Hypertensive disorders in pregnancy

Die Hypertonie in der Schwangerschaft ist definiert als ein Blutdruck von systolisch >= 140 mm Hg und diastolisch >= 90 mm Hg oder als Blutdruckanstieg von systolisch >= 30 mm Hg und diastolisch >= 15 mm Hg gegenüber dem Ausgangswert. Hypertone Blutdruckwerte finden sich in 5–10% aller Schwangerschaften. Für den klinischen Gebrauch hat sich eine Klassierung der hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen bewährt, die zwischen chronischer Hypertonie, Präeklampsie, Pfropf-Präeklampsie und transienter Hypertonie unterscheidet. Die chronische bzw. vorbestehende Hypertonie ist definiert durch erhöhte Blutdruckwerte in der ersten Schwangerschaftshälfte und hat in der Mehrzahl der Fälle für den Ausgang der Schwangerschaft keine schwerwiegenden Konsequenzen. Als Präeklampsie wird die Verbindung einer Hypertonie mit einer Proteinurie bezeichnet, die nach der 20. Schwangerschaftswoche (SSW) auftritt. Dieser Begriff hat die alte Bezeichnung EPH-Gestose weitgehend abgelöst. Tritt zu einer chronischen Hypertonie eine Proteinurie hinzu, spricht man von einer Pfropf-Präeklampsie. Die Präeklampsie und die Pfropf-Präeklampsie sind schwangerschafts-induzierte Multiorganerkrankungen, die in vielen Ländern an erster Stelle der mütterlichen Todesursachen stehen und für 20–25% der perinatalen Mortalität verantwortlich sind. Die transiente Hypertonie wiederum ist eine gutartige Erkrankung, die sich erstmals während der Schwangerschaft manifestiert und hinter der sich meist eine latente essentielle Hypertonie verbirgt, die durch die Schwangerschaft demaskiert wird. Während eine schwere chronische Hypertonie in der Schwangerschaft zur Verhütung von mütterlichen Organschäden behandelt werden muß, soll eine leichte chronische Hypertonie zurückhaltend oder gar nicht behandelt werden, da das Risiko für die Entwicklung einer Pfropf-Präeklampsie und der Schwangerschaftsausgang durch eine antihypertensive Therapie nicht beeinflußt werden können. Die Präeklampsie, deren Inzidenz bei Nulliparae 3–5% und bei Multiparae etwa 0.5% beträgt, ist eine unberechenbare Krankheit, deren Ätiologie nach wie vor unbekannt ist. Eine schwere Präeklampsie soll unabhängig vom Gestationsalter nach Stabilisierung der Mutter rasch beendet werden. Vor der 32. (–34) SSW kann bei stabilem Zustand von Mutter und Kind eine Lungenreifebehandlung mit Glukokortikoiden durchgeführt und die Entbindung um 24–48 Stunden hinausgezögert werden. Nicht zu empfehlen, weil noch zu wenig geprüft, ist ein längerdauerndes konservatives Management der schweren Präeklampsie. Dies gilt in noch ausgeprägterem Maße für das HELLP-Syndrom (haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets), das eine besonders schwere Verlaufsform der Präeklampsie darstellt. Die gefährlichste Komplikation der Präeklampsie ist die Eklampsie, definiert durch generalisierte tonisch-klonische Krämpfe, die vor, während oder nach der Geburt auftreten können. Als wirksamste Prophylaxe von eklamptischen Anfällen hat sich die intravenöse Therapie mit Magnesiumsulfat erwiesen. Frauen, die eine Präeklampsie, eine Eklampsie oder ein HELLP-Syndrom durchgemacht haben, sollen 3–6 Monate nach der Geburt nachuntersucht wer-den. In bis zu 50% aller Patientinnen, insbesondere bei Multiparae und nach schweren und früh aufgetretenen Präeklampsieformen, werden vorbestehende Krankheiten gefunden, am häufigsten eine essentielle Hypertonie, Nephropathien, endokrine Krankheiten, Anomalien der Blutgerinnung oder ein Antiphospholipid-Syndrom. Zur Zeit gibt es keine generell wirksame Prophylaxe der Präeklampsie. Die Behandlung von Risikopatientinnen mit low-dose Aspirin, z.B. nach vorausgegangener schwerer Präeklampsie, bei schwerer chronischer Hypertonie, bei Nephropathien und bei einem Antiphospholipid-Syndrom, kann empfohlen werden. Die Prophylaxe mit niedermolekularem low-dose Heparin, die in retrospektiven Analysen bei Risikopatientinnen eine markante Senkung der Präeklampsieinzidenz bewirkt hat, wird gegenwärtig in einer prospektiven Studie untersucht.

Hypertension in pregnancy is defined by a systolic blood pressure >= 140 mm Hg and a diastolic blood pressure of >= 90 mm Hg or by a rise in blood pressure of systolic >= 30 mm Hg and diastolic >= 15 mm Hg. High blood pressures are found in 5–10% of all pregnancies. The outcome of pregnancy is influenced by the fact whether there occures a proteinuria in addition to hypertension. While the prognosis of an isolated hypotension is good, the combination of hypertension and proteinuria leading to preeclampsia is the primary cause of maternal death in many countries and is responsible for 20–25% of perinatal mortality. A simple classification divides between chronic hypertension, preeclampsia, preeclampsia superimposed on chronic hypertension and transient hypertension. With chronic hypertension pregnancy outcome is determined by a preexisting nephropathy and the occurrence of a superimposed preeclampsia. Preeclampsia and superimposed preeclampsia are pregnancy induced multiorganic diseases, endangering both the mother and the fetus. Transient hypertension is a benign pathology, which occurs toward the end of pregnancy usually on the basis of a latent essentiel hypertension, which is laid open through pregnancy. While a severe chronic hypertension in pregnancy must be treated to prevent a hypertensive maternal encephalopathy, a less severe chronic hypertension should not be treated as the risk of a superimposed preeclampsia and the maternal and fetal outcome cannot be influenced by antihypertensive therapy. The incidence of preeclampsia is 3–5% in nulliparae and 0.5% in multiparae. Preeclampsia is a severe and dangerous pathology with an unknown etiology. Pregnancy termination is the only causal therapy. At present it is still recommended to terminate a severe preeclampsia after stabilizing the mother, irrespective of gestational age. In less severe preeclampsia occurring before 32 weeks of gestation, termination of pregnancy can be postponed under intensive monitoring and a prophylaxis with magnesium sulfate in order to accelerate the fetal lung maturation with glucocorticoids. A conservative management in the case of a HELLP-syndrom (Haemolyis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets), which is a very severe form of preeclampsia, is not recommended because it hasn’t been validated in prospective controlled studies. The most dangerous complication of preeclampsia is eclampsia, which is defined by general tonic-clonic convulsions before or after birth. The most effective prophylaxis of eclamptic attacks is the intravenous therapy with magnesium sulfat. A primary prohylaxis for preeclampsia doesn’t exist. Treatment with low-dose aspirin in high-risk-patients, i.e. after a severe peeclampsia, in cases of chronic hypertension, in cases of nephropathy and in cases with antiphospholipid-syndrom can be recommended. The prophylactic use of low-dose heparin, which has lead to a significant decreased incidence of preeclampsia in retrospective analysis, is now the object of a randomised, controlled trial in our hospital. All women who suffered from a preeclampsia should have a check-up after 3–6 months. Preexisting pathologies are found in up to 40% of patients, mostly in multiparae, i.e. chronic hypertension, nephropathy, endocrine pathologies, anomalies of blood coagulation and antiphospolipid-syndrome.