Kurz- und langfristige Wirksamkeit von Psychotherapie bei Depression im Vergleich zu medikamentöser Therapie
Abstract
Zusammenfassung. Die Depression ist eine der weltweit am häufigsten auftretenden psychischen Erkrankungen. Nationale und internationale Leitlinien empfehlen zur Behandlung sowohl Psycho- als auch Pharmakotherapie oder deren Kombination. Viele Studien konnten die kurzfristige Wirksamkeit dieser Therapiemethoden bestätigen. Eine weitaus geringere Anzahl an Studien hat allerdings bislang untersucht, inwiefern die Wirksamkeit der Therapie über das Absetzen der Akuttherapie, Erhaltungstherapie oder Rezidivprophylaxe hinaus erhalten bleibt. Die Mehrzahl der bisher durchgeführten Studien zur nachhaltigen Wirksamkeit der Depressionsbehandlung verfügt über einen durchschnittlichen Follow-up Zeitraum von 2 Jahren. Die Ergebnisse dieser Studien deuten auf eine langfristige Überlegenheit der Psychotherapie oder der Kombinationstherapie gegenüber alleiniger Pharmakotherapie hin. Aufgrund der hohen Rezidivneigung und der Chronizität der Depression bei einem Teil der Betroffenen ist die Frage der langfristigen Wirksamkeit für eine Therapieempfehlung allerdings von höchster Relevanz. Neben ausreichenden validen Aussagen zur Nachhaltigkeit der Behandlung sind Informationen zu Absetz- und Placeboeffekten ebenfalls begrenzt. Es besteht dringender Forschungsbedarf bzgl. langfristiger Effekte antidepressiv wirkender Therapieverfahren, um adäquate Therapieempfehlungen geben zu können.
Abstract. Depression is a worldwide highly prevalent mental disorder. In national and international guidelines, psycho- and pharmacotherapy or their combination is recommended for its treatment. The short-term efficacy of these treatment options has been proved by many studies. However, only a few studies have investigated the lasting effect of the short-term therapeutic success after acute, continuation or maintenance therapy. The average follow-up period observed in the majority of the existing literature about long-term effects in the treatment of depression is about 2 years. The results of these studies show a superiority of psychotherapy or combination therapy over pharmacotherapy at follow-up. Because of the high risk for recurrence and chronicity episodes, information on long-term effects is needed to make adequate treatment recommendations. Not only is the data on therapeutic long-term effects limited, but also on withdrawal symptoms and on placebo effects. Future research is essential in order to recommend patients a therapy which includes optimal short- and long-term benefits.
Depressive Erkrankungen zählen mit einer 12-Monats-Prävalenz von 6,9 % in Europa zu den häufigsten psychischen Erkrankungen (Wittchen et al., 2011 ) und stellen deshalb eine immense sozioökonomische Belastung dar (Marschall et al., 2016 ). Die Depression ist vor allem durch ihre Rezidivneigung charakterisiert (Eaton et al., 2008 ) und verläuft in einem Drittel der Fälle chronisch (Murphy & Byrne, 2012 ). Aufgrund der steigenden Lebenserwartung und den damit verbunden somatischen und neurologischen Erkrankungen ist ein Anstieg der Prävalenzzahlen bei sekundären Depressionen und eine Zunahme chronischer Verläufe zu erwarten (Richter, Berger & Reker, 2008 ). Der Artikel gibt einen Überblick über die kurz- und langfristige Wirksamkeit von Psychotherapie und Pharmakotherapie und deren Kombination in der Depressionsbehandlung. Eine kurzfristige Wirksamkeit ist hierbei definiert als die messbare Wirksamkeit im Rahmen bzw. unmittelbar nach Beendigung der Therapie, während eine langfristige Wirksamkeit als eine anhaltende Wirksamkeit über das Absetzen der Therapie hinaus definiert wird. In diesem Sinne gilt die gemessene Wirksamkeit sowohl unmittelbar nach einer Akuttherapie aber auch nach einer Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe als kurzfristig. Eine langfristige Wirksamkeit zeigt sich erst, wenn auch nach einer therapiefreien Zeit nach Absetzen der Therapie Therapieerfolge bestehen bleiben (Abb. 1).
State of the Art: Behandlungsempfehlungen der S3-Leitlinie
Gemäß der S3-Leitlinie sollte bei Vorliegen einer leichten depressiven Episode zunächst 14 Tage eine aktiv-abwartende Begleitung erfolgen. Hält die depressive Symptomatik über diesen Zeitraum an, wird eine Therapie empfohlen. Bei leichten und mittelgradigen depressiven Episoden kann die Psycho- und Pharmakotherapie, nach Empfehlung der Leitlinie, gleichwertig eingesetzt werden. Bei einer schweren depressiven Episode wird eine Kombination aus Psycho- und Pharmakotherapie empfohlen (DGPPN et al., 2015 ). Aufgrund der hohen Rezidivneigung und der hohen Rate chronischer Verläufe bei depressiven Störungen empfiehlt die S3-Leitlinie nach erfolgreicher Akuttherapie eine Erhaltungstherapie und bei Bedarf (z.B. viele depressive Episoden in der Vorgeschichte) auch eine Rezidivprophylaxe (Tab. 1) (DGPPN et al., 2015).
