Recommandations de Swiss Memory Clinics pour le diagnostic des démences

Recommandations pour le médecin de famille:

Dépistage des cas («case finding»):

En lieu et place d’un dépistage universel à partir d’un certain âge (p.ex. au moyen de tests cognitifs), une stratégie de recherche de cas est recommandée. Le dépistage des cas vise les individus qui présentent des facteurs de risque ou des symptômes d’une possible pathologie démentielle (drapeaux rouges [red flags]). Il incombe au médecin de premier recours d’être attentif aux drapeaux rouges (voir figure 1 avec algorithme détaillé). Selon les cas, l’investigation diagnostique aura lieu au cabinet du médecin de famille ou dans une clinique de la mémoire. Si un patient affichant des symptômes de type drapeaux rouges refuse de se déplacer, il convient qu’un médecin ou un service de consultation gériatrique ou psychogériatrique lui rendent visite à domicile à cet effet. Il en va de même pour les résidents d’EMS présentant des symptômes de type drapeaux rouges.

Le Mini Mental Status Examination (MMSE) figure souvent parmi les tests cognitifs réalisés dans les cabinets médicaux [1]. Le MMSE n’est hélas pas assez sensible pour détecter la démence à un stade précoce. D’où l’utilité, pour obtenir de meilleurs résultats, de compléter le MMSE par le test de l’horloge [2]. Le test de détection de la démence (DemTect) est également répandu en Suisse [3]. Mais de façon générale, il est recommandé d’opter pour l’évaluation cognitive de Montréal (Montreal Cognitive Assessment, MoCA) [4], en raison de sa sensibilité accrue, de sa mise à disposition gratuite dans différentes langues, et de ses résultats concluants dans la pratique.

Procédure à la clinique de la mémoire:

Investigations interdisciplinaires par des médecins (psychiatre de l’âge avancé, gériatre, neurologue – tous ces spécialistes font partie de l’équipe de la clinique de la mémoire, ou du moins sont en étroits contacts avec elle et prêts à intervenir en tout temps) et des neuropsychologues, év. par d’autres spécialises en médecine de la personne âgée (gérontologue, travailleur social, etc.):

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  Anamnèse et hétéro-anamnèse complètes, sur la base d’entretiens semi-directifs
• •
  Status psychique et somatique
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  Tests neuropsychologiques
• •
  Imagerie (neuroradiologie, év. médecine nucléaire)
• •
  Examen de laboratoire
• •
  Conférence interdisciplinaire avec diagnostic selon les codes CIM-10 ou DSM-5 (le codage sera toujours indiqué selon la liste CIM-10)
• •
  Le degré de gravité des troubles neurocognitifs selon le DSM-5 est fixé en fonction des conséquences invalidantes au quotidien:
• •
  léger: limitation des AIVQ seulement (activités instrumentales de la vie quotidienne) [5], p.ex. tenir son ménage, gérer son argent
• •
  moyen: limitation des AVQ de base (activités de base de la vie quotidienne) [6], p.ex. se nourrir, s’habiller
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  sévère: dépendance totale
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  Entretien diagnostique avec le patient et ses proches. Recommandations diagnostiques et thérapeutiques, et conseils au patient (p.ex. directives anticipées, mandat pour cause d’inaptitude, aptitude à conduire) ainsi qu’à ses proches (stratégies de résolution des problèmes dans le cadre familial, gestion des troubles comportementaux, possibilités de décharge)
• •
  Traitement médicamenteux (p.ex. médicaments pro-cognitif, prévention vasculaire, antidépresseurs, conseil en cas de comorbidités relevant de la psychiatrie, de la neurologie ou de la médecine interne)
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  Mise en place – ou proposition – de traitements non médicamenteux (p.ex. ergothérapie cognitive, entraînement cognitif en milieu de vie ou activités physiques stimulant les fonctions cognitives, musicothérapie, thérapie artistique, logopédie, etc.)
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  La clinique de la mémoire sert d’interlocuteur pour toutes les questions ou adaptations liées à l’évolution de la maladie: changements de comportement problématiques, ajustement des médicaments et des traitements, conseils aux proches (surmenage, sentiments de culpabilité), institutionnalisation, questions de droit des assurances et de droit médical.

