Mammakarzinom: Was brachten adjuvante Therapien nach Ablatio? Überblick über unsere Ergebnisse über >= 20 Jahre

Ce travail présente les résultats de 626 patientes qui ont subi une ablation mammaire avec irradiation loco-régionale consécutive. Chez 49.5% (310/626), le traitement s'est limité à une irradiation loco-régionale. 32.8% (205/626) ont été traitées par tamoxifène et 17.7% (111/626) par chimiothérapeutique adjuvante avec ou sans tamoxifène. La classification TN a été basée sur les résultats anatomo-pathologiques. L'âge médian était de 59 ans (25-91), la médiane du temps d'observation de 180 mois (60-265). Le taux de récidive locale était de 7.1% et de métastases à distance de 40.4%. 35.6% des patientes sont décédées des conséquences de la tumeur primaire et 20.3% d'une autre cause. La survie tumorale spécifique était de 76% sans adénopathies axillaires, de 55% en cas d'atteinte de 1 à 3 ganglions lymphatiques et de 30% en cas d'atteinte de plus de 3 ganglions. Un profil de risque rétrospectif a permis de déterminer le status des ganglions lymphatiques, l'invasion vasculaire et la taille initiale de la tumeur comme facteurs significatifs et pronostiques. En leur présence, le taux de récidive locale augmente de deux à six fois. On observe des différences importantes des résultats selon le traitement chez les collectifs à haut risque avec une survie tumorale spécifique à 20 ans de 26 à 47% et une différence statistiquement significative en faveur du groupe traité par chimiothérapie. La comparaison de la survie tumorale spécifique à 20 ans est de 65% à 72% si l'on exclut les facteurs de risque cités auparavant. Une différence statistique n'est de loin pas atteinte (p = 0.8) entre les diverses modalités thérapeutiqes des groupes à faible risque. Une attention spéciale est accordée à l'évaluation des ganglions axillaires. 59.6% (248/626) des patientes n'avaient initialement pas de métastases ganglionnaires, 76.2% (189/248) n'ont pas développé de métastases à distance. Chez 78.4% (149/190), on s'est contenté d'une irradiation loco-régionale. Dans 60.4% (378/626), l'histologie axillaire était positive. 48.7% (184/378) des patientes n'avaient pas de métastases à distance. 19.6% (36/184) ont reçu une chimiothérapie adjuvante, 49.4% (91/184) ont été traitées, en plus, par tamoxifène alors que l'on s'est contenté chez 31% (57/184) d'une irradiation loco-régionale. Lorsque 1 à 3 ganglions étaient positifs, chez 58.4% (108/185), une dissémination n'a été constatée ni cliniquement ni radiologiquement. Il est possible que c'est grâce à l'efficacité de la chimiothérapie et du tamoxifène que seulement 38.2% (13/34), respectivement 34.3% (23/67), ont développé des métastases à distance. Contrairement, en cas d'atteinte >= 4 ganglions: 76.2% (48/63) des patientes sous chimiothérapie et 85.1% (23/27) avec invasion vasculaire ont développé des métastases à distance. On ne peut pas exclure un effet contraire au but du traitement. Ces chiffres illustrent le fait qu'une atteinte axillaire peut être l'expression d'une généralisation ultérieure mais ne doit pas être le signe avant-coureur d'une diffusion tumorale. Les complications post-thérapeutiques de notre collectif se sont révélées faibles. Le taux d'infarctus du myocarde n'était pas plus élevé. On n'a pas constaté de lésions nerveuses dues à l'irradiation. Il n'y a aucune raison de renoncer aux avantages d'une radiothérapie postopératoire en raison d'effets secondaires potentiels.