Unterschiede in der Wirksamkeit verschiedener Psychotherapieverfahren und unterschiedlicher antidepressiver Medikation
Im Vergleich verschiedener Psychotherapieverfahren in der Behandlung der Depression gibt es über die Studien hinweg keine deutliche Überlegenheit eines bestimmten Verfahrens (Cuijpers, Andersson, Donker & van Straten, 2011 ). Eine aktuelle randomisierte kontrollierte Studie (RCT) (N = 177) verglich beispielsweise die Interpersonelle Psychotherapie (IPT) und Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) als Akut- und Erhaltungstherapie über einen Zeitraum von 10 Monaten miteinander. Dabei zeigte sich, dass beide Verfahren in ihrer Wirksamkeit vergleichbar waren, die Wirkung der KVT jedoch schneller einzusetzen begann (Mulder, Boden, Carter, Luty & Joyce, 2017 ). Auch bei der Behandlung mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) zeigt eine aktuelle Meta-Analyse von Jakobsen et al. (2017) keine Überlegenheit eines SSRI gegenüber eines anderen SSRI.
Datenlage zur kurzfristigen Wirksamkeit der Psychotherapie, Pharmakotherapie und der Kombinationsbehandlung
Vergleich der Wirksamkeit von Psycho- und Pharmakotherapie und der Kombinationsbehandlung gegenüber einem Placebo
Die bereits erwähnte Meta-Analyse von Jakobsen et al. (2017) mit 131 RCT zeigte, dass nach Beendigung der Therapie SSRI zu signifikant besseren Ergebnissen auf der Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) führten als eingesetzte Placebo-Medikamente (Veränderung der HDRS Werte um durchschnittlich –2,25 Punkte (KI = –2,69–1,83)). Allerdings bewerteten die Autoren die durchschnittliche Differenz auf der HDRS als nicht klinisch signifikant (erst ab einer Differenz von 3 Punkten). Die SSRI reduzierten das Risiko keine Remission zu erreichen signifikant, führten aber auch zu signifikant mehr ungewünschten Ereignissen als unter Placebo innerhalb der Therapie (31 im Vergleich zu 22/1000 Betroffenen). In einer Meta-Analyse von Cuijpers, Turner, et al. (2014) mit zehn RCT (N = 1240) wurde die Effektivität von Psychotherapie gegenüber einem Placebo-Medikament verglichen. Die Psychotherapie führte zu einer Reduktion der HDRS-Werte um durchschnittlich –2,66 Punkte (KI = 1,62–3,71) mehr als das Placebo-Medikament (ES = 0,34). Auch im Vergleich zu anderen Kontrollbedingungen (neben Medikamenten-Placebo auch Warteliste oder andere unspezifische Verfahren) war die Psychotherapie in einer Meta-Analyse von Cuijpers, Karyotaki, et al. (2014) mit 92 RCT (N = 6937) diesen signifikant überlegen (Responserate von 48 vs. 19 %; Remissionrate von 62 % vs. 43–48 %). Auch die Kombinationsbehandlung aus Psycho- und Pharmakotherapie zeigte sich in einer Meta-Analyse von Cuijpers du Kollegen (2014) genüber einem Placebo-Medikament in den 11 verfügbaren Studien überlegen (ES = 0,74). Die Psychotherapie und die Pharmakotherapie zeigten im Rahmen dieser Analysen Effektstärken von 0,37 und 0,35 gegenüber dem Medikamenten-Placebo. Die Autoren schlussfolgern aus den Ergebnissen, dass Psycho- und Pharmakotherapie einen unabhängigen Beitrag zur Wirksamkeit leisten und sich die Wirksamkeit der Verfahren bei einer Kombinationsbehandlung addieren (Cuijpers et al., 2014). Allerdings geht aus der Subanalyse dieser Meta-Analyse nicht hervor, wie viele der 11 Studien Patienten mit einer depressiven Erkrankung beinhalteten, da auch Studien, bei deren Teilnehmern Angststörungen diagnostiziert wurden, Eingang in die Berechnungen fanden.
Direkter Vergleich von Psycho- und Pharmakotherapie und der Kombinationstherapie
In der, bereits angeführten, Meta-Analyse von Cuijpers et al. (2014) mit 52 RCT (davon 32 mit depressiven Patienten) (N = 3623) wurde auch die Effektivität einer alleinigen Pharmakotherapie gegenüber der Kombination aus Psycho- und Pharmakotherapie verglichen. Dabei zeigte sich die Kombinationsbehandlung, unabhängig vom Schweregrad der Depression, als überlegen (ES = 0,43) (Cuijpers et al., 2014). Auch die alleinige Psychotherapie war der Kombinationsbehandlung in einer Meta-Anaylse von Cuijpers, van Straten, Warmerdam, und Andersson (2009) mit 18 RCT (N = 1838) unterlegen. Im direkten Vergleich von Psycho- und Pharmakotherapie zeigten sich in der Meta-Analyse von Cuijpers et al. (2011) mit 243 RCT (davon 30 mit einem Vergleich von Psycho- und Pharmakotherapie) keine signifikanten Unterschiede bezüglich der kurzfristigen Wirksamkeit. In selbiger Meta-Analyse zeigten sich aber auch eine signifikante Überlegenheit der medikamentösen Therapie bei Dysthymie und eine geringere Abbruchrate bei der Psychotherapie (Cuijpers et al., 2011 ).