Anamnèse systématique

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  Substances nocives: alcool, nicotine, drogues, abus de médicaments
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  Système cardiovasculaire: troubles cardio-pulmonaires, arythmies cardiaques (fibrillation auriculaire notamment)
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  Alimentation: évolution du poids, alimentation, y compris état dentaire/dysphagie, digestion, troubles du transit (p.ex. constipation), régimes, diabète
• •
  Miction: incontinence urinaire, dysurie, mictions fréquentes et urgentes
• •
  Sensations: vertiges, céphalées, douleurs générales
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  Récupération: somnolence diurne, troubles de l’endormissement et du sommeil, cauchemars, agitation nocturne, parasomnies, ronflements, phases d’apnée
• •
  Mobilité: aides à la marche, chutes (fréquence, cause et déroulement), perte d’assurance dans les déplacements
• •
  Signes neurologiques: troubles de coordination et d’équilibre, tremblements, parésie, faiblesse générale (déclin de la motricité/sensibilité), aboulie, dysphagie, crampes, traumatisme craniocérébral
• •
  Langage: élocution difficile ou ralentie, peine à trouver ses mots, paraphasie
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  Organes sensoriels: baisse de la vision et de l’audition, altération du goût et de l’odorat
• •
  État psychique: symptômes dépressifs, tendances suicidaires, troubles anxieux, irritabilité, hallucinations
• •
  Anamnèse de délirium
• •
  Pour finir: troubles n’ayant pas encore été abordés.

Anamnèse psychosociale

Le diagnostic des démences intervient souvent chez des patients âgés, dont la capacité de communication est restreinte et dont la multimorbidité rend l’anamnèse d’autant plus difficile. Dans bien des cas, l’empathie témoignée lors d’un entretien minutieux avec présentation des troubles, saisie des problèmes et mise en évidence des liens soulagera déjà le patient et son entourage. Ceux-ci seront priés de décrire les anomalies, les gênes et les modifications intervenues au quotidien. Il semble ici déterminant de donner au patient et à ses proches la possibilité de décrire les difficultés rencontrées, sans se focaliser sur un problème précis. Cela permet notamment de se faire une idée des souffrances endurées, de la dynamique relationnelle et des ressources existantes.

Un entretien semi-structuré avec le patient et ses proches servira ensuite à l’anamnèse des problèmes dus aux troubles cognitifs vécus et observés au quotidien. Des questions ciblées porteront sur les performances mnésiques, les capacités de langage et de communication, l’aisance à planifier et gérer les tâches, ainsi que les capacités d’orientation dans le temps et l’espace. La gestion du quotidien, en particulier le degré d’autonomie dans les activités quotidiennes primaires (de base) ou étendues (instrumentales) sera abordée. Il s’agit de connaître le besoin d’aide, l’assistance requise ou les auxiliaires intervenant déjà. Des informations seront recueillies sur la conduite (sécurité et compétence au volant) et/ou l’utilisation des moyens de transport publics. Par ailleurs, il est recommandé de s’informer des activités sociales, des hobbies et des contacts entretenus. L’anamnèse fera notamment ressortir les divergences entre la version des faits rapportés par le patient et celle des tiers interrogés.

L’entretien sera complété par des questions précises portant sur la latéralisation, le langage primaire et élaboré, dans le cadre d’une anamnèse sociale concernant les aspects de la vie comme la formation, la carrière professionnelle, la situation de famille et la situation de vie actuelle. Aux anamnèses médicale et psychosociale s’ajoutent d’ordinaire des autoévaluations et des évaluations tierces, réalisées au moyen de différentes échelles:

• •
  Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE)
• •
  Nurses’ Observation Scale for Geriatric Patients (NOSGER)
• •
  Caregiver Burden Inventory (CBI)
• •
  Neuro-Psychiatric Inventory (NPI)
• •
  Échelle de dépression gériatrique (GDS)
• •
  Epworth Sleepiness Scale (ESS)

Standard

• •
  Évaluation de la présence et caractérisation des SCPD
• •
  Évaluation subjective par le patient
• •
  Hétéro-évaluation par un proche/soignant connaissant bien le patient
• •
  Evaluation du fardeau des SCPD pour les proches/soignants
• •
  Observation de l’interaction comportementale entre le patient et l’accompagnant
• •
  Pondération de l’information dans le processus diagnostique
• •
  Information sur les SCPD à l’usage du patient
• •
  Information sur les SCPD à l’usage des proches
• •
  Évaluation de la pertinence d’un transfert vers une consultation spécialisée (p.ex. psychogériatrie de consultation et de liaison) pour la prise en charge des SCPD.

Optionnel

• •
  L’utilisation d’échelles est recommandée: NPI-Q, NOSGER ou échelles équivalentes
• •
  Prise en charge des SCPD: prise en compte des recommandations des sociétés de discipline suisses [14]
• •
  Transfert à une consultation spécialisée pour avis et le cas échéant prise en charge des SCPD, notamment si les SCPD sont sévères, en cas de comorbidités psychiatriques suspectées ou connues, d’implications familiales complexes ou si la question d’éventuelles mesures de contrainte se pose.

