Bei Berücksichtigung strengerer Kriterien zur Definition der Wirksamkeit, wie sie beispielsweise in der Evidenzbasierten Medizin gefordert werden (Sackett, Rosenberg, Gray, Haynes & Richardson, 1996), hätte eine weitaus größere Anzahl an Interventionen ausgeschlossen werden müssen. So wurden nur 23 der 37 Interventionen erfolgreich in RCTs auf ihre Wirksamkeit untersucht. Für vier Interventionen ist die Befundlage mit drei oder mehr RCTs besonders robust. Dies sind MoodGYM (6 RCTs; Christensen et al., 2004; Farrer et al., 2011; Hoifodt et al., 2013, Lintvedt et al., 2013; Powell et al., 2013; Twomey et al., 2014), Beating The Blues (3 RCTs; Grime, 2004; Proudfoot et al., 2003, 2004), This Way Up Depression Course (3 RCTs; Perini, Titov & Andrews, 2009; Titov et al., 2010; Williams, Blackwell, Mackenzie, Holmes & Andrews., 2013) und Deprexis, für das zum Zeitpunkt der Literaturrecherche 3 RCTs (Berger et al. 2011; Meyer et al., 2009; Moritz et al., 2012) vorlagen und für das seit dem drei weitere RCTs (Fischer et al., 2015; Meyer et al., 2015; Schröder et al., 2014) veröffentlicht wurden. In den kommenden Jahren sollte der Fokus weniger auf einer Ausweitung des bestehenden Spektrums an verfügbaren Interventionen liegen, sondern eine Weiterentwicklung der Interventionen mit hoher Evidenzbasierung und ihre Bereitstellung für möglichst weite Teile der Welt durch Übersetzungen und kulturelle Anpassungen angestrebt werden.

Die Integration von Online-Interventionen in eine Routineanwendung ist in einigen europäischen Ländern, darunter Großbritannien (Beating the Blues) und die Niederlande (Colour Your Life), bereits erfolgreich vollzogen. Unter welchen Bedingungen eine Einbindung in das deutsche Gesundheitssystem erfolgen kann, ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht geklärt.

Ein mögliches Modell für die Implementierung von Internettherapien in die Routineversorgung ist der Stepped Care-Ansatz (van Straten, Seekles, van't Veer-Tazelaar, Beekman & Cuijpers, 2010). Beim Auftreten depressiver Symptome würde aufgrund möglicher Spontanremissionen zunächst eine aktiv-abwartende Begleitung mit regelmäßiger Kontrolle der Symptomentwicklung erfolgen. Bleiben Verbesserungen aus, erhalten Patienten Zugang zu geleiteten, z. B. internetbasierten Selbsthilfeinterventionen. Erzielen auch diese keinen Erfolg, wird das therapeutische Vorgehen intensiviert.

Inwieweit der Einsatz von Internettherapien auch bei schwereren Ausprägungen indiziert ist, ist Gegenstand der aktuellen wissenschaftlichen Diskussion (van Straten et al., 2010). Untersuchungen konnten bereits zeigen, dass die Programme effektiv vor einer weiteren Verschlechterung einer bestehenden leichten depressiven Symptomatik schützen (Levesque et al., 2011) und bei unterschiedlich schweren Ausprägungen depressiver Symptome wirksam sein können (Clarke et al., 2005, 2002; Meyer et al., 2015; Moritz et al., 2012; Proudfoot et al., 2003). In Anbetracht der bestehenden Unterversorgung depressiver Störungen stellen computerbasierte Interventionen somit eine mögliche Minimalbehandlung dar.

Eine wichtige Frage ist, wer über die Eignung eines Patienten für die Internettherapie entscheiden soll (Bramesfeld, Schafer, Stengler & Schomerus, 2014). In Ländern, in denen computergestützte Interventionen bereits in das Gesundheitssystem integriert sind, reicht häufig eine Überweisung durch den Hausarzt. Aktuelle Befunde legen jedoch nahe, dass Hausärzte depressive Erkrankungen nur unzureichend identifizieren (Carey et al., 2014). Einen Lösungsansatz für niederschwellige Angebote könnte die Integration von Selbsttests zur Klärung von Fragen der Indikation und Kontraindikation darstellen. Es ist jedoch auch zu diskutieren, ob nicht generell ein vollständig barrierefreier Zugang mit einhergehender hoher Reichweite bevorzugt werden sollte.

Eine Limitation der vorliegenden Arbeit stellt die durch den technischen Fortschritt begründete begrenzte Dauerhaftigkeit unserer Ergebnisse dar. Entsprechend ist eine regelmäßige Aktualisierung in Hinblick auf neue Interventionssysteme sowie Verfügbarkeits- und Wirksamkeitsprüfungen notwendig.