Erhaltungstherapie
Im Rahmen einer Meta-Analyse konnten Cuijpers et al. (2013) fünf Studien identifizieren, in denen die Wirksamkeit einer abgeschlossenen Akuttherapie mit KVT mit einer medikamentösen Erhaltungstherapie verglichen wurde. Dabei zeigte sich keine signifikante Überlegenheit eines der untersuchten Verfahren. Es gab jedoch einen Trend, dass Patienten nach einer Aktuttherapie mit KVT weniger häufig Rückfälle erlitten als Patienten mit einer medikamentösen Erhaltungstherapie. Allerdings ist anzumerken, dass es auch Booster Sitzungen nach der abgeschlossenen Psychotherapie gab und insbesondere zwei der fünf Studien zu diesem Trend einer Überlegenheit der KVT beitrugen. In einer RCT mit 241 ambulant behandelten depressiven Patienten wurden diese nach einer acht-monatigen Kognitive Therapie (KT) entweder einer Erhaltungstherapie mit einem Medikamenten-Placebo, einer KT (Sitzungsanzahl: 10) oder Fluoxetin zugeteilt (Jarrett, Minhajuddin, Gershenfeld, Friedman & Thase, 2013 ). Nach acht-monatiger Erhaltungstherapie hatten unter Placebobehandlung (32,7 %) signifikant mehr Patienten einen Rückfall als unter KT (18,3 %) und unter Fluoxetin (18,0 %) (Jarrett et al., 2013 ). Studien, die der Meta-Analyse von Jakobsen et al. (2017) zugrunde liegen, konnten nur in 6 der 131 identifizierten RCT eine medikamentöse Erhaltungstherapie (9–80 Wochen) vorweisen. Die Autoren konnten keinen signifikanten Unterschied zwischen einer medikamentösen Erhaltungstherapie und einer Placebobehandlung finden. Zu gegensätzlichen Ergebnisse kamen Gueorguieva, Chekroud und Krystal (2017) bei der Analyse von 1462 Patientendaten aus vier Doppelblindstudien, in denen Duloxetin oder Fluoxetin nach der Akuttherapie entweder abgesetzt und ein Placebo verabreicht oder das Medikament als Erhaltungstherapie weiter gegeben wurde. Nach 26 Wochen zeigte die aktive medikamentöse Behandlung eine signifikante Überlegenheit gegenüber der Weiterbehandlung mit Placebo. So hatten 33 % der aktiv mit einem Antidepressivum behandelten Patienten einen Rückfall im Vergleich zu 46 % der mit Placebo behandelten Patienten.
Rezidivprohphylaxe
Um das Rezidivrisiko zu senken, gibt es eine Reihe von Psychotherapieansätzen, die speziell für die Phasenprophylaxe rezidivierender Depressionen konzipiert wurden. Neben dem am umfassendsten untersuchten Ansatz der Mindfulness-based Cognitive Therapie (MBCT, (Segal, Williams & Teasdale, 2002 )), sind auch die Preventive Cognitive Therapy (Bockting et al., 2005 ) und die Wellbeing Cognitive Therapy (Fava, Rafanelli, Grandi, Conti & Belluardo, 1998 ) zu nennen. Eine aktuelle Meta-Analyse von Kuyken et al. (2016) mit zehn RCT (N = 1258) konnte zeigen, dass MBCT gleichwertig zu einer medikamentösen Rezidivprophylaxe zur Reduktion des Rückfalls bei Depressionen beiträgt, und zwar unabhängig von demographischen Charakteristika wie Geschlecht oder Beziehungsstatus. Die Meta-Analyse von Biesheuvel-Leliefeld et al. (2015) mit 25 RCT (N = 2055) hingegen konnte eine Überlegenheit psychotherapeutischer Interventionen als Rezidivprophylaxe (MBCT, KVT, IPT) gegenüber einer Kontrollbedingung (medikamentöse Rezidivprophylaxe, keine Behandlung, Warteliste) mit einer durchschnittlichen Dauer von zwei Jahren zeigen (25 RCT, N = 2055). Bei Biesheuvel-Leliefeld et al. (2015) wurden auch Studien mit Patienten eingeschlossen, die vor der Rezidivprophylaxe keine Akuttherapie innerhalb der Studien erhalten hatten. Diese Patientengruppe profitierte in geringerem Maße von der Rezidivprophylaxe, was darauf hindeutet, dass die verschiedenen