Standard

• •
  Évaluation clinique de la présence d’une psychopathologie
• •
  Évaluation subjective sollicitée auprès du patient
• •
  Hétéroévaluation par un proche/soignant connaissant bien le patient, d’entente avec lui
• •
  Status psychopathologique de base
• •
  Capacité de diagnostiquer une comorbidité psychiatrique
• •
  diagnostic de trouble dépressif
• •
  diagnostic différentiel d’avec les pathologies affectives et psychotiques primaires
• •
  Pondération de l’information dans le processus diagnostique
• •
  Tenir compte des psychopathologies primaires dans les propositions thérapeutiques des troubles cognitifs, voire des SCPD
• •
  Recommander au médecin traitant de transférer les patients à des unités spécialisées, en particulier les policliniques psychogériatriques, lorsque:
• •
  les psychopathologies sont sévères
• •
  il y a une comorbidité psychiatrique sévère connue ou suspectée
• •
  il y a des implications familiales complexes
• •
  la question d’éventuelles mesures de contrainte se pose.

Optionnel

• •
  L’utilisation d’un canevas de description psychopathologique est recommandée:
• •
  L’utilisation d’échelles psychopathologiques spécifiques est recommandée:
• •
  de façon systématique: GDS [15] ou Beck Depression Inventory (BDI) [16] – même chez les patients se trouvant à un stade précoce de démence [14] – ou d’autres échelles utiles.
• •
  Prise en charge des psychopathologies concomitantes à la clinique de la mémoire:
• •
  en fonction des compétences et des disponibilités.

Choix des méthodes de test adéquates

Le standard minimum requis est un bref test cognitif dont les résultats permettront de choisir la bonne option pour l’examen neuropsychologique approfondi, compte tenu des informations tirées de l’anamnèse, de l’hétéro-anamnèse et en particulier des AVQ de base et des AIVQ. Le MoCA [4] ou le MMSE [1] combiné au test de l’horloge [18] sont recommandés et font ainsi partie intégrante de la méthode rapide standardisée. Un test cognitif différencié s’avère superflu pour les patients atteints de démence avancée (p.ex. MMSE <15/30). Un examen neuropsychologique adapté, se concentrant sur les difficultés du quotidien, peut néanmoins être indiqué pour de tels patients, car il constitue un excellent point de départ pour les conseils et l’accompagnement des malades et de leurs proches. D’ailleurs, plus la maladie progresse et plus le besoin d’outils d’évaluation extérieure de la fonctionnalité au quotidien et de l’existence de SCPD se fait sentir dans le cadre du suivi et du traitement des patients.

Un examen neuropsychologique approfondi constitue la norme dans les cliniques de la mémoire, pour les patients dont les capacités cognitives ne sont pas (encore) gravement altérées. En Suisse alémanique, le «Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease – Neuropsychological Assessment Battery (CERAD-NAB)», enrichi de tests mesurant la vitesse de traitement et les fonctions exécutives (CERAD-Plus), est une batterie de tests dûment standardisées et validées qui connaît un grand succès. En Suisse romande, des tests équivalents sont utilisés. On y trouve les évaluations suivantes: énumération d’animaux (fluence sémantique), dénomination d’images (dénomination visuelle), apprentissage d’une liste de mots (mémoire épisodique verbale– mesure de l’encodage), dessin de figures (capacités visuo-constructives), rappel d’une liste de mots (mémoire épisodique verbale – rappel), reconnaissance d’une liste de mots, rappel de figures (mémoire épisodique non verbale – rappel), mots en s (fluence littérale) et Trail Making Test, A et B (rapidité de traitement/flexibilité). Les documents de test de CERAD-Plus, possibilité d’évaluation incluse, sont proposés gratuitement aux professionnels sur le site www.memoryclinic.ch. Une liste plus complète de tests, en français également, est publiée sur le site www.swissmemoryclinics.ch.

Un tel examen standard sera complété par des instruments neuropsychologiques supplémentaires appropriés, en cas de niveau cognitif initial élevé, si des questions se posent à propos de l’aptitude à la conduite ou de la capacité de travail, ainsi que pour les formes de démence rares ayant des patterns de référence cognitifs spécifiques.

Examen de groupes de patients particuliers

L’examen est particulièrement complexe dans les cas suivants: (a) contexte d’immigration avec compétences linguistiques limitées dans la langue de l’examen (le cas échéant, il est judicieux et rentable à long terme de faire appel à un interprète interculturel)’ (b) déficits sensoriels pour lesquelles il n’existe généralement pas de normes de référence’ (c) troubles du développement intellectuel’ (d) haut potentiel’ (e) personnes très âgées (> 90 ans). Dans de telles conditions, l’examen cognitif et son interprétation s’avèrent en général très délicats. Il convient de les adapter au cas par cas, ce qui requiert une vaste expertise neuropsychologique. En outre, il faut toujours tenir compte des troubles somatiques et psychiatriques ou des médicaments entravant les capacités cognitives, qui peuvent créer un biais dans l’évaluation.

