Differential therapy of Type 2 Diabetes based on underlying pathophysiology

Dem Typ 2 Diabetes liegen sowohl ein Defizit der frühen Insulinsekretion als auch eine erhöhte Insulinresistenz der Zielgewebe zu Grunde. An Hand von Nüchternblutzucker und der 2 h postprandialen Glukosekonzentration ist eine approximative Einteilung in Patienten mit dominierender Nüchternhyperglykämie (IFH), postprandialer Hyperglykämie (IPH) und kombinierter Hyperglykämie (CH) möglich. IFH ist charakterisiert durch eine massive Insulinresistenz, während bei IPH das Insulindefizit im Vordergrund steht. Dies und einfache Parameter – BMI, Komorbiditäten und Lebensalter – bilden die Grundlage für die Differentialtherapie mit oralen Antidiabetica oder Insulin, wenn mit Lebensstilmodifikation die Zielwerte der Glukotrias nicht erreicht werden. Patienten mit Nüchternhyperglykämie profitieren vor allem von Metformin und langwirkenden Sulfonylharnstoffen (Glimepirid, Glibenclamid). Patienten mit exzessiver postprandialer Hyperglykämie sind eine Indikation für prandiale Antidiabetika (Acarbose, Miglitol, Nateglinide, Repaglinide). Antihyperglykämische Medikamente wie Metformin und AGI’s haben kein Hypoglykämierisiko und reduzieren langfristig das Gewicht. Das trifft für das Hypoglykämierisiko mit Einschränkung auch auf die prandialen Insulinsekretagoga zu. Sie sind deshalb für Übergewichtige und ältere Patienten vorteilhaft. Die gleichen Prinzipien gelten für die Kombination oraler Antidiabetika. Außer den Insulinsekretagoga lassen sich alle oralen Antidiabetikagruppen kombinieren, wenn mit der Monotherapie die Zielwerte nicht erreicht werden können. Anstelle von Stufenschemata sollte bei den polymorbiden Typ 2 Diabetikern mit heterogener Pathogenese stets eine individualisierte Therapie mit Blick auf das globale Risiko erfolgen.

Type 2 Diabetes is charaterized by a deficit in early insulin secretion and increased insulin resistance. Based on the measurement of fasting and 2 h postprandial blood glucose a simple typing of hyperglycemia is possible in isolated fasting hyperglycemia (IFH), isolated postprandial hyperglycemia (IPH) and combined hyperglycemia (CH). IFH is predominantly associated with insulin resistance whereas in IPH a more pronounced insulin deficit is found. This and other simple parameters such as BMI, comorbidities and age are the basis of differential therapy with OAD if best efforts with life style modification fail to reach the target values of the lipid triad. Patients with IFH profit particularly from metformin and long acting sulfonylureas (glimepiride, glibenclamide). Patients with IPH are candidates for prandial antidiabetics (AGI, nateglinide, repaglinide). Antihyperglycemic agents such as metformin and AGI bear no risk of hyperglycemia and reduce body weight. Prandial insulin secretagogues have lower risk of weight gain and hypoglycemia than long acting sulfonylureas. They are therefore beneficial in obese patients and the elderly. The same principles are valid for combination treatment. With exception of insulin secretagogues all OAD can be combined if monotherapy fails to reach the target levels of the gluco-triad. Instead of a stepwise treatment algorithm an individualized therapy based on pathophysiology and comorbidities taking into account the global risk seems to be beneficial.