CME Sonografie 108: Die Achillessehne im Ultraschall: Sonoanatomie und Pathologien CME-Fragen
Abstract
Zusammenfassung. Die Achillessehne ist die dickste Sehne des menschlichen Körpers. Durch ihre oberflächliche Lage und die hohe Prävalenz von Pathologien in diesem Bereich ist sie eine der am häufigsten sonografierten Sehnen überhaupt. Als kostengünstiges und schnell verfügbares diagnostisches Tool ist die Sonografie als Untersuchungsmethode der bei Sportlern und Nicht-Sportlern gleichermassen vorkommenden «Achillodynie» nicht mehr wegzudenken. Mit den modernen, hochauflösenden Ultraschallgeräten lässt sich die Faserstruktur der Achillessehne ultrastrukturell so detailliert darstellen, dass hieraus der Begriff der «Sonohistologie» entstanden ist. Mittels Dopplersonografie und Elastografie können darüber hinaus Sehneneigenschaften visualisiert werden, die keine andere Modalität aufzeigen kann. Auch in der Therapie der verschiedenen Pathologien der Achillessehne hat sich die Sonografie zur Optimierung der Interventionen etabliert. In diesem Beitrag werden die sonografischen Aspekte der häufigsten Erkrankungen der Achillessehne – degenerativer und traumatischer Art – aufgezeigt und erörtert.
Abstract. The Achilles tendon is the thickest tendon in the human body. Due to its superficial location and the high prevalence of its pathologies, the Achilles tendon is one of the most frequently sonographed tendons. As a cost-effective and quickly available diagnostic tool, sonography has become indispensable as an examination method for “achillodynia”, which occurs in both athletes and non-athletes alike. With modern, high-resolution ultrasound devices, the ultrastructure of the Achilles tendon can be shown in such detail that the term “sonohistology” was formed. Using Doppler sonography and elastography, tendon characteristics which no other modality is capable to show can be visualized. Ultrasound has also been established in the guidance of therapeutic interventions for Achilles tendon disorders. In this article, the sonopathology of the most common Achilles tendon disorders – degenerative and traumatic – are addressed.
Makroanatomie
Die Achillessehne ist die dickste und kräftigste Sehne des menschlichen Körpers. Sie besteht aus den Sehnen des M. triceps surae; hierzu gehören der mediale und der laterale M. gastrocnemius sowie der M. soleus. Die Sehne besteht vorwiegend aus Kollagen Typ I und weniger aus Kollagen Typ III. Die sehnigen Anteile der Mm. gastrocnemii sind mit 10–15cm hierbei deutlich länger als die Sehne des tieferliegenden M. soleus, die lediglich 3–10cm misst, die muskulären Anteile des M. soleus ziehen sehr weit nach distal (Abb. 1a). Am Ansatz bedeckt die Sehne die gesamte Breite des Tuber calcanei und verjüngt sich dann nach proximal auf ihre schmalste Stelle etwa auf Höhe des Sprunggelenkes, um ab hier wieder breiter zu werden. Die Dicke in anteriorer-posteriorer Ausdehnung beträgt an der stärksten Stelle 4–6mm [1]. Eine Besonderheit der Achillessehne besteht im Verlauf der Fasern: Sie durchlaufen eine Torsion von 90 °; der Sehnenanteil des M. soleus inseriert medial am Calcaneus, der des medialen Gastrocnemiusanteils lateral. Die Achillessehne «dreht» gewissermassen gegen den Uhrzeigersinn auf der rechten Körperseite und im Uhrzeigersinn auf der linken Körperseite [2]. Dies hat eine wesentliche funktionelle Bedeutung und kann sonografisch durch zügiges Abfahren der Sehne im Querschnitt visualisiert werden. Bei zu starkem oder asymmetrischem Zug kann es zu einer chronischen Überlastung einzelner Anteile kommen. Insbesondere die «Taille» der Sehne ist hier besonders gefährdet, da sie zusätzlich die geringste Dichte an Blutgefässen aufweist.