Méthode pratique

Dans le cadre de l’examen neuropsychologique, la méthode rapide s’emploie dans un premier temps car elle permet, en tenant compte des informations issues de l’anamnèse et de l’hétéro-anamnèse, de choisir la méthode et le niveau adéquats pour l’examen neuropsychologique complet. Par la suite, une évaluation cognitives personnalisée et complète sera réalisée sur la base d’hypothèses. La batterie de tests CERAD-Plus, ou tests équivalents en français susmentionnés, est recommandée pour cette étape. Le résultat du test rapide, associé aux informations concernant l’âge, le niveau de formation, les compétences linguistiques et le statut professionnel, permet de choisir une batterie de tests cognitifs complets appropriée, à l’aide d’un algorithme (figure 2). Des exemples de batteries de tests standards et complexes proposés à choix sur la base de l’algorithme figurent dans Beck et al. [19].

Évaluation, interprétation

Conformément au DSM-5, on parle de MCI (trouble neurocognitif mineur) lorsque la valeur standardisée d’au moins une dimension cognitive représente 1 à 2 écarts types par rapport à la moyenne (entre le 3^e et le 16^e percentile). En cas de trouble neurocognitif sévère (major neurocognitive disorder), la valeur standardisée doit s’élever à ≤ –2,0 (3^e percentile ou moins) dans au moins une dimension. Il existe différentes méthodes pour calculer la valeur consolidée d’une dimension cognitive (p.ex. analyse des principaux composants). La classification du degré de gravité recommandée et compatible avec le DSM-5 est la classification en cinq catégories des «Directives en matière de classification et d’interprétation des résultats des tests neuropsychologiques» de l’Association suisse des neuropsychologues (ASNP)’ www.neuropsy.ch.

Rapport sur l’examen neuropsychologique

On se référera ici aux «Directives en matière d’établissement des rapports» de l’ASNP. L’évaluation neuropsychologique repose aussi bien sur des éléments quantitatifs et qualitatifs que sur l’observation du comportement et l’anamnèse (et hétéro-anamnèse). Le rapport devra indiquer en toute transparence le type de données sur lesquelles reposent les conclusions. En outre, il convient de prendre brièvement position sur le tableau clinique (p.ex. état de conscience, orientation, coopération/application dans les tâches, comportement social, comportement en entretien, expression spontanée, compréhension du langage et des instructions, motivation, rythme de travail, persévérance, mode de planification adopté, contrôle des erreurs, facteurs entravant les tests, conscience des troubles, etc.). Il est très utile de représenter dans un graphique, dans la mesure du possible, les résultats des tests cognitifs sur la base des six dimensions cognitives selon le DSM-5. Il est encore judicieux et souhaitable – sur la base des résultats des tests cognitifs et de réflexions d’ordre fonctionnel et neuro-anatomique – d’envisager les hypothèses relatives à l’étiologie d’un trouble existant. Les réflexions sur l’étiologie concrète et le diagnostic différentiel n’ont évidemment de sens qu’à condition d’y intégrer toutes les données recensées dans la clinique de la mémoire.

Examen de base

• •
  Formule sanguine, protéine C-réactive
• •
  Glucose, HbA1c
• •
  Sodium, potassium, calcium
• •
  Créatinine
• •
  GOT (transaminase glutamique oxalacétique), GPT (transaminase glutamique pyruvique), γ-GT (gamma-glutamyl-transpeptidase)
• •
  TSH (hormone thyréotrope)
• •
  Vitamine B12, acide folique, vitamine D
• •
  Cholestérol, cholestérol HDL, triglycérides (statut lipidique chez les moins de 80 ans)
• •
  Syphilis et borréliose (en cas de soupçon)

Diagnostic de laboratoire en option

• •
  Électrocardiogramme
• •
  Hématologie différentielle, VS (vitesse de sédimentation), INR (international normalized ratio), créatine kinase, urée, acide urique, bilirubine
• •
  Profil du glucose sanguin
• •
  Hormones thyroïdiennes libres (T3, T4), parathormone, cortisol
• •
  Taux de vitamines B1, B6, niacine, homocystéine
• •
  Ferritine, transferrine, phosphate, chlorure, magnésium, zinc
• •
  Cuivre, céruloplasmine, examen d’urine avec clairance du cuivre dans les urines de 24h
• •
  VIH (virus de l’immunodéficience humaine)
• •
  CDT (transferrine carboxy-déficiente)
• •
  Dépistage des substances toxiques (plomb, mercure)
• •
  Dépistage de médicaments/drogues (p.ex. benzodiazépines)
• •
  Suivi des substances psychotropes
• •
  Anticorps des encéphalites auto-immunes ou paranéoplasiques (p.ex. anti-Hu, anti-Ma2, anti-CRMP5, anti-NMDA, etc.)
• •
  Paramètres des vasculites (notamment ANA, ANCA et RF’ en cas de suspision d’un syndrome bien défini, tests plus poussés, p.ex. facteurs C3 et C4 du complément, complexes immuns circulants, cryoglobulines, anti-DNS, anti-SSA, anti-SSB, etc.)
• •
  Génotypage de l’ApoE (apolipoprotéine E) (p.ex. dans le cadre de la recherche)