Analyse von 626 abladierten, konsekutiv lokoregionär nachbestrahlten Patientinnen. Bei 49.5% (310/626) hatte man sich auf die lokoregionäre Nachbestrahlung beschränkt. 32.8% (205/626) erhielten ergänzend Tamoxifen und 17.7% (111/626) eine adjuvante zytostatische Therapie +/- Tamoxifen. Die TN-Klassifizierung basierte auf pathologisch-anatomisch erhobenen Befunden. Alter median 59 (25–91) Jahre. Mediane Beobachtungszeit 180 (60–265) Monate. Lokalrezidivrate 7.1%, Fernmetastasierung in 40.4%, verstorben an den Folgen des Primärtumors 35.6%, an anderer Ursache 20.3%. Tumorspezifisches Überleben bei negativer Axilla in 76%, bei 1 bis 3 befallenen Lymphknoten in 55% und bei initial mehr als 3 axillären Metastasen in 30%. Anhand eines retrospektiv erarbeiteten Risikoprofils erwiesen sich Lymphknotenstatus, Gefässinvasion und initiale Primärtumorgrösse als wesentliche und prognostisch signifikante Faktoren. Bei deren Vorliegen war die Lokalrezidivrate um das Zwei- bis Sechsfache, die Fernmetastasierung bis auf das Doppelte erhöht. Gewaltige Differenzen des high risk-Kollektivs mit einem krankheitsspezifischen Überleben nach 20 Jahren von 26% bis 47% und statistisch signifikanter Differenz zwischen den angewandten Therapien zuungunsten der Zytostatikagruppe. Im Vergleich dazu 65% bis 72% 20 Jahre tumorspezifisches Überleben bei Ausschluss vorerwähnter Risikofaktoren. Mit p=0.8 wird die statistische Grenze zwischen den einzelnen Therapien des low-risk-Kollektivs bei weitem nicht erreicht. Spezielle Aufmerksamkeit wurde der Bedeutung der Axilla zugemessen. 39.6% (248/626) waren initial ohne axilläre Lymphknotenmetastasen. Von diesen blieben 76.2% (189/248) frei von Fernmetastasen. Bei 78.4% (149/190) hatte man sich auf eine lokoregionäre Nachbestrahlung beschränkt. In 60.4% (378/626) war die Axilla histologisch befallen gewesen. 48.7% (184/378) blieben ohne Fernmetastasen. 19.6% (36/184) hatten eine adjuvante Chemotherapie, 49.4% (91/184) ergänzend Tamoxifen erhalten, während man sich in 31% (57/184) auf die postoperative lokoregionäre Bestrahlung beschränkt hatte. Bei 1 bis 3 LN+ war in 58.4% (108/185) weder eine klinische noch radiologische Dissemination später festgestellt worden. Möglicherweise war es die Effizienz der Chemotherapie und/oder Tamoxifens, dass nur in 38.2% (13/34) resp. 34.3% (23/67) sich Fernmetastasen entwickelt hatten. Im Gegensatz dazu die Situation bei >= 4 LN+: Die Chemotherapiegruppe wies 76.2% (48/63) und bei Kombination mit Gefässinvasion gar in 85.2% (23/27) im weiteren Verlauf Fernmetastasen auf. Ein dem Therapieziel entgegengesetzter Effekt durch die getroffene Medikation lässt sich nicht zweifelsfrei ausschliessen. Die Zahlen zeigen, dass ein axillärer Befall Ausdruck einer späteren Generalisierung sein kann, aber in keiner Weise Vorbote einer allgemeinen Tumorausbreitung sein muss. Die posttherapeutischen Folgen in unserem Krankengut erwiesen sich als gering. Die Herzinfarktrate war nicht erhöht und strahlenbedingte Nervenschädigungen fehlten vollständig. Es gibt keinen Grund, wegen allfälligen Nebenwirkungen auf die Vorteile einer postoperativen Radiotherapie zu verzichten.

Analysis of 626 consecutive locoregional postoperative irradiated patients after mastectomy. 49.5% (310/626) were without further therapies, 32.8% (205/626) received TAM and 17.7% (111/626) an adjuvant chemotherapy +/- TAM. All tumours were classified on the basis of the pathologic-anatomical spreading. Median age 59 (25–91) years, follow-up 180 (60–265) months. Local relapses 7.1%, distant metastases 40.4%, death as consequence of breast cancer 35.6%, in 20.3% death of other causes. Cause specific survival (CSS) by negative axilla in 76%, by 1 to 3 LN+ metastases in 55% and by >= 4 LN+ in 30%. On the basis of the final results, lymphnode status, vascular invasion and initial tumor size have been the most important risk factors of prognostic relevance. Their rate of local relapses have been twice to six times as high, the distant metastasis 1.5 to 2 times more frequent. Immense differences too in comparing the CSS after 20 years: high risk collective 26 to 47%, low risk 65 to 72%. No statistical difference has shown in the low risk collective between the therapy groups. As referred back to the initial axillary status, 39.6% (248/626) have been without positive LN at the time of mastectomy. 76.2% (189/248) have remaind without distant metastases (DM), in 78.4% (149/190) without adjuvant therapy after locoregional irradiation. In 60.4% (378/626) the axilla was attacked. 48.7% (184/378) remaind without distant metastases. 19.6% (36/184) with chemotherapy, 49.4% (91/184) with TAM and 31% (57/184) without supplemented systemic therapies. With 1 to 3 LN+ 58.4% (108/185) neither clinical nor radiological dissemination proven. It may be due to the efficiency of chemotherapy and TAM that only in 38.2% (13/34) respectively in 34.3% (23/67) distant metastases have been proven. In contrary after >= 4 LN+ the chemotherapy-group has had 76.2% (48/63) and by combination with vascular invasion 85.2% (23/27) distant metastases. An opposite effect cannot be excluded. A positive axilla may but doesn't have to be a harbinger of tumor generalisation, since on third has remained without distant metastases despite of the lack of adjuvant therapies after locoregional irradiation. Is it possible a consequence of the irradiation too? No side effects of importance: Absence of plexopathies, no cardiotoxicity. 0.8% rib-necrosis after high dose irradiation as a consequence of R1-resections. There are no reasons for a renunciation of postmastectomy irradiation because of its secondary effects.