Sleep medicine and sleep research in childhood and adolescence: wake up!

Das vorliegende Themenheft widmet sich dem Schlaf. Die Wahrnehmung der Bedeutung des Schlafes für eine gesunde Entwicklung und umgekehrt hat in den letzten Jahrzehnten glücklicherweise zugenommen. Herausforderungen durch die zunehmende Verfügbarkeit von neuen Medien auch im Kinder(schlaf)zimmer und deren Auswirkungen wie weniger Schlaf und mehr Schlafbeschwerden schon bei Kindergartenkindern haben dem Thema zusätzliche Aufmerksamkeit beschert (Strube, In-Albon & Weeß, 2016).

Schlafmedizin und Schlafforschung sind nicht zu denken ohne ein fachübergreifendes Zusammenwirken von Kinderpsychiatrie, Pädiatrie, Psychologie und Physiologie. Gerade im Kindes- und Jugendalter wird dies deutlich. Kinder und Jugendliche unterscheiden sich bezüglich der Physiologie und Psychologie des Schlafes bedeutsam von Erwachsenen. Während zu Beginn des Lebens das Schlafen noch die Hauptbeschäftigung des Säuglings ist, nimmt die Schlafdauer mit jedem Monat und Jahr bis hin zum späten Jugendalter ab. Folgt man den Empfehlungen der American Academy of Sleep Medicine (AASM; Paruthi et al., 2016) sind für Kinder unter einem Jahr zwischen 12 und 16 Stunden Schlaf pro Tag angemessen, für Kinder zwischen 1 und 2 Jahren hingegen 11 bis 14 Stunden und für 3- bis 5-jährige Kinder zwischen 10 und 13 Stunden. Für die Schulkinder im Alter von 6 bis 12 Jahren wird von der AASM eine Schlafdauer von 9 bis 12 Stunden empfohlen. Die Schlafdauer verändert sich somit von Lebensjahr zu Lebensjahr.

Eine Veränderung zeigt sich auch in den Schlafbeschwerden, denn zu Beginn des Lebens sind oftmals Durchschlafprobleme relevant, die mit Eintritt in die Schule jedoch in den Hintergrund treten; ab diesem Alter überwiegen Einschlafprobleme, wie die KiGGS-Studienergebnisse aufzeigten (Schlarb, Gulewitsch, Weltzer, Ellert & Enck, 2015). Insgesamt sind Schlafprobleme und Schlafstörungen häufig auftretende Beschwerden im Kindes- und Jugendalter mit weitreichenden Auswirkungen auf die psychische und physische Entwicklung des Kindes.

Bezüglich der Klassifikation und Ätiologie kindlicher Schlafstörungen existieren mittlerweile altersangepasste Modelle. Im DSM-5 wurde bei der Formulierung der Kriterien auf die typischen Aspekte des Schlafes bei Kindern eingegangen. Schlafen betrifft immer auch die Familie. Schläft der Säugling schlecht, schlafen die Eltern – insbesondere die Mütter – schlecht (Brandhorst & Schlarb, 2013). Ein schlafloses Kind macht andere schlaflos und müde zugleich. Durch die Schlafproblematik der Kinder gehen oftmals die Eltern mit ins Bett oder harren so lange beim Kind aus, bis dies eingeschlafen ist. Fehlt diese elterliche Hilfe, kann das Kind nicht einschlafen. Themen wie Bindungssicherheit spielen beim Schlafverhalten junger Kinder eine große Rolle. Umgekehrt können die Eltern oftmals ihre Freizeit nicht mehr in ihrem Sinne gestalten und müssen den Abend am Bett verbringen. Auch bei Jugendlichen sind die Eltern immer noch eine bedeutende Unterstützung, wenn es um die Schlafenszeit geht. Denn schauen die Eltern am Abend nochmal beim Nachwuchs vorbei, schafft es dieser zeitiger ins Bett zu gehen und schläft somit länger, als wenn die Eltern ein solches abendliches Ritual unterlassen.