Therapiephasen aufeinander folgen sollten. Auch in einer großen RCT (N = 424) zeigte sich die MBCT gleichwertig mit einer medikamentösen Rezidivprophylaxe bezüglich des Rückfalls, Residualsymptomatik und Lebensqualität am Ende der zweijährigen Therapie (Kuyken et al., 2015 ). In einer Meta-Analyse von Hansen et al. (2008) verglichen elf RCT eine mindestens 12 Monate andauernde medikamentöse Rezidivprophylaxe gegenüber einem Placebo. Es zeigte sich in allen Studien eine Überlegenheit der medikamentösen Therapie gegenüber der Placebobehandlung, wenngleich diese nicht immer statistisch signifikant war. Auch in der Meta-Analyse von Geddes et al. (2003) mit 31 RCT (N = 4410) zeigte sich die Therapie mit Antidepressiva gegenüber einer Placebobehandlung nach 12 Monaten bezüglich der Rückfallhäufigkeit (18 vs. 41 %) als signifikant überlegen. Eine methodische Einschränkung bei Studien zur Rezidivprophylaxe ist jedoch, dass deren Wirksamkeit immer in Abhängigkeit der vorangegangen Behandlung mit ihren positiven aber auch potentiell negativen Auswirkungen (z.B. Absetzeffekte; Tab. 2) bewertet werden muss. So geht in Studien einer Rezidivprophylaxe mit Placebo, die mit einer Rezidivprophylaxe mit Antidepressiva verglichen werden soll, meist in beiden Gruppen eine Therapie mit Antidepressiva voraus. Folglich lässt ich aus diesen Studien und entsprechenden Meta-Analysen nur die Schlussfolgerung ziehen, dass Antidepressiva rezidivprophylaktisch bei Depression wirken, wenn die Betroffenen zuvor bereits Antidepressiva erhalten hatten.
Kurzfristige Wirksamkeit bei chronischer Depression
Das Psychotherapieverfahren Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP, McCullough (2006) ) wurde speziell für die Behandlung chronischer Depressionen entwickelt. In einer RCT (N = 60) erwiesen sich CBASP (22 Therapiesitzungen) und eine medikamentöse Behandlung mit Escitalopram mit Clinical Management von 20 Wochen als gleich wirksam (Schramm et al., 2015 ). Die erfasste Wirksamkeit bezog sich auf die depressive Symptomatik, Lebensqualität und das soziale Funktionsniveau. Dies galt sowohl für Patienten mit und ohne Missbrauchs-/Misshandlungs-/Vernachlässigungs-/Gewalterfahrungen in der Kindheit, wobei hier die Latenzzeit bei Patienten mit solchen Erfahrungen bei Psychotherapie etwas länger scheint (Bausch et al., 2017 ). Eine Kombination aus CBASP und Nefazodon führte in einer RCT (N = 681) von Keller et al. (2000) zu einer signifikant höheren Remissionsrate (48 %) als die Monotherapie mit CBASP (33 %) oder mit Nefazodon (29 %) (Behandlungsdauer: 12 Wochen, 16–20 Therapiestunden). In einer RCT (N = 268) mit ambulant behandelten, chronisch depressiven Patienten zeigte CBASP gegenüber unterstützenden und störungsunspezifischen psychotherapeutischen Gesprächen (Dauer: 20 Wochen) einen moderaten Effekt (ES = 0,31), führte häufiger zu Remission (21,8 % vs. 12,6 %) und einer besseren Lebensqualität (ES = 0,35) (Schramm et al., 2017 ). Die Effekte hielten auch nach einer anschließenden Erhaltungstherapie von 28 Wochen, in denen acht Sitzungen stattfanden, an (Symptomatik: ES = 0,39; Lebensqualität: ES = 0,35). In einer RCT von Gelenberg et al. (2003) wurde die Wahrscheinlichkeit einer Wiedererkrankung nach einer 52-wöchigen Erhaltungstherapie mit Nefazodon und mit einem Placebo-Medikament berechnet. Der Unterschied der Behandlungen war zugunsten der Pharmakotherapie signifikant (Wiedererkrankungsrate: 30,3 vs. 47,5 %). Die Art der Akutbehandlung (CBASP, Nefazodon, Kombination) hatte hier keinen Einfluss auf den Erfolg der Erhaltungstherapie.