Im Bereich der Insertion finden sich zwei Bursae: die Bursa subachillea zwischen Sehne und Tuber calcanei sowie die Bursa subcutanea calcanea, die der Sehne aufliegt in Richtung Subcutis. Beide sind auch bei asymptomatischen Personen nachweisbar [3].
Zwischen Calcaneus, Achillessehne und oberem/unterem Sprunggelenk befindet sich der Kager’sche Fettkörper im Kager’schen Dreieck (Abb. 1b). Er reduziert bei Plantarflexion den Druck auf die Bursa subachillea, verhindert gleichzeitig ein «Kinking» der Achillessehne, enthält und «polstert» sehnenversorgende Blutgefässe [4]. Die Sehne selbst hat im gesunden Zustand und ohne vorhergehende intensive Belastung keine intratendinösen Blutgefässe. Sie wird über Diffusion aus den umgebenden Gefässen versorgt [5]. Eine zweischichtige Sehnenscheide im klassischen Sinn kommt bei der Achillessehne nicht vor, sie wird umgeben vom einlagigen Paratenon, das die Sehne ernährt und als Gleitschicht dient [6].
Sonoanatomie
Für die Beurteilung von Sehnen im Ultraschall wurden Leitlinien und Empfehlungen durch die European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB) publiziert [7]. Die Achillessehne stellt sich als parallelgefaserte, echoreiche Struktur dar (Abb. 2), das Paratenon als echoreicher Saum um die Sehne. Am Ansatz am Calcaneus kommt es aufgrund der Änderung der Faserrichtung zu einer hypoechogenen Textur der Sehne. Die Schallwellen treffen dort nicht mehr orthogonal auf das Sehnengewebe auf, sodass es zu einer Reflexumkehr kommt (Anisotropie). Kippt man die Sonde hingegen nach distal, zeigen sich auch diese Fasern echoreich. Der Tuber calcaneus zeigt dorsal im Bereich der Enthese einen echoarmen Saum, der dem Knorpelüberzug entspricht (Abb. 19, unteres Bild).
Beurteilungskriterien
- •Dicke der Sehne
- •Echogenität/Textur
- •Strukturunterbrüche
- •Neovaskularisationen
- •Dicke des Paratenons
- •Flüssigkeit im Peritendineum
- •Intratendinöse Ablagerungen/Verkalkungen
- •Insertionszone: Exostosen oder Usuren
- •Haglundexostose
- •Bursa subachillea und subcutanea calcanea
- •Kager-Fettkörper
- •Steifigkeit (Elastografie)
Untersuchungstechnik
Die Ultraschalluntersuchung der Achillessehne erfolgt in Bauchlage, der Fuss hängt dabei frei über das Ende der Untersuchungsliege und befindet sich in leichter Plantarflexion. Wenn ausreichend Ultraschallgel appliziert wird, entfällt die Verwendung einer Vorlaufstrecke. Eventuell muss der Fuss temporär in Neutralstellung gebracht werden, dies geschieht am besten passiv unter Zuhilfenahme des Untersucherknies. Die Untersuchung erfolgt statisch und dynamisch ggf. im Seitenvergleich. Bei der dynamischen Untersuchung kann der Fuss ebenfalls mit Hilfe des Knies des Untersuchers bewegt werden. Es sollte die gesamte Sehne von der Insertion am Calcaneus bis zum Sehnenspiegel (Übergang Muskel-Sehne der Gastrognemii) im Longitudinal- und Transversalschnitt durchgemustert werden. Idealerweise werden Sonden mit hohen Frequenzen zwischen 12 und 24 MHz verwendet.
Sonopathologie
Tendinopathien
Die häufigste Ursache für Schmerzen im Bereich der Achillessehne sind degenerative Tendinopathien. Die Pathologien – typischerweise zwei bis acht Zentimeter kranial des calcanearen Ansatzes – werden als «Midportion-Tendinopathie» bezeichnet, distal davon wird von Insertionstendinopathien gesprochen. Beide Formen können in Kombination auftreten.