Betrachtet man die Prävalenz- und Chronifizierungsangaben zeigt sich eine sehr große Spannbreite. So stellen verschiedene Untersuchungen dar, dass zwischen 15 und 25 % der Kinder im Vor- und Grundschulalter unter Ein- und Durchschlafproblemen leiden, während andere Studien von 5 bis 40 % betroffener Kinder berichten (Übersicht in Schlarb, 2017). Hierbei muss kritisch angemerkt werden, dass die Autoren oftmals wenig zwischen einzelnen Symptomen, einer vorliegenden Schlafproblematik oder dem Vorhandensein einer Störung unterschieden (Hoedlmoser, Kloesch, Wiater & Schabus, 2010). Über die Studien hinweg kann jedoch konstatiert werden, dass ca. 25 % aller Kinder im Verlauf des Kindes- und Jugendalters an einer Schlafstörung erkranken (Chung, Ka-Ki & Yeung, 2014). Wie im Erwachsenenalter sind auch in diesem jungen Alter die Ein- und Durchschlafprobleme die am häufigsten auftretenden. Betrachtet man die Lage in Deutschland, so zeigt sich, dass bis zu 22.6 % der jungen Kinder unter allgemeinen Schlafbeschwerden, 17.2 % unter Durchschlafbeschwerden und ca. 13.6 % ab dem Schulalter unter Einschlafbeschwerden leiden (Schlarb et al., 2015). Auch Albträume treten häufig auf. Hauptsymptome eines Albtraums sind das oftmalige mit dem Albtraum verbundene Aufwachen und die lebhafte Erinnerung an den Traum und seine Inhalte (Schredl & Pallmer, 1997). Von den Erwachsenen berichten 70 bis 90 %, in ihrer Kindheit Albträume erlebt zu haben (Schredl & Pallmer, 1997). Die Auswirkungen hierdurch sind unter anderem Ängste, Müdigkeit und Konzentrationsprobleme (Schlarb, A. A., Zschoche, M. & Schredl, M. (2016). Der Nightmare Effects Questionnaire (NEQ). Somnologie, 20, 251–257). Häufig werden Albträume nur als Folge von traumatischen Erlebnissen betrachtet, weniger jedoch als eigenständiges Störungsbild. Auch in diesem Fall gilt: Je früher die Albträume auftreten, desto eher chronifizieren sie.

Die Chronifizierungswahrscheinlichkeit von Schlafstörungen ist insgesamt hoch. Bestehen Ein- und Durchschlafprobleme, so wachsen die Kinder nicht einfach aus diesen Beschwerden heraus, sondern sie bleiben eher bestehen, wie sich anhand von Daten einer Schlafambulanz aufzeigen lässt (Zschoche & Schlarb, submitted). Aufgrund der hohen Chronifizierungsgefahr sind daher frühzeitige Präventionsmaßnahmen sinnvoll.

Dieses Heft stellt neben Überblicksarbeiten auch neuere wissenschaftliche Erkenntnisse sowie Möglichkeiten der Intervention dar. Die Arbeit von Schnatschmidt und Schlarb (2018) beleuchtet den bidirektionalen Zusammenhang zwischen Schlafproblemen und psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter. Schlafprobleme und -störungen gelten zum einen als Risikofaktoren für die Entwicklung psychischer Störungen, sind zugleich aber auch Symptom und Auswirkung psychischer Störungen. Schlafstörungen wie beispielsweise Albträume können eine Angst vor dem Schlafengehen provozieren, was dann wiederum beim Kind zu einer Einschlafproblematik bzw. Weigerung, ins Bett zu gehen, führen kann. Allgemein zeigen sich durch Insomnien und andere Schlafprobleme enorme Tagesbeeinträchtigungen wie Müdigkeit, mangelnde Konzentration, mangelnde kognitive Leistungsfähigkeit, Reizbarkeit, Aggressivität bis hin zur erhöhten Suizidalität (Roberts, Roberts & Doung, 2008; Velten-Schurian, Hautzinger, Poets & Schlarb, 2010; Zschoche & Schlarb, 2015). Neben diesen eher psychischen Beeinträchtigungen und Komorbiditäten (Gregory et al., 2005; Gregory & Sadeh, 2012) besteht jedoch auch ein Zusammenhang zu körperlichen Erkrankungen. So erhöht sich das Risiko für eine adipöse Entwicklung bei Kindern mit Schlafmangel oder schlechtem Schlaf (Magee & Hale, 2012). Das höhere Adipositasrisiko wird hierbei unter anderem auf hormonelle und metabolische Einflüsse des Schlafes bezogen. Dies bewirkt dann einen gesteigerten Appetit und somit eine erhöhte Energieaufnahme. Nicht zuletzt vermag Schlafmangel eine erhöhte Tagesmüdigkeit zu verursachen, die sich negativ auf die körperliche Aktivität auswirken und somit den Energieverbrauch senken oder umgekehrt zu vermehrt aktivem Verhalten als wachhaltende Strategie führen kann.

