Medikamentöse Nephroprotektion bei Typ 2-Diabetikern – ist billiger auch ökonomischer?

Des dysfonctions rénales s'observent dans environ 50% de tous les cas de diabète de type 2, une affection très fréquente. La néphropathie diabétique est devenue actuellement la cause la plus fréquente d'insuffisance rénale terminale. La diminution de la pression artérielle à environ 120/80 mmHg est d'importance capitale pour ralentir la progression d'une néphropathie établie. De nouvelles méta-analyses suggèrent cependant que les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et les antagonistes de calcium non dihydropyridiques ont une action néphroprotectrice supérieure à une simple baisse de la pression artérielle, ce qui a été confirmé dans une étude prospective de six ans récemment publiée comparant ces médicaments aux bêta-bloquants. Sur la base de ces données, des évaluations démographiques statistiques basées sur les taux de mortalité des diabétiques en insuffisance rénale préterminale tirés de la littérature ainsi sur les données des coûts supplémentaires associés aux traitements antihypertenseurs (consultations supplémentaires, contrôle de laboratoire, incapacité de travail, etc.), on a évalué chez 3536 diabétiques de type 2 d'âge moyen avec macroalbuminurie les coûts d'un traitement médicameteux de l'hypertension artérielle d'une durée de plus de 20 ans par l'inhibiteur de l'enzyme de conversion lisinopril, l'antagoniste du calcium non dihydropyridique vérapamil et le bêtabloquant aténolol. Malgré un nombre plus bas de patients sous aténolol en raison d'une mortalité supérieure comme conséquence de la pré-urémie et de la nécessité de dialyse et malgré un prix plus bas, le traitement basé sur l'aténolol était avec 316 millions de francs durant 20 ans nettement plus cher que celui avec lisinopril (121 millions de francs) ou vérapamil (38 millions de francs). De cette manière on constate que le traitement qui est à première vue le meilleur marché n'est pas toujours le meilleur du point de vue de l'économie en santé publique.

Beim sehr häufigen Diabetes Typ 2 kommen Nierenfunktionsstörungen in rund 50% aller Fälle vor, und die diabetische Nephropathie ist heute zur führenden Ursache des terminalen Nierenversagens geworden. Zur Verlangsamung der Progression einer etablierten Nephropathie kommt der Senkung des Blutdrucks auf Werte um 120/80 mmHg entscheidende Bedeutung zu. Neue Meta-Analysen weisen aber darauf hin, dass ACE-Hemmer und Nicht-Dihydropyridin-Kalziumantagonisten eine über die reine Blutdrucksenkung hinausgehende nierenfunktionserhaltende Wirkung haben, was in einer kürzlichen prospektiven Studie über sechs Jahre im Vergleich zu Betablockern bestätigt wurde. Basierend auf diesen Daten, demographisch-statistischen Angaben für die Schweiz, aus der Literatur hervorgehenden Sterberaten für präterminal niereninsuffiziente Diabetiker sowie Angaben über die mit antihypertensiven Therapien verbundenen Zusatzkosten (ausserplanmässige Arztbesuche, Laborkontrollen, Arbeitsausfall etc.) wurden die Kosten einer über 20 Jahre dauernden medikamentösen Blutdruckbehandlung bei 3536 mittelalterlichen Typ 2-Diabetikern mit Makroalbuminurie berechnet, wobei die Therapie entweder auf dem ACE-Hemmer Lisinopril oder dem Nicht-Dihydropyridin-Kalziumantagonisten Verapamil oder dem Betablocker Atenolol basiert war. Trotz geringerer Fallzahl unter Atenolol wegen erhöhter Sterblichkeit als Folge von Präuraemie und Dialysepflichtigkeit und trotz geringster Anschaffungskosten war die Atenolol-basierte Therapie mit 316 Mio Schweizer Franken über 20 Jahre deutlich teurer als eine Lisinopril- (121 Mio Franken) oder Verapamil-basierte (38 Mio Franken) Behandlung. Damit zeigt sich, dass die auf den ersten Blick billigste Therapie nicht immer auch die gesundheitsökonomisch beste ist.

Impaired renal function occurs in about 50% of patients suffering from type 2 diabetes, and diabetic nephropathy has become the leading cause of endstage renal disease. Reduction of blood pressure to levels around 120/80 mmHg is one of the most effective way to slow progression of diabetic nephropathy. Recent metaanalyses, however, have emphasized on the fact that ACE inhibitors (ACEI) and non-dihydropyridine calcium channel blockers (NDHP-CCB) exert nephroprotective effects which go beyond the effect of blood pressure reduction. This has lately been confirmed by a prospective trial in comparison to the betablocker atenolol. Based on these data, demographics of the Swiss population, literature data on mortality rates of type 2 diabetics with impaired renal function and studies on true costs of antihypertensives, we calculated the costs of a longterm intervention (20 years) with antihypertensives in 3536 middleaged Swiss patients with type 2 diabetes and macroalbuminuria whose antihypertensive regimen was based either on the ACEI lisinopril, or the NDHP-CCB verapamil, or the betablocker atenolol. Under atenolol, acquisition costs were lowest, whereas faster loss of renal function over time increased mortality rate and thus reduced the number of patients to be treated. Nevertheless, due to the fact that patients reached uremia and had to be dialyzed, 20 years of atenolol-based regimen with costs of 316 millions of Swiss francs turned out to be much more expensive than the lisinopril- or the verapamil-based regimen with 121 and 38 millions of Swiss francs, respectively. Thus, low acquisition cost is not necessarily the only important determinant of overall costs of drug therapy.