Midportion-Tendinopathie
Bei der Midportion-Tendinopathie kommt es meist durch Überlastung zu Mikrorupturen mit Desorganisation der Kollagenstruktur. Es zeigt sich typischerweise eine spindelförmige Verdickung der Sehne 3–6cm proximal der Insertion, sowie eine inhomogene Textur mit Hypoechogenitäten aufgrund der vermehrten Einlagerung von Proteoglykanen und Wasser (Abb. 3). Mit der Power-Dopplersonografie können in fortgeschrittenen Stadien von ventral in die Sehne einsprossende Gefässe («Neovaskularisationen») beurteilt und quantifiziert werden (Abb. 4). Wird die Sonde zu fest angedrückt oder die Sehne zu stark gespannt, kann dies die Neovaskularisationen vermindern. Daher sollte idealerweise «im hängenden Tropfen» sonografiert werden. Der Powerdoppler eignet sich zur Darstellung langsamer Flussgeschwindigkeiten und kleiner Gefässe, die Geräteeinstellungen sollten daher für langsame Flussgeschwindigkeiten optimiert werden. Die Sensitivität des Dopplers sollte so eingestellt werden, dass sie knapp unterhalb der Artefaktschwelle liegt und somit keine Farbartefakte sichtbar sind. Die intratendinösen Neovaskularisationen werden üblicherweise nach dem modifizierten Öhberg-Score quantifiziert [8]:
Stadium 0: 1–2 Gefässe in der Sehne
Stadium 1+: 3–4 Gefässe in der Sehne
Stadium 2+: Gefässe in <30% des Untersuchungsfelds
Stadium 3+: Gefässe in 30–50% des Untersuchungsfelds
Stadium 4+: Gefässe in >50% des Untersuchungsfelds
Die Neogefässe führen häufig kleine Nerven mit sich oder haben freie Nervenendigungen in ihrer Gefässwand, die für den Schmerz mitverantwortlich zu sein scheinen. Degenerativ bedingte Partialläsionen können vorhanden sein, hier ist zur Unterscheidung von der Tendinose auf Faserunterbrüche und echofreie Areale zu achten (Abb. 5). Zur Detektion kleinerer Partialläsionen ist eine hohe Schallkopfauflösung erforderlich. Eine Bursitis subachillea ist ebenfalls möglich. diese tritt zumeist in Begleitung einer insertionsnahen Tendinopathie («Enthesopathie mechanischer Natur») und einer Haglund-Morphologie des Tuber calcanei auf. Bei begleitenden Stoffwechselerkrankungen können intratendinöse hyperechogene Ablagerungen/Verkalkungen mit und ohne dorsalen Schallschatten vorhanden sein (Abb. 6), z.B. im Rahmen einer CPPD (Abb. 6), Gicht (Abb. 7) oder bei Fettstoffwechselstörungen (Xanthome). Beim Nachweis intratendinöser hyperechogener Einlagerungen sollten entsprechend internistische Grunderkrankungen wie Hyperurikämie, Hypercholesterinämie oder familiäre Kalziumpyrophosphat-Speicherkrankheit mit abgeklärt werden [5].
Das Paratenon kann ebenfalls entzündlich verändert sein, dies zeigt sich sonografisch entweder als echoreiche Verdickung der Gleitschicht oder als Flüssigkeitskollektion um die Sehne (Abb. 8), gelegentlich treten auch hier scharf begrenzte «konturierende» Neovaskularionen auf (Abb. 9). Im Frühstadium können alle vorangehend beschriebenen Merkmale fehlen, hier kann eine beginnende Tendinopathie mit verminderter Steifigkeit der Sehne mittels Elastografie nachgewiesen werden (Abb. 10).