Indications nécessitant un examen de LCR

• •
  Exclusion des formes autres que les démences primaires dégénératives, à l’instar notamment des maladies inflammatoires chroniques du SNC
• •
  Etayage de diagnostic des démences à progression rapide (notamment maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ)
• •
  Ponction diagnostique ou de décharge, en cas de soupçon d’hydrocéphalie à pression normale
• •
  Diagnostic de soutien en présence d’une indication clinique spécifique de la maladie d’Alzheimer à un stade précoce, en cas d’évolution atypique de cette maladie et/ou si la maladie d’Alzheimer se déclare à un âge précoce (présénile)

Le tableau 2 résume le diagnostic de base du liquide céphalo-rachidien. En cas d’indication clinique, il convient de déterminer encore le taux d’immunoglobines IgA (plage de référence <5,00 mg/l) et IgM (plage de référence: <1,00 mg/l). En cas de suspicion clinique et de résultat positif dans le sérum, un diagnostic sérologique sera établi pour les borrélioses et la syphilis, et le cas échéant pour d’autres dosages sérologiques. Par ailleurs, une méthode de diagnostic précoce et différencié qui s’impose toujours plus consiste à déterminer le peptide amyloïde bêta, le phospho-tau et la protéine tau, en tant que biomarqueurs pour les démences.

Tableau 2 Diagnostic de base du liquide céphalo-rachidien

Paramètre du liquide céphalo-rachidien	Plage de référence (liquide lombaire)	Préanalytique/stockage des échantillons
Taux cellulaire	£4 cellules/µl	Le comptage des cellules doit être réalisé dans les 1 à 2 h
Protéines totales	0,15–0,45 g/l	Tubes primaires/liquide max. 1 jour à température ambiante (Ta)
Glucose	60 % du taux sanguin	Tubes fluorés max. 3 jours à Ta
Lactate	<2,1 mmol/l (en général contre le glucose)	Tubes fluorés max. 3 jours à Ta
Taux d’albumine	<6,5 x 10-3 (jusqu’à 40 ans) <8 x 10-3 (jusqu’à 60 ans) formule: (4 + âge/15) x 10-3	Liquide et sérum max. 8 h à Ta
IgG (liquide)	<34 mg/l	Liquide et sérum max. 8 h à Ta
Bandes oligoclonales	Négatif (qualitatif)	Liquide et sérum max. 8 h à Ta

Tableau 2 Diagnostic de base du liquide céphalo-rachidien

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Standard

L’imagerie structurelle par résonance magnétique (IRM) ou, en cas de contre-indication, par scanner cérébral (CT) avec administration d’un produit de contraste, fait partie des méthodes standards de diagnostic. Un examen par imagerie s’impose si un ou plusieurs des critères suivants sont remplis [21, 22]:

• •
  patient de moins de 65 ans atteint de troubles cognitifs’
• •
  symptômes cognitifs (débuts aigus ou subaigus)’
• •
  démence à progression rapide’
• •
  traumatisme crânien craniocérébral révélé par l’anamnèse récente’
• •
  symptômes neurologiques focaux récemment apparus (p.ex. convulsions, incontinence, troubles de la marche, apathie etc.)’
• •
  apparition récente de symptômes neurologiques focaux (p.ex. réflexes pathologiques, hémiparésie, troubles de la vue)’
• •
  affection cancéreuse révélée par l’anamnèse (carcinomes métastatiques notamment)’
• •
  prise d’anticoagulants ou troubles de la coagulation sanguine’
• •
  symptômes cognitifs atypiques (p. ex. aphasie s’aggravant très vite, changements d’attitude, anomalies du comportement social);
• •
  évolution atypique de la démence.

L’imagerie cérébrale peut contribuer au diagnostic et au diagnostic différentiel entre la maladie d’Alzheimer et d’autres démences (p.ex. fronto-temporales), bien qu’à l’heure actuelle elle ne suffise pas à trancher entre ces étiologies [23]. L’imagerie structurelle est d’une grande utilité pour repérer l’emplacement des lésions intracérébrales et pour en estimer le nombre [24, 25]. Ainsi, l’imagerie doit être reconnue pour son apport à l’évaluation globale et à la classification des tableaux cliniques des démences, en combinaison avec l’anamnèse et les résultats tant cliniques que neuropsychologiques. Cela vaut notamment pour l’établissement du diagnostic différentiel entre les démences dégénératives, vasculaires ou mixtes.