Datenlage zur langfristigen, d.h. nach-haltigen Wirksamkeit der Psychotherapie, Pharmakotherapie und der Kombinations-behandlung nach Ende der Therapie
Von ganz besonderem Interesse im Hinblick auf Rezidivneigung und Chronizität depressiver Erkrankungen ist die Frage der nachhaltigen Wirkung nach Ende, bzw. Absetzen einer Therapie hinaus. In einer Meta-Analyse von Karyotaki et al. (2016) wurden 23 RCT (N = 2184; Follow-up: 6–48 Monate) eingeschlossen, welche die langfristige Wirksamkeit einer Kombinationstherapie, entweder im Vergleich zu einer Psychotherapie oder einer Pharmakotherapie erfassten. Dabei handelte es sich bei 15 RCT um die langfristige Wirksamkeit abgesetzter Akuttherapien und bei acht RCT um die langfristige Wirksamkeit abgesetzter Erhaltungstherapien. Für die Psychotherapie lagen jedoch zu wenige Daten für die langfristige Wirksamkeit der abgesetzten Erhaltungstherapie vor. Beim Vergleich der langfristigen Wirksamkeit war die Kombinationstherapie als Akut- und Erhaltungstherapie der Pharmakotherapie als Akut- und Erhaltungstherapie nach sechs Monaten und länger signifikant überlegen. Die langfristige Wirksamkeit einer alleinigen Psychotherapie mit einer Kombinationstherapie in der Akutbehandlung war nach sechs Monaten und länger vergleichbar (Karyotaki et al., 2016 ). Auch eine hochqualitative RCT von Hollon et al. (2005) gibt Hinweise auf die langfristige Wirksamkeit der Psychotherapie. In dieser RCT wurden 104 ambulante Patienten, die entweder nach der Akuttherapie mit KT oder medikamentöser Therapie eine Response erreichten, eingeschlossen. Patienten, die eine medikamentöse Akuttherapie erhalten hatten, wurden entweder einer 12-monatigen Erhaltungstherapie mit dem bereits verabreichten Medikament oder einem Placebo-Medikament zugeteilt. Patienten, die eine Akuttherapie mit KT erhalten hatten, konnten innerhalb dieser 12 Monate 3 Booster Sitzungen in Anspruch nehmen. Bei Beendigung der Erhaltungstherapie nach 12 Monaten hatten 40 Patienten keinen Rückfall erlitten und wurden für weitere 12 Monate beobachtet. Nach diesen 12 Monaten hatten 17,3 % (5 von 20 Patienten) der KT-Gruppe, 53,6 % (7 von 14 Patienten) der Medikamenten-Gruppe und 2 der 6 Patienten mit Placebo eine Wiedererkrankung. Die Autoren berichten eine Reduktion der Wiedererkrankung durch eine KT in der Akutphase um 85 % im Vergleich zur Pharmakotherapie. In einer RCT von Schramm et al. (2007) und der Folgestudie von Zobel et al. (2011) wurde die langfristige Wirksamkeit eines stationären IPT- Kurzzeittherapieprogramms zusätzlich zur Standard-Pharmakotherapie im Vergleich zu unterstützenden ärztlichen Gesprächen untersucht. Die Nachbefragung erfolgte unter naturalistischen Bedingungen im Abstand von 3 und 12 Monaten, sowie 5 Jahren nach Klinikentlassung und beinhaltete unter anderem die Evaluation auf Symptomebene, sowie hinsichtlich Rückfallrate, anhaltender Remission und der sozialen Funktionsfähigkeit. Darüber hinaus sollte der Einfluss von Traumatisierungen in der Kindheit auf den langfristigen Verlauf erfasst werden. Insgesamt lässt sich feststellen, dass die Patienten der Kombinationsbehandlung im Vergleich zur Standardbehandlung insbesondere bei Vorliegen von Traumatisierung in der Kindheit kurz-, mittel- und langfristig von der zusätzlichen psychotherapeutischen Intervention profitieren konnten. Dieser Vorteil äußerte sich einerseits in einer stärkeren und schnelleren Symptomreduktion, die vor allem in den ersten Monaten der Nachbefragungsperiode sichtbar wurde, andererseits in höheren Raten anhaltender Remission. Dennoch lag die Wiedererkrankungsrate im Nachbefragungszeitraum ohne signifikante Unterschiede zwischen den Behandlungsbedingungen bei 33 %. In der bereits zitierten RCT von Jarrett et al. (2013) erfolgte 12 bzw. 24 Monate nach Ende der Erhaltungstherapie eine Nachuntersuchung. Im Anschluss an eine Erhaltungstherapie mit KT kam es bei 35 % bzw. 45,2 %, nach einer Erhaltungstherapie mit Fluoxetin bei 35,1 % bzw. 41,1 % und nach einer Erhaltungstherapie mit Placebo bei 42,7 % bzw. 56,3 % zu einem Rückfall. In einer weiteren Analyse berichteten die Autoren die langfristige Wirksamkeit der Akuttherapie (KT) mit anschließender Erhaltungstherapie für acht Monate (KT oder Fluoxetin) auf das sozial-interpersonelle Funktionsniveau (Vittengl, Clark, Thase & Jarrett, 2016 ). Die signifikanten Verbesserungen blieben diesbezüglich auch zwei Jahren nach Ende der Erhaltungstherapie erhalten, wobei sich in keiner der Gruppen eine weitere Verbesserung feststellen ließ. Stangier et al. (2013) verglichen die Wirksamkeit einer Erhaltungstherapie mit KVT und Erhaltungstherapie mit einer manualisierten Psychoedukation (Dauer: 8 Monate; 16 Psychotherapiestunden). Dazu wurden 180 Patienten mit remittierter Depression randomisiert den Bedingungen zugeteilt. 12 Monate nach Ende der Erhaltungstherapie zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen den untersuchten Gruppen bezüglich der Rückfallrate (KVT: 51 %, Psychoedukation: 60 %). Bei Betrachtung von Patienten mit mehr als fünf depressiven Episoden in der Vorgeschichte und einem hiermit einhergehenden höheren Wiedererkrankungsrisiko, zeigte sich die KVT jedoch als signifikant überlegen (Rückfallrate: 50 % vs. 73,2 %).