Der Beitrag von Prehn-Kristensen und Göder (2018) stellt den Zusammenhang von Schlaf und kognitiven Prozessen bei Kindern und Jugendlichen dar. Schon bei sehr jungen Kindern wurde nachgewiesen, dass der Schlaf eine fördernde Funktion in vielen Bereichen des Langzeitgedächtnisses aufweist. Die Konsolidierung motorischer Fertigkeiten bei Kindern fördert Schlaf hingegen nur unter bestimmten Voraussetzungen. Da bisher nur teilweise gezeigt werden konnte, dass eine Behandlung der Schlafstörungen auch zu verbesserten Kognitions- oder Gedächtnisleistungen führt, besteht hier Bedarf an weiteren Forschungsanstrengungen.

Kirschbaum-Lesch, Gest, Legenbauer und Holtmann (2018) untersuchen den Einsatz von Lichtbrillen bei depressiven Jugendlichen und setzen ihre Resultate mit einer früheren Pilotstudie in Beziehung. Ihre Ergebnisse zeigen, dass sich nicht nur die Befindlichkeit und Stimmung der Jugendlichen verbesserte, sondern insbesondere der Schlaf eine deutliche Qualitätszunahme zeigte. Die Autoren zeigen damit neue Möglichkeiten in der Behandlung von Jugendlichen mit Depression und Schlafstörungen auf.

Die Arbeit von Grau und Plener (2018) beschäftigt sich mit der medikamentösen Behandlung von Schlafstörungen für den Fall, dass Empfehlungen zur Schlafhygiene oder nichtmedikamentöse Versuche erfolglos bleiben. Diese Übersichtsarbeit stellt fundiert recherchiert die gängigen Möglichkeiten und Wirksamkeitsbelege dar. Positive Effekte von Melatonin auf den Schlaf bei Kindern und Jugendlichen mit einer Autismus-Spektrum-Störung sind mittlerweile gut belegt. Kritisch wird von den Autoren vermerkt, dass durch den Mangel an prospektiven kontrollierten Studien hinsichtlich anderer pharmakologischer Interventionen es zu Verschreibungen verschiedenster psychopharmakologischer Substanzen kommt, für deren Einsatz wenig Evidenz existiert.

In einem weiteren Beitrag wird auf die Therapie von Insomnien und Albträumen eingegangen (Schlarb, 2018). Hierbei wird zwischen einzelnen Maßnahmen und evidenzbasierten und überprüften manualisierten Konzepten unterschieden. Zudem werden altersspezifische Vorgehensweisen und Strategien dargestellt und diskutiert. Dies ist insbesondere wichtig, da eine frühe Versorgung und erfolgreiche Therapie nicht nur einer Chronifizierung, sondern auch einer sich eventuell entwickelnden komorbiden Erkrankung entgegenwirken können. Diverse neuere Arbeiten zeigen, dass die Behandlung von psychischen Störungen und die Behandlung von Schlafproblemen sich wechselseitig positiv beeinflussen.

Vor dem Hintergrund der großen Chronifizierungsgefahr und der Entwicklung von Folgesymptomen ist ein frühes Erkennen von Schlafproblemen und -störungen durch Eltern, Behandler, Betreuer und Lehrer wünschenswert (Blunden et al., 2004). Darüber hinaus wäre die Etablierung von Netzwerken sinnvoll, die beispielsweise Stepped-Care-Behandlungskonzepte anbieten und sowohl Pädiater, Schlafmediziner, Kinderpsychiater sowie Psychotherapeuten und andere Experten wie z. B. Beratungsstellen umfassen, um nicht nur eine frühe Diagnostik und Differenzialdiagnostik, sondern auch anschließende altersadäquate und fundierte, evidenzbasierte Behandlung zu ermöglichen.

Allen Autoren und Reviewern, die zum Gelingen dieses Schwerpunktheftes beigetragen haben, danken wir für ihr großes Engagement.

Interessenkonflikte: Frau Prof. Schlarb ist Autorin von Manualen zu Schlafstörungen im Kindes- und Jugendalter. Prof. Holtmann erhielt Beratungs-/Vortragshonorare von Shire und Medice. Er erhält Honorare von Hogrefe für die Herausgeberschaft der Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie sowie der Reihe Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie.

Prof. Dr. Angelika A. Schlarb