Internetbasierte, computer- und smartphonegestützte Interventionen stellen trotz der noch offenen Fragen einen vielversprechenden Ansatz zur Behandlung und Prävention depressiver Symptome dar. Ihre leichte Erreichbarkeit für weite Teile der Bevölkerung und ihr Potenzial, der Aufrechterhaltung und Progredienz depressiver Erkrankungen entgegenzuwirken, könnten sie zu einem nützlichen Element sozialpsychiatrischer Versorgungsmodelle machen. Weiter voranschreitende technologische Entwicklungen werden die Möglichkeiten von E- und M-Health-Interventionen in Zukunft weiter verbessern. Dabei stellen die zunehmende Möglichkeit der Individualisierung und die Interaktivität der Interventionen zwei zentrale Ansatzpunkte für die Bereicherung psychiatrischer Angebote dar. Um eine Verbesserung der Versorgung von Patienten mit depressiven Störungen durch computergestützte Interventionen zu erreichen, scheint die Frage essenziell, wie evidenzbasierte Angebote für geeignete Patientengruppen bereitgestellt werden können. Angesichts einer explodierenden Zahl von Health-Apps und Webseiten, die derzeit primär mit kommerziellen Zielstellungen ver- und betrieben werden, steht nicht zuletzt die Gesundheitspolitik vor der Herausforderung einer notwendigen Regulierung.

Förderhinweis

Die Arbeit entstand im Rahmen der Studie «Wirksamkeit individueller E-Health-Intervention in der Primärversorgung für Patientinnen und Patienten mit problematischem Alkoholkonsum und depressiven Symptomen.» Sie wurde unterstützt durch den Forschungsverbund zu Suchterkrankungen, AERIAL, gefördert vom deutschen Bundesministerium für Bildung und Forschung (Förderkennzeichen 01EE1406F).

CME-Fragen

1. Welche Aussage trifft nicht zu?

  • a.
    Depressionen stellen eine der wesentlichen Ursachen für die weltweite Krankheitslast dar
  • b.
    Die Anzahl der Betroffenen, die Hilfe in Anspruch nehmen, ist vergleichsweise gering
  • c.
    Qualifizierte therapeutische Angebote sind ausreichend verfügbar
  • d.
    Minore Depressionen gehen mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung des Vollbildes einer Depression einher

2. In welche Ansätze sind Internet- und computergestützte Verfahren typischerweise zu differenzieren?

  • a.
    In geleitete und ungeleitete Ansätze
  • b.
    In Ansätze mit niedrig und hoch intensiver Unterstützung
  • c.
    In E-Mail-, Chat- und Webcam-Ansätze
  • d.
    In Onlinetherapien für Gruppen und Einzelpersonen

3. Welche Aussage ist richtig?

Therapeutisch unterstützte Angebote …

  • a.
    gehen mit besonders hohen Abbruchquoten einher
  • b.
    zeigen ähnlich hohe Effektstärken wie klassischer Face-to-Face-Therapien
  • c.
    stellen den größten Teil des verfügbaren Angebotes dar
  • d.
    zeigen gegenüber den nicht unterstützten Angeboten niedrigere Effektstärken

4. Welche Aussage trifft zu?

Unter den 37 im Rahmen dieser Arbeit identifizierten Programmen …

  • a.
    ist der überwiegende Anteil multilingual
  • b.
    dominieren Interventionen mit psychodynamischem Hintergrund
  • c.
    gibt es keine therapeutisch unterstützten Programme
  • d.
    sind vorrangig englischsprachige Interventionen zu finden

5. Welche Aussage trifft zu?

Der Bevölkerungsimpact …

  • a.
    ist bei Programmen mit großen Effekten immer höher als bei Programmen mit vergleichsweise kleinen Effekten
  • b.
    ist bei frei verfügbaren Programmen immer niedriger
  • c.
    kann auch bei verhältnismäßig kleinen Interventions­effekten den von Programmen mit großen Effekten übersteigen
  • d.
    ist bei Programmen mit Zugangsbeschränkungen immer höher

Um Ihr CME-Zertifikat zu erhalten (min. 3 richtige Antworten), schicken Sie bitte den ausgefüllten Fragebogen mit einem frankierten Rückumschlag bis zum 13.5.2016 an die nebenstehende Adresse. Später eintreffende Antworten können nicht mehr berücksichtigt werden.

Dr. Ulrike de Vries

ZUPR

Universität Bremen

Grazer Str. 6

28359 Bremen

Deutschland

Literatur

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Dipl.-Psych. Kristian Krause, Universitätsmedizin Greifswald, Institut für Sozialmedizin und Prävention, Walther-Rathenau-Str. 48, 17475 Greifswald, Deutschland, E-Mail