Langfristige Wirksamkeit bei chronischer Depression
In einer RCT von Eisendrath et al. (2016) wurde die Wirksamkeit von acht Wochen MBCT und Pharmakotherapie gegenüber einer Kontrollbehandlung (Kombination aus Fitness, Ernährungsberatung, Musiktherapie) und Pharmakotherapie bei ambulanten Patienten mit einer therapieresistenten Depression auf ihre kurz- und langfristige Wirksamkeit verglichen. Nach der Akuttherapie waren beide Verfahren wirksam, die MBCT zeigte jedoch in bestimmten Bereichen (z.B. Symptomreduktion) eine signifikante Überlegenheit. Nach 52 Wochen waren Patienten in beiden Gruppen immer noch gegenüber Baseline verbessert. MBCT führte auf der HDRS zu signifikant mehr Response, jedoch nicht zu signifikant mehr Remission oder Symptomreduktion als die Kontrollbehandlung. Eine weitere RCT von Michalak, Probst, Heidenreich, Bissantz, und Schramm (2016) verglich Pharmakotherapie, Pharmakotherapie und MBCT-Gruppe, sowie Pharmakotherapie mit CBASP-Gruppe miteinander (Behandlungsdauer: 8 Wochen). 6,33 Monate nach Absetzen der Therapien zeigten sich die zusätzlichen Behandlungen mit MBCT und CBASP als vergleichbar wirksam und der alleinigen Pharmakotherapie überlegen. Die Ergebnisse der LAC-Depressionsstudie zur Messung der kurz- und langfristigen Wirksamkeit einer Langzeittherapie mit Psychoanalyse oder KVT bei der Behandlung chronischer Depression (Beutel et al., 2016) stehen noch aus.
Kritische Bewertung der Studienergebnisse
Definition von Wirksamkeit
In Anbetracht der gesellschaftlichen Bedeutung der Depression scheint es relevant die Therapieverfahren nicht nur bezüglich ihrer Wirksamkeit auf Symptomebene (Remission, Anzahl der Rückfälle) sondern auch bezüglich ihrer Wirksamkeit auf das alltägliche Funktionsniveau und die Lebensqualität zu messen. Dabei handelt es sich um Bereiche, die massiv innerhalb einer depressiven Episode beeinträchtigt sind. Eine Umfrage an 535 Patienten mit Depression im ambulanten Setting bestätigt diese Annahme. So wurden Optimismus, Selbstbewusstsein, sich wieder „wie sonst fühlen“ und das Erreichen der gewöhnlichen, alltäglichen Funktionalität als wichtigste Kriterien einer Remission benannt (Zimmerman et al., 2006 ). Eine Meta-Analyse von Kamenov, Twomey, Cabello, Prina und Ayuso-Mateos (2017) (53 RCT; N = 29879) verglich die Auswirkungen von Psychotherapie und Pharmakotherapie, sowie deren Kombination, auf das Funktionsniveau und die Lebensqualität. Im Vergleich zu Kontrollbedingungen führten die Monotherapien zu kleinen bis moderaten Effekten bezüglich des Funktionsniveaus (Psychotherapie: ES = 0,35, Pharmakotherapie: ES = 0,27) und bezüglich des Funktionsniveaus und bezüglich der Lebensqualität (Psychotherapie: ES = 0,35, Pharmakotherapie: ES = 0,31). Im direkten Vergleich unterschieden sich Psycho- und Pharmakotherapie nicht in Bezug auf die Lebensqualität oder das Funktionsniveau, wobei die Psychotherapie nach Berücksichtigung des Publikationsbias eine Überlegenheit zeigte (bei Lebensqualität signifikant: ES = 0,21). Die Kombinationsbehandlung war in beiden Kategorien den jeweiligen Monotherapien signifikant überlegen (ES = 0,30–0,34) (Kamenov et al., 2017 ).