Imagerie par résonance magnétique du cerveau (IRM cérébrale)

Le choix se portera plutôt sur le résultat de l’IRM, notamment pour les jeunes patients et en cas de symptômes à progression rapide, en raison de l’absence d’exposition au rayonnement et parce que la résolution des images anatomiques est bien meilleure qu’avec un CT. Une IRM se justifie en cas de suspicion clinique de maladie inflammatoire, tumorale ou métabolique.

Tomodensitométrie du cerveau (scanner cérébral, CT)

Faute d’IRM ou en cas de contre-indication (p.ex. stimulateur cardiaque, implants numériques, claustrophobie majeure), on procédera en premier lieu à un scanner cérébral (CT). Le CT sans produit de contraste est en règle générale suffisant pour confirmer ou exclure la présence d’un hématome sous-dural ou d’une hydrocéphalie, et avec certaines réserves pour identifier une démence vasculaire. Le CT se prête en revanche moins bien au diagnostic d’une maladie d’Alzheimer ou au diagnostic différentiel des formes de démence sous-corticale [21].

Sonographie des vaisseaux irriguant le cerveau

En cas de démence vasculaire ou de formes mixtes de démence vasculaire et dégénérative, il peut être pertinent d’évaluer par échographie Doppler ou duplex les sténoses des vaisseaux cérébraux [26].

Tomographie par émission de positons (TEP) au fluordésoxyglucose ^(18F) (TEP–FDG)

Dans la TEP-FDG, le métabolisme régional du glucose est représenté en images et comparé avec des valeurs normales. La TEP-FDG est la technique d’imagerie de médecine nucléaire la plus utilisée dans le diagnostic des démences. Les indications recommandées de la TEP-FDG sont résumées dans le tableau 3. Une application clinique fréquente de la TEP-FDG du cerveau concerne le dépistage précoce de la maladie d’Alzheimer, qui constitue la forme de démence la plus fréquente. Pour cette indication, la TEP-FDG offre un degré de fiabilité diagnostique élevé parmi les processus non invasifs. En effet, l’introduction d’une analyse statistique basée sur les voxels a permis d’augmenter sensiblement la précision diagnostique [27]. Aujourd’hui, un logiciel d’évaluation correspondant est proposé dans le commerce par différents fabricants, et l’évaluation statistique basée sur les voxels du TEP-scan est considérée comme l’élément essentiel du diagnostic TEP actuel des cas de démence.

Tableau 3 Indications recommandées pour la TEP du cerveau au 18F-FDG en cas de déficits cognitifs

En cas de symptômes d’un MCI avec soupçon clinique d’apparition de démence neurodégénérative	Pour la détection précoce et le diagnostic différentiel d’une démence neurodégénérative
En cas de démence clinique manifeste mais sans étiologie claire	Pour différencier les formes de démence à l’aide de schémas métaboliques TEP spécifiques
En cas de déficits cognitifs indéfinis, même lorsqu’une origine non neurodégénérative entre en ligne de compte (p.ex., syndrome démentiel de la dépression)	Pour exclure ou confirmer une neurodégénérescence par un TEP-FDG-scan normal ou pathologique

Tableau 3 Indications recommandées pour la TEP du cerveau au 18F-FDG en cas de déficits cognitifs

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La TEP-FDG présente une sensibilité supérieure pour la mise en évidence de modifications fonctionnelles comme organiques (neurodégénératives) du traitement cortical des informations. Elle convient parfaitement au dépistage précoce dans le cadre du diagnostic des déficits cognitifs, par exemple lorsque des cas de troubles cognitifs sont déjà objectivables mais ne correspondent pas entièrement aux critères formels de démence. Dans une méta-analyse, une sensibilité moyenne très élevée et une spécificité pour le diagnostic de la maladie d’Alzheimer a été calculée [28]. La TEP-FDG permet un pronostic à fiabilité élevée concernant la probabilité qu’un trouble cognitif léger (MCI) se transforme en maladie d’Alzheimer [29]. Lla corrélation anatomo-clinique des aires présentant un dysfonctionnement permet par ailleurs, dans de nombreux cas, de différencier les chevauchements cliniques de symptômes éventuels évoquant une neurodégénérescence précoce d’une atteinte fonctionnelle ressemblant à la démence (p.ex. en cas de maladie psychiatrique) et de troubles cognitifs d’origine différente (p.ex. encéphalite limbique). Le schéma localisationnel des aires hypométaboliques dans la TEP-FDG correspond au phénotype clinique de la maladie d’Alzheimer (p.ex. trouble mnésique, sémantique ou visuo-spatial prédominant) [30].