Insertionstendinopathie
Häufig findet man bei insertionsnahen Tendinopathien intratendinöse Kalzifikationen (Abb. 11) bzw. dorsale Exostosen («dorsaler Fersensporn», Abb. 12). Im Transversalschnitt zeigt sich die Knochenkontur deutlich unregelmässig (Abb. 11). Diese sind nicht zu verwechseln mit der Haglund-Exostose (Abb. 13), die eine anatomisch prominente Variante der kraniodorsalen Kante des Calcaneus darstellt. Sie ist oft konsekutiv mit einer Bursitis subachillea (Abb. 14) sowie im fortgeschrittenen Stadium mit ventralseitigen Partialrupturen (Abb. 15 und 16) vergesellschaftet. Der Grund ist eine erhöhte Friktion des prominenten Knochens gegen das Sehnengewebe und die Bursa. Bei intratendinösen Verkalkungen bzw. dorsalem Fersensporn treten im fortgeschrittenen Stadium typischerweise intratendinöse Partialrupturen auf (Abb. 17). Auch bei der Insertionstendinopathie (mechanische «Enthesopathie») treten häufig Neovaskularisationen auf, die auch in diesem Abschnitt der Sehne häufig von ventral einsprossen (Abb. 18). Bei entsprechender Anamnese sollte insertionsnah auch an die inflammatorische Enthesitis der Achillessehne bei Spondyloarthritiden gedacht werden [9, 10].
Bei der Beurteilung der Insertion muss dem Untersucher das Phänomen der Anisotropie bekannt sein – diese Hypoechogenität ist nicht pathologisch (Abb. 19).
Bei orthogradem Auftreffen der Schallwellen (Bild unten) stellt sich die Achillessehne hyperechogen dar. (+) hyaliner Knorpel, (*) Bursa subachillea, (o) Spitze des Kager-Fettkörpers im Recessus zwischen Sehne und Calcaneus.
Traumatische Rupturen
Ein weiteres wichtiges Indikationsgebiet für die Sonografie stellt die Diagnostik und das Therapiemonitoring einer Ruptur der Achillessehne dar. Die Achillessehne ist aufgrund der vorbeschriebenen Eigenschaften zwar reissfest, dennoch ist sie bei (oft klinisch stummer) degenerativer Vorschädigung oder bei Einwirkung hoher Kräfte häufig von Verletzungen betroffen. Rein traumatische Partialrupturen sind eher selten (Abb. 20), können aber bei entsprechendem Mechanismus auftreten. Bei kompletten Rupturen zeigt sich sonografisch eine vollständige Kontinuitätsunterbrechung der Fasern mit proximaler und distaler Auftreibung der Rupturenden, da diese sich aufgrund des Verlusts ihrer Vorspannung und ihrer Torsion beim Riss retrahieren und auffasern (Abb. 21). Aufgrund der Möglichkeit der dynamischen Untersuchung kann die Sonografie zur therapeutischen Entscheidungsfindung beitragen; die Adaptation der Sehnenenden in Neutral- und in Spitzfussstellung kann hervorragend visualisiert werden. Hierbei ist zur Mobilisation der Rupturenden nur eine geringe Manipulation des Fusses in Dorsal–extension nötig, um eine vollständige Ruptur von einer höhergradigen Partialruptur zu differenzieren. Je nach Annäherung der Sehnenstümpfe in maximaler Plantarflexion des Fusses kann das Heilungspotenzial bei konservativer Therapie abgeschätzt werden, auch stark umgeschlagene Sehnenanteile und -interponate können in die Entscheidungsfindung miteinbezogen werden. Neben dem sehnigen Anteil ist auch die Muskulatur immer mitzubeurteilen, Zweietagenverletzungen mit Verletzung des Soleusmuskels oder der Gastrocnemii können ebenfalls auftreten. Auch für das Monitoring des Heilungsverlauf ist die Sonografie ein optimales Tool, in regelmässigen Abständen durchgeführt kann das Remodelling hier mitverfolgt werden (Abb. 22).
CME-Fragen
Teil 2: «CME Sonografie 108: Achillessehne im Ultraschall – Sonoanatomie und Pathologien», S.271
Seit 2022 vergibt die SGAIM 1 Creditpunkt für die korrekte Bearbeitung (60%) von zwei CME-Beiträgen pro «Praxis»-Ausgabe. Den ersten CME-Beitrag finden Sie auf S.260, den Antworttalon auf S.283
Frage 9. Die Achillessehne weist einige anatomische Besonderheiten im Vergleich zu anderen Sehnen auf. Welche Aussage trifft nicht zu? (Einfachauswahl)
- a)Sie ist von einem einlagigen Paratenon umgeben und hat keine typische Sehnenscheide.