Nebenwirkungen und Absetzeffekte
Um eine Entscheidung für die Behandlung treffen zu können, sollte auch eine Kosten-Nutzen-Analyse bezüglich möglicherweise auftretender Nebenwirkungen durchgeführt werden. Diese können bei Medikamenten von Mundtrockenheit bis hin zu sexuellen Dysfunktionen (DGPPN et al., 2015 ) und bei Antidepressiva wie z.B. Mirtazapin oder Paroxetin auch zu einer Gewichtszunahme führen (Dent et al., 2012 ). Aber auch Psychotherapie kann Auslöser für mögliche Nebenwirkungen, wie z.B. die Trennung vom Partner, sein (Ladwig, Rief & Nestoriuc, 2014 ). Ein weiterer, häufig ungeachtet seiner Bedeutung vernachlässigter, Punkt ist ein möglicher Absetzeffekt (Tabelle 2). In ihrem systematischen Review fanden Fava, Gatti, Belaise, Guidi und Offidani (2015), dass es bei SSRI (insbesondere bei Paroxetin) in den meisten Fällen zu temporären Absetzeffekten in Form von psychischen, als auch physischen Symptomen kommt. Die Form des Ausschleichens nahm hierauf keinen Einfluss. In den meisten Fällen treten die Absetzeffekte wenige Tage nach dem Absetzen auf und dauern wenige Wochen an (Fava et al., 2015 ). Allerdings existieren auch Befunde, welche das Fortbestehen von Absetzeffekten bis zu einem Jahr angeben (Fava, Bernardi, Tomba & Rafanelli, 2007 ). Über Absetzeffekte in der Psychotherapie sind den Autoren keine Studien bekannt. Es ist aber denkbar, dass es auch im Rahmen der Psychotherapie zu Absetzeffekten kommen kann. Die diskutierten Wirkmechanismen bei Psychopharmaka erfahren zudem eine Neukonzeptionalisierung, die für ein verbessertes Verständnis von kurzfristigen und langfristigen Wirkungen, jedoch auch von Absetzeffekten von Relevanz sind. Hierbei wird neben der Auswirkung auf neurogenerative und neuroplastische Veränderungen auch die Interaktion der Medikamentenwirkung mit Umgebungseinflüssen, das heißt der Grad der Stimulation z.B. durch soziale Kontakte oder körperliche Bewegung, stärker in den Mittelpunkt gestellt (Rief et al., 2016 ).
Publikationsbias
Von besonderer Relevanz bei der Beurteilung der Effektivität von Behandlungsansätzen ist die Berücksichtigung des Publikationsbias. In einer Meta-Analyse von Cristea, Gentili, Pietrini und Cuijpers (2017) mit 45 RCT wurde die Effektivität von Psycho- gegenüber der Pharmakotherapie unter besonderer Berücksichtigung des Publikationsbias untersucht. Über alle Studien hinweg unterschieden sich Psycho- und Pharmakotherapie nicht in ihrer Effektivität voneinander. Betrachtet man hingegen nur Studien, die von der Industrie gefördert wurden, zeigt sich eine signifikante Überlegenheit der Pharmakotherapie gegenüber der Psychotherapie. Auch der Unterschied zwischen von der Industrie geförderten und nicht geförderten Studien war dabei signifikant. Außerdem besteht das Problem der Verblindung bei Psychotherapiestudien, was zu einem Bias zugunsten der Psychotherapie gegenüber der Pharmakotherapie führen könnte. In einer Meta-Analyse von Cuijpers et al. (2015) wurden Studien analysiert, die entweder Psychotherapie gegenüber einer Pharmakotherapie mit oder ohne Verblindung (Placebobehandlung) verglichen. In Studien mit Verblindung waren Psycho- und Pharmakotherapie gleichermaßen wirksam. Studien ohne Verblindung führten zu einem kleinen, aber signifikanten Unterschied zugunsten der Pharmakotherapie.
Zukünftige Forschung
Trotz der vielen, vor allem kurzfristigen Wirksamkeitsnachweise, gibt es Patienten, die nicht von den empfohlenen Therapieverfahren profitieren. Der Fokus zukünftiger Forschung sollte deshalb darauf liegen, die Gründe der fehlenden kurzfristigen und langfristigen Wirksamkeit bei diesem Teil der Patienten besser zu verstehen. In verschiedenen Studien wurde bereits versucht Prädiktoren, Moderatoren und Mediatoren für einen Therapieerfolg zu identifizieren (Chekroud et al., 2016 ; Fournier et al., 2009 ). Da die Subgruppen dieser Studien jedoch von geringer Größe sind, ist es schwer bestimmte Muster in den vorliegenden Daten zu erkennen (Weitz, Kleiboer, van Straten, Hollon & Cuijpers, 2017 ). Diesem Problem wollen Weitz et al. (2017) durch eine geplante Meta-Analyse auf Individualebene gerecht werden und so ein besseres Verständnis bekommen, welche Patienten stärker von einer Kombinationstherapie oder den jeweiligen Monotherapien profitieren. Dabei werden sowohl klinische, als auch demographische Daten analysiert, die in bisherigen RCT als Prädiktoren für Therapieerfolg bzw. -misserfolg identifiziert wurden (Schwere der depressiven Symptomatik bei Baseline, psychiatrische Komorbidität, Angstsymptome, Anzahl bisheriger Episoden, Dauer der depressiven Episode, globales Funktionsniveau, bisherige Erfahrungen mit der Behandlung der Depression, Familienstand, berufliche Situation, Bildung, Alter). Die Idee der personalisierten Medizin in der Depressionsforschung ist jedoch nicht neuartiger Natur. So unternahmen Barber und Muenz (1996) bereits vor über 20 Jahren Anstrengungen auf Basis eines Datensets einen „matching factor“ anhand klinischer und demographischer Variablen zu berechnen, um die Wahl der Therapiemethode an die Eignung eines Patienten für eine KVT oder IPT anpassen zu können. Auch DeRubeis et al. (2014) berechneten auf Grundlage eines bestehenden Datensets retrospektiv anhand klinischer und demographischer Variablen einen „Personalized Advantage Index“, um zu entscheiden, ob ein Patient mehr von einer KVT oder einer antidepressiven medikamentösen Therapie profitiert hätte. Prospektive Studien in diesem Bereich stehen aber bislang noch aus. Zukunftsweisend sind bereits existierende Applikationen, die anhand bestimmter klinischer und demographischer Variablen das für den Patienten mit höchster Wahrscheinlichkeit wirksamste Antidepressivum berechnen und dem Behandler mitteilten (Chekroud & Krystal, 2015 ; Gueorguieva et al., 2017 ). Solch einem Programm liegt ein, durch Methoden des Maschine Learnings entwickeltes, Modell zugrunde. Außerdem wären neben der Erforschung von Prädiktoren für den individuellen Therapieerfolg auch Untersuchungen für ein verbessertes Verständnis über Wirkfaktoren der Psycho- und Pharmakotherapie zu empfehlen.
