Präoperative Betreuung des nierenkranken Patienten

Ein Großteil der Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen unterzieht sich im Laufe seines Lebens einem operativen Eingriff. Eine optimale präoperative Vorbereitung, beginnend in der Hausarztpraxis, trägt zu einer Senkung der perioperativen Morbidität und Mortalität bei. Die Kenntnis der physiologischen und pathophysiologischen Zusammenhänge ist eine wichtige Voraussetzung zum Verständnis der perioperativen Risiken dieser Patientengruppe. Insbesondere das Nierenmark mit seiner schon unter normalen Bedingungen ausgeschöpften Sauerstoffversorgung, ist für anästhesiologische und operative Einflüsse besonders anfällig. Das Hauptaugenmerk der Anästhesieführung gilt der Vermeidung einer Hypoperfusion der Nieren und der damit verbundenen Gefahr einer postoperativen Nierendysfunktion. Ein leicht zu bestimmender und aussagekräftiger Parameter zu Beurteilung der Nierenfunktion ist die Glomeruläre Filtrationsrate (GFR). Mit Hilfe einfacher Formeln (Cockroft-Gault, MDRD „Modification of Diet in Renal Disease“) lässt sich stellvertretend für die GFR, die Kreatinin-Clearance, als Maß für die Funktion der Niere schätzen. Die häufig angewendete alleinige Bestimmung der Kreatininkonzentration im Serum ist hierfür nicht ausreichend. Anhand der GFR werden Nierenerkrankungen in verschiedene Stadien eingeteilt und entsprechend behandelt. Die Kenntnis einer eingeschränkten Nierenleistung ist für die Dosierung und Wirkung anästhesierelevanter Medikamente von Bedeutung. Weitere wichtige Parameter zur Einschätzung der Auswirkungen der Funktionseinschränkung sind die Messung des Hämoglobinwertes, sowie der Serumkonzentrationen der Elektrolyte Natrium und Kalium. Elektive operative Eingriffe sollten, wenn möglich, in einer stabilen Phase des Krankheitsverlaufes stattfinden. Eine adäquate und ausreichende Behandlung der Begleiterkrankungen, wie zum Beispiel einer arteriellen Hypertonie, sind notwendig und tragen zu einer Verminderung postoperativen Nierenfunktionsstörungen bei. Bei Unklarheiten im Vorfeld einer geplanten Operation lohnt sich die Kontaktaufnahme mit dem zuständigen Anästhesisten, um eine kurzfristige Verschiebung der Intervention zu vermeiden.

The preoperative evaluation of patients with renal disease does not begin with the anaesthesiologist’s visit, but with the evaluation and care given by the primary physician. To decrease postoperative morbidity and mortality, an optimal preoperative preparation is essential. The kidney is highly sensitive to perioperative hypoperfusion. Basically the medullary oxygenation with its high rate of oxygen extraction (about 79 % of the delivered oxygen) is vulnerable to hypoxia, which may lead to acute tubular necrosis. The main goal of perioperative care is to avoid hypoperfusion and therefore hypoxia of the kidney. A perioperative equalized intravascular fluid balance (normovolaemia) seems to be the most effective strategy to prevent postoperative renal dysfunction. On the other side, the anaesthesia management depends on the renal function. The dosage of anaesthetics must be adapted to an impaired renal capacity. Accurate assessment of the renal function relies on laboratory determinations. The most useful laboratory tests are those related to the glomerular filtration rate (GFR), which represents the renal function. The measurement of the creatinine clearance is the most precise method available for clinically assessing overall renal function (really GFR). Measurement of creatinine clearance by 24-hour urine collection is uncomfortable and highly error-prone. For the estimation of GFR, the use of the Cockroft-Gault or the MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) formula is recommended. The renal impairment is grouped according to the glomerular function, estimated by the named formula. Other important parameters to estimate the effects of an advanced renal dysfunction are the haemoglobin and the serum concentration of potassium and sodium. If possible, elective operative interventions should be carried out during a stable phase of the disease. Appropriate treatment of concomitant symptoms, such as hypertonia, is essential and contributes to a reduction of post operative renal dysfunction. Timely consultation with the responsible anaesthesist can prevent unnecessary delay of the intervention.