- b)Die Fasern verlaufen in 90°-Torsion von proximal nach distal.
- c)Die Sehne besteht aus den Sehnen der M. Gastrocnemii und des M. Soleus.
- d)Die muskulären Anteile des M. Soleus enden proximal der Muskelanteile des M. gastrocnemius.
- e)Alle Aussagen sind falsch.
Frage 10. Insertionstendinopathie: Welche Aussage trifft zu? (Einfachauswahl)
- a)Eine Hypoechogenität der Insertion der Achillessehne ist pathologisch.
- b)Sie ist häufig vergesellschaftet mit einer Bursitis subachillea.
- c)Zwischen Sehneninsertion und Calcaneus besteht physiologischerweise ein hypoechogenes Areal, dieses besteht aus Faserknorpel.
- d)Sie ist fast immer mit einer Haglund-Exostose vergesellschaftet.
- e)Neovaskularisationen treten in diesem Bereich nicht auf.
Frage 11. Powerdopplersonografie: Welche Aussage ist richtig? (Mehrfachauswahl)
- a)Die Anzahl der nachgewiesenen Neovaskularisationen korreliert klar mit dem Schmerz.
- b)Zur Quantifizierung kann der modifizierte Öhberg-Score verwendet werden.
- c)Die Neovaskularisationen spriessen meist von dorsal her ein.
- d)Der Anpressdruck zwischen Sonde und Sehne sollte möglichst niedrig sein.
- e)Die (Power-)Doppler-Geräteeinstellungen sollten für langsame Flussgeschwindigkeiten optimiert werden.
Frage 12. Achillessehnenruptur: Welche Aussage trifft nicht zu? (Einfachauswahl)
- a)Die dynamische Sonografie kann bei der Therapieentscheidung helfen.
- b)Hohe Frequenzen sind für die Darstellung der Rupturenden besonders gut geeignet.
- c)Die Sensitivität des MRIs ist deutlich geringer als die des Ultraschalls.
- d)Für die Beurteilung des Remodelings nach konservativ behandelter Ruptur ist die Sonografie sehr gut geeignet.
- e)Es ist nur ein geringes Bewegungsausmass zur dynamischen Beurteilung nötig.
Frage 13. Welcher dieser Ultraschallbefunde ist 100% spezifisch und diagnostisch für eine inflammatorische Enthesitis z.B. bei Psoriasisarthritis? (Einfachauswahl)
- a)Enthesophyt
- b)Hypoechogenität
- c)Verkalkung
- d)Erosion
- e)Alle Antworten a)–d) sind falsch
Frage 14: Zum synovio-enthesealen Komplex («Enthesen-Organ») gehören folgende anatomischen Strukturen: (Mehrfachauswahl)
- a)Enthesealer Faserknorpel
- b)Periostaler Faserknorpel
- c)Angrenzendes Fettpolster
- d)Muskel-Sehnen-Übergang
- e)Synovialer Rezessus
Frage 15: Welche Aussage zurAbbildung 23 ist falsch? (Einfachauswahl)
- a)Die Anisotropie muss beachtet werden.
- b)Die Abkürzüng «sc» steht für «sesamoider Knorpel».
- c)Die Midportion-Tendinose liegt immer im Bereich der Enthese.
- d)Die Abkürzung «AT» steht für Achillessehne.
- e)Der Kager’sche Fettkörper muss immer mitbeurteit werden.
Frage 16: In derAbbildung 24 sehen wir eine rekonstruierte Achillessehne mit Herniation vom Fettkörper (Pfeile) bei partieller Reruptur und Insuffizienz. Was wird mit den Sternen (*) markiert? (Einfachauswahl)
- a)Würmer bei Parasitose
- b)Gichtkristalle
- c)Paratenon
- d)Fäden
- e)Alle Aussagen sind falsch
Bibliografie
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