Il existe également des patterns métaboliques typiques pour plusieurs démences neurodégénératives moins fréquentes pouvant être différenciées grâce à la TEP-FDG. Cela concerne notamment la démence à corps de Lewy et diverses formes de dégénérescences lobaires fronto-temporales [31], dont notamment l’aphasie primaire progressive (forme sémantique, non fluente et logopénique) et l’atrophie corticale postérieure.

Pour résumer, la TEP-FDG est l’imagerie moléculaire de premier choix pour le diagnostic des démences neurodégénératives. Elle est aujourd’hui associée à la TEP/CT avec une tomodensitométrie (CT) effectuée selon une technique low-dose, où la CT sert à l’orientation anatomique et corrige les atténuations de la TEP. Il n’est généralement pas nécessaire d’effectuer une imagerie morphologique préalable (CT avec produit de contraste, IRM), qui sera réalisée indépendamment de la TEP-FDG. En outre, les dernières technologies de pointe disponibles parviennent à associer la TEP et l’IRM. L’examen IRM diagnostique y est effectué en même temps que la TEP-FDG. Car en cas de démences vasculaires ou non dégénératives, la TEP-FDG n’est pas suffisante comme procédure d’imagerie, et donc doit toujours être combinée à un examen IRM pour confirmer ou infirmer cette hypothèse diagnostique.

SPECT visant à déterminer la densité du transporteur de la dopamine au niveau du striatum à l’aide du marqueur ¹²³I-Ioflupane (DaTSCAN^®)

Le DaTSCAN® est un examen de médecine nucléaire visant à déterminer l’intégrité des terminaisons nerveuses dopaminergiques dans le striatum. Typiquement, en cas de syndromes parkinsoniens, on constate ici un résultat pathologique avec carence en dopamine. Les coûts d’une SPECT cérébrale au DaTSCAN® sont remboursés conformément à la liste des spécialités avec limitation de l’OFSP dans certains cas en vue de différencier le tremblement essentiel des syndromes parkinsoniens. Des preuves toujours plus nombreuses démontrent que le DaTSCAN® permet de distinguer avec une très grande fiabilité le type de démence à corps de Lewy (avec résultat pathologique de la SPECT concernant le transporteur de la dopamine) des autres formes de démences (en particulier la maladie d’Alzheimer avec résultat normal de la SPECT concernant le transporteur de la dopamine) [32]. Il en va de même pour la TEP utilisant le traceur 18F-Fluorodopa (18F-DOPA-TEP), méthode équivalente sinon supérieure pour déterminer la disponibilité cérébrale en dopamine [33].

TEP amyloïde

La TEP amyloïde permet de mettre en évidence la présence ou l’absence de plaques bêtaamyloïdes dans le cerveau. L’examen est réalisé à l’aide de différents marqueurs qui se lient à ces plaques. L’Amyvid® (florbétapir) et le Vizamyl® (flutémétamol) sont actuellement autorisés en Suisse. Les caisses-maladie ne sont toutefois pas tenues de rembourser ces prestations.

Des recommandations internationales ont été publiées sur l’utilisation clinique de cette technologie [34]. À l’heure actuelle, cet examen sert essentiellement aux investigations scientifiques, notamment dans le cadre de la recherche de processus pathologiques et en tant qu’examen d’inclusion pour des études médicamenteuses. Quand de nouveaux médicaments seront disponibles, un plus large domaine d’application clinique émergera.

Standard

Les professionnels d’une clinique de la mémoire devront être en mesure de:

• •
  repérer les cas de démence familiale’
• •
  pondérer l’information dans le processus diagnostique’
• •
  poser l’indication d’une consultation génétique spécialisée’
• •
  documenter le cas et collaborer avec le spécialiste en génétique’
• •
  discuter avec le patient/les proches de l’éventuel transfert du cas à une consultation génétique’
• •
  transférer le patient/la famille à cette unité, habituellement localisée dans un service universitaire. Un transfert aura lieu notamment dans les cas suivants:
• •
  un apparenté au 1^er degré possiblement atteint et âgé de moins de 50 ans’
• •
  deux apparentés au 1^er degré possiblement atteints et âgés de moins de 60 ans’
• •
  renseigner et conseiller à propos de la génétique en tant que facteur de risque des pathologies démentielles les plus fréquentes’
• •
  donner des informations appropriées sur les facteurs de risque génétique.

Optionnel

• •
  Évaluation de la présence d’une éventuelle hérédopathie cognitive en utilisant un génogramme.
• •
  Consultation génétique, si la consultation de la mémoire possède l’expertise requise.

