The current role of endovascular therapy in the femoropopliteal segment in patients with chronic peripheral arterial disease

Der technische Erfolg endovaskulärer Maßnahmen im femoropoplitealen Gefäßsegment ist durch die Einführung neuer Technologien (hydrophile Führungsdrähte, Stents, Stentgrafts) im letzten Jahrzehnt auf Raten über 90% angestiegen. Gelingt die initiale Rekanalisation (auch langstreckiger Okklusionen), so gestattet das Armamentarium der modernen Interventionsradiologie in aller Regel zumindest akut das Gefäß offen zu halten. Der Beweis, dass der akute Erfolg der revaskularisierenden Maßnahme zu einer anhaltenden Verbesserung der klinischen Symptomatik, gemessen an klinisch relevanten Endpunkten (Steigerung der Gehstrecke, Zunahme der Extremitätenerhaltung und Verlängerung der Überlebenszeit) führt, steht noch aus. Mehrere prospektiv randomisierte Studien konnten bei chronischen femoropoplitealen Obstruktionen im Stadium II b gegenüber einer konservativen Therapie mit Gehtraining zwar eine Verbesserung der Gehstrecke nach einem Jahr Nachbeobachtungszeit, nicht aber nach zwei Jahren follow-up zeigen. Im Vergleich zu den herkömmlichen chirurgischen Revaskularisationsverfahren konnten die beiden einzigen prospektiven und randomisierten Studien keinen Vorteil für eine der beiden Techniken, sowohl im Stadium IIb als auch bei kritischer chronischer Ischämie, zeigen. Das transatlantische interdisziplinäre Konsensuspapier (TASC) empfiehlt im femoropoplitealen Abschnitt als Therapie der Wahl den endovaskulären Eingriff nur bei singulären Stenosen < 3 cm Länge und hält die primäre Stentimplantation nicht für indiziert. Für die weitere klinische Forschung zur Evaluation endovaskulärer Therapieverfahren im femoropoplitealen Bereich sind Outcome-Studien zu fordern, die sorgfältig klinisch relevante Endpunkte wie Verbesserung der Gehstrecke, Amputationsrate und Überlebenszeit untersuchen, vor allem aber auch krankheitszentrierte Lebensqualitätsevaluationen mit einschließen. Hier haben mehrere Metaanalysen in den letzten Jahren gezeigt, dass die endovaskuläre Therapie sicher einen festen Stellenwert im femoropoplitealen Segment besitzt, der aber am individuellen Fall aufgrund der spezifischen Befund- und Symptomkonstellation evaluiert werden muss.

Technical success of endovascular measures in the femoropopliteal region has increased since the introduction of new technology (hydrophilic guide-wires, stents, stent grafts) in the last decade to rates of more than 90%. If the initial revascularization – even of long segment occlusions – is successful, the modern armamentarium of interventional radiology enables to keep the vessel open acutely. Evidence, that the immediate success of revascularization leads to a continuous improvement of the clinical symptoms, measured by clinically relevant end points (e.g. improvement of walking distance, increase of limb salvage, increase of survival), has yet to be shown. Several prospective randomized trials demonstrated improvement of walking distance after one year follow-up, but not after two years follow-up in patients with chronic femoropopliteal obstructions, who were treated with PTA compared to walking exercise only. The only two prospective randomized trials comparing vascular surgery and endovascular therapy for femoropopliteal obstructions could not demonstrate any advantage of one of the two modalities in patients with claudication or critical ischemia. The transatlantic consensus document (TASC) recommends PTA as therapy of choice in the femoropopliteal arteries only for single stenosis < 3 cm and does not recommend primary stenting. In order to evaluate endovascular therapy in the femoropopliteal region outcome studies are needed, which carefully assess clinically relevant end points like improvement of walking distance, limb salvage, and survival, but also disease specific quality of life evaluations. Several meta-analyses, performed in recent years, have demonstrated that endovascular therapy has a definite role in the femoropopliteal segment. However, the particular role has to be evaluated for the individual clinical case in the light of case-specific findings and symptoms.