Revascularization of carotid artery stenosis - a brief update on current evidence

Major and long-awaited trials comparing carotid endarterectomy (CEA) with carotid stenting (CAS) were published in recent years. Both, ICSS and CREST, documented a higher rate of periprocedural stroke and death in CAS, in particular in elderly patients, thereby confirming the results of prior trials and meta-analyses. In CREST, the composite endpoint included myocardial infarction (MI), which led to statistical equipoise between the treatment arms due to a higher rate of MI with CEA. However, whether MI is a relevant endpoint in trials for stroke prevention remains debatable. The stroke preventive benefit seems equally sustained after CEA and CAS, although the significance of restenoses, whose frequency is twice as high after CAS compared to CEA, is unclear in the long range. Emergent CEA in patients with clinically unstable carotid stenosis is associated with a very high complication risk, but the optimal treatment strategy for these patients remains to be elucidated. Recent evidence indicates a very low stroke risk of asymptomatic stenoses with intensive medical treatment, rendering revascularization almost unnecessary. The detection of microembolic signals on transcranial Doppler and rapid stenosis progression by duplex sonography might help to identify patients with higher stroke risk in whom revascularization is warranted.

In den vergangenen zwei Jahren wurden wichtige Studien zum Vergleich von Operation (CEA) und Angioplastie/Stenting (CAS) publiziert. Sowohl in der europäischen (ICSS) als auch der amerikanischen Studie (CREST) waren periprozedurale Schlaganfälle und Tod beim Stenting häufiger, insbesondere bei älteren Patienten. Insgesamt wurden damit die Ergebnisse früherer Studien und Metaanalysen bestätigt. In der CREST Studie waren allerdings Myokardinfarkte (MI) Teil des kombinierten Endpunktes, was aufgrund der höheren MI-Rate unter CEA dazu führte, dass sich CAS und CEA im kurz- und langfristigen Outcome nicht signifikant unterschieden. Ob der MI einen adäquaten Endpunkt für Studien zur Hirninfarktprävention darstellt, bleibt umstritten. Der langfristig präventive Effekt beider Methoden nach überstandenem Eingriff ist vermutlich gleich, auch wenn der Einfluss von Restenosen, die nach CAS mindestens doppelt so häufig beobachtet werden, noch nicht abschließend geklärt ist. Die notfallmäßige CEA bei Patienten mit klinisch instabiler Carotisstenose ist mit einem sehr hohen Komplikationsrisiko assoziiert. Leider ist gegenwärtig unklar, wie solche Patienten optimal therapiert werden sollten. Studien jüngeren Datums zeigen übereinstimmend eine sehr niedrige Schlaganfallrate bei asymptomatischen Stenosen unter intensiver medikamentöser Therapie, wodurch revaskularisierende Eingriffe beinahe überflüssig werden. Der Nachweis mikroembolischer Signale im transkraniellen Doppler sowie eine rasche Progredienz des Stenosegrades sind Indikatoren, welche möglicherweise die Identifikation von Patienten mit höherem Schlaganfallrisiko und potenziellem Nutzen einer Desobliteration erlauben.