Électroencéphalographie (EEG)

L’électroencéphalographie est un procédé d’investigation peu contraignant et peu coûteux. Typiquement, on note avec la progression de la maladie d’Alzheimer ou de la démence à corps de Lewy un ralentissement de l’activité cérébrale de base. En revanche, l’activité basique paraît souvent normale chez les patients présentant une dégénérescence lobaire fronto-temporale. En conséquence de la sensibilité et de la spécificité toujours plus élevées des méthodes d’imagerie structurelle et fonctionnelle ainsi qu’analytiques en laboratoire, l’EEG ne joue plus qu’un rôle secondaire dans le diagnostic des démences.

Une investigation par EEG est susceptible de fournir des informations utiles en cas de:

• •
  variations importantes dans la vigilance et l’orientation, en vue de l’exclusion d’une origine épileptique’
• •
  suspicion d’une maladie inflammatoire/infectieuse, inflammatoire/auto-immune ou du SNC (p.ex. encéphalite limbique, encéphalopathie de Hashimoto), ainsi qu’en cas de suspicion de la maladie de Creutzfeldt-Jakob.

Diagnostic du trouble du sommeil

Les démences sont souvent accompagnées d’un besoin accru de sommeil, autrement dit d’un sommeil nocturne prolongé et d’une somnolence diurne accrue. Une telle somnolence diurne excessive peut être évaluée simplement, au moyen du questionnaire de somnolence d’Epworth qui mesure la tendance à s’endormir (> 9 points) ou du test du maintien de l’éveil, ou encore du test itératif de latence à l’endormissement (MWT, MSLT). Tout comme les maladies organiques du cerveau, les troubles respiratoires pendant le sommeil peuvent perturber l’architecture du sommeil et induire une somnolence diurne excessive, ainsi qu’une restriction des capacités de l’attention. Ils représentent un facteur de risque indépendant pour des événements cardio-vasculaires et cérébro-vasculaires et sont souvent traitables.

La réalisation d’un examen par appareillage au cours du sommeil (actimétrie, pulsoximétrie nocturne, polygraphie, polysomnographie) peut être indiquée en cas de:

• •
  somnolence diurne excessive et de signes de troubles respiratoires nocturnes (ronflement irrégulier, pauses respiratoires, détresse respiratoire nocturne, bouche sèche au réveil, sommeil non réparateur, etc.), en vue de l’exclusion d’un syndrome d’apnée du sommeil. L’obésité et la consommation régulière d’alcool en soirée augmentent le risque d’un trouble respiratoire pendant le sommeil’
• •
  suspicion d’un trouble du comportement au cours du sommeil paradoxal, dans le cadre de suspicion d’une maladie de Parkinson ou à corps de Lewy’
• •
  suspicion de crises épileptiques liées au sommeil.

Test de l’odorat

La maladie d’Alzheimer ainsi que la maladie de Parkinson impliquent précocement des altérations histopathologiques dans la région du cortex olfactif, y compris le cortex entorhinal. Leur corrélat clinique typique se manifeste par une baisse de l’odorat qui peut indiquer un développement de la maladie d’Alzheimer (ou de Parkinson), tant chez les patients plutôt âgés en bonne santé que chez ceux qui présentent de légers troubles cognitifs.

• •
  Un test de l’odorat peut fournir un résultat corroborant le diagnostic préliminaire lors du dépistage précoce de la maladie d’Alzheimer. Différents tests validés sont à disposition (tiges de test de l’odorat, Brief Smell Identification Test, etc.).

Analyse de la marche

Les pathologies neurodégénératives peuvent altérer, en plus de la cognition, les fonctions motrices. Beaucoup de personnes affectées par une démence présentent, par rapport aux sujets du même âge en bonne santé, un risque de chute accru. D’où l’utilité d’une analyse clinique structurée (test «up and go» évaluant la marche selon des critères standardisés) pour déterminer l’assurance à la marche et les risques de chute. Elle permet de juger de l’influence du contrôle central ainsi que d’autres facteurs somatiques (musculosquelettiques, neurologiques, sensoriels) sur les troubles de la locomotion. Elle montre dans quelle mesure des mesures thérapeutiques ou préventives adéquates (entraînement, auxiliaires de marche, etc.) sont indiquées. L’analyse quantitative de la marche repose sur des tests cliniques validés de la mobilité (p.ex. test «timed up and go»), mais aussi sur des procédés informatisés (les données de mobilité étant saisies numériquement, p.ex. au moyen de capteurs de pression sur le tapis de marche).

Oculomotricité/Champ de vision

Un examen clinique de l’oculomotricité et du champ de vision s’impose en cas de suspicion de certaines maladies neurodégénératives (p.ex. paralysie supranucléaire progressive) ou de pathologie vasculaire. Un examen par appareillage est en règle générale uniquement indiqué en cas d’investigation ciblée (p.ex. déficit des saccades oculaires, dégradation du champ visuel, acuité visuelle en cas de troubles peu clairs de la vue).

Réponses aux questions:

La réponse correcte est e).

La réponse correcte est b).

La réponse correcte est c).