Hypertension artérielle et risque cardiovasculaire: l'hypothèse de la courbe en J

Die Wichtigkeit einer optimalen Behandlung von Patienten mit arterieller Hypertonie wird durch vier Tatsachen unterstrichen: die hohe Prävalenz der arteriellen Hypertonie in der Bevölkerung, insbesondere bei älteren Personen; die nicht optimale Kontrolle der Blutdruckwerte bei mehr als der Hälfte der Patienten; das erhöhte kardiovaskuläre Restrisiko selbst unter Behandlung; und die häufige Assoziation mit anderen Herz-Kreislauf-Risikofaktoren, die das kardiovaskuläre Risiko der hypertonen Patienten weiter anhebt. Mehrere Interventionsstudien zeigten eine Risikoreduktion proportional zur Blutdruckreduktion unter Behandlung. Die Frage nach dem optimalen Zielblutdruck liegt entsprechend auf der Hand: die Richtlinien schlagen aktuell Blutdruckwerte unter 140/90 mmHg für die essentielle Hypertonie ohne Komplikationen, und Werte unter 130/80 mmHg für die Sekundärprophylaxe und bei diabetischen oder niereninsuffizienten Patienten vor. Die Vorteile der strikteren Kontrolle bei Hochrisikopatienten haben sich jedoch in grossen klinischen Studien nicht bestätigt, in gewissen Situationen scheint sie sogar schädlich zu sein. Das Dogma «the lower the better» wird entsprechend aufgegeben. Nichtsdestotrotz bleibt aber die seit mehr als drei Jahrzehnten existierende Hypothese der paradoxalen Erhöhung der kardiovaskulären Morbi-Mortalität bei zu tiefen Blutdruckwerten («J-Kurven-Hypothese») weiterhin kontrovers und Gegenstand vieler Studien.

L'optimisation de la prise en charge thérapeutique du patient hypertendu est encouragée par quatre constats: la forte prévalence de l'hypertension artérielle en population générale et plus particulièrement chez les sujets âgés, le contrôle non optimal des chiffres tensionnels dans plus de la moitié des cas, l'association fréquente aux autres facteurs de risque cardiovasculaire et le risque résiduel persistant sous traitement. Ces facteurs se conjuguent pour majorer le risque cardiovasculaire du patient hypertendu. Plusieurs essais d'intervention ont mis en évidence une réduction du risque proportionnelle à la baisse des chiffres tensionnels sous traitement. La question de l'objectif tensionnel optimal s'est donc posée: les recommandations proposent des chiffres inférieurs à 140/90 mmHg pour l'HTA essentielle non compliquée et inférieurs à 130/80 mmHg en prévention secondaire, chez les diabétiques ou les insuffisants rénaux. Cependant cet objectif plus strict chez le patient à haut risque cardiovasculaire n'est pas conforté par les grands essais cliniques, pouvant même être délétère dans certaines situations. Le concept «the lower the better» tend à être abandonné. Depuis plus de trois décennies, l'hypothèse d'une augmentation paradoxale de la morbimortalité cardiovasculaire associée à une baisse trop importante des chiffres tensionnels (concept de la «courbe en J») fait toujours l'objet de nombreuses études et controverses.

The optimization of the pharmacologic treatment in hypertensive patients is encouraged by four reports: the high prevalence of hypertension and more particularly in the elderly, the lack of blood pressure control in more than half of patients, the frequency of the association to other cardiovascular risk factors and the existence of a residual risk under treatment. All these factors are combined to raise the cardiovascular risk in hypertensive patients. Several interventional studies highlighted a reduction of the cardiovascular risk proportional to the reduction of blood pressure under treatment. Thus arose the question of the optimal blood pressure: the guidelines propose values lower than 140/90 mmHg for the non-complicated essential hypertension and lower than 130/80 mmHg in secondary prevention, for the patients with diabetus or renal impairment. However this strict blood pressure goal for the high cardiovascular risk patients is not confirmed by clinical trials, strict blood pressure goal being potentially deleterious. The concept of «the lower the better» tends to be abandoned. Since more than three decades, the assumption of a paradoxical increase of the cardiovascular morbidity and mortality associated with a high reduction of blood pressure (the «J-Curve» concept) remains the subject of many studies and controversies.