Fazit
Die aktuelle Studienlage deutet darauf hin, dass bei Depression Psycho- und Pharmakotherapie sowie die Kombinationsbehandlung kurzfristig wirksamer als ein Placebo sind. Psycho- und Pharmakotherapie sind kurzfristig zwar vergleichbar wirksam, jedoch der Kombinationsbehandlung unterlegen. Zur kurzfristigen Wirksamkeit der Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe sind die Befunde nicht eindeutig, deuten aber auch hier auf eine vergleichende Wirksamkeit von Psycho- und Pharmakotherapie hin. Die langfristig beste Wirksamkeit bietet nach derzeitigem Wissensstand die Kombinationstherapie und Psychotherapie im Vergleich zur alleinigen Pharmakotherapie bis zu zwei Jahren nach Absetzen der Therapie. Die Studienlage ist hier jedoch noch unzureichend und erlaubt keine Aussagen über einen darüber hinausgehenden Zeitraum. Auch bei chronischen Depressionen scheint die Kombinationstherapie sowohl kurz- als auch langfristig den jeweiligen Monotherapien überlegen. Im partizipativen Entscheidungsprozess mit dem Patienten sollten unbedingt die kurz-und langfristigen Wirksamkeitsnachweise der zur Verfügung stehenden Behandlungsoptionen, mögliche Nebenwirkungen und Absetzeffekte thematisiert werden.
CME-Fragen
1. Laut einer Meta-Analyse von Cuijpers et al., 2011 ist bei der Behandlung der Dysthymie folgende antidepressive Behandlung am wirkungsvollsten
- a.Alleinige Pharmakotherapie
- b.Alleinige Psychotherapie
- c.Kombination aus Psycho-und Pharmakotherapie
- d.Aktives Abwarten
2. Welche Therapieverfahren bieten nach aktuellem Wissenstand die beste langfristige Wirksamkeit?
- a.Kombination aus Psycho- und Pharmakotherapie
- b.Alleinige Pharmakotherapie
- c.Kombination aus Psycho- und Pharmakotherapie und Psychotherapie
- d.Alleinige Psychotherapie
3. Welches psychotherapeutische Verfahren ist derzeit am besten zur Rezidivprophylaxe untersucht?
- a.DBT
- b.KVT
- c.MBCT
- d.CBSAP
4. Welche Kriterien sind einer Untersuchung von Zimmerman et al. (2006) zufolge die wichtigsten Kriterien für Therapieerfolg aus Sicht der Patienten?
- a.Symptomreduktion
- b.Optimismus und Selbstbewusstsein, und das Erreichen der gewöhnlichen, alltäglichen Funktionalität
- c.Keine Nebenwirkungen zu haben
- d.Kurze Therapiedauer
5. Nach welcher Zeit beginnt nach DSM-5 das Absetzsyndrom?
- a.Unmittelbar nach Absetzen des Medikaments
- b.Unmittelbar nach einer Dosisreduktion
- c.Innerhalb der ersten 24 Stunden
- d.2–4 Tage nach Absetzen des Medikaments/der Dosisreduktion
Um Ihr CME-Zertifikat zu erhalten (min. 3 richtige Antworten), schicken Sie bitte den ausgefüllten Fragebogen mit einem frankierten Rückumschlag bis zum 14.02.2018 an die nebenstehende Adresse. Später eintreffende Antworten können nicht mehr berücksichtigt werden.
Dr. Ulrike de Vries
ZKPR
Universität Bremen
Grazer Str. 6
28359 Bremen
Deutschland
Literatur
APA (2014). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5). Washington DC: American Psychiatric Association.(1996). The role of avoidance and obsessiveness in matching patients to cognitive and interpersonal psychotherapy: empirical findings from the treatment for depression collaborative research program. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 951–958.
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