CME Rheumatologie 26: Knochenmarködem im Iliosakralgelenk = Spondyloarthritis? Was die Hausärztin/der Hausarzt wissen sollte CME-Fragen
Abstract
Zusammenfassung. Die axiale Spondyloarthritis ist eine chronische entzündliche Gelenkserkrankung mit hauptsächlicher Beteiligung der Iliosakralgelenke (ISG) und der Wirbelsäule. Die Diagnose kann dank akut entzündlicher Veränderungen der ISG in der Magnetresonanztomografie (MRI) früh gestellt werden. Die Röntgenaufnahmen der ISG helfen in der Frühdiagnose nur in Einzelfällen, da strukturelle Schäden erst in einem fortgeschrittenen Stadium auf dem Röntgenbild erkennbar werden. In den vergangenen Jahren zeigten mehrere Studien, dass Knochenmarködeme – hyperintense Signale (= helle Stellen) als mögliches MR-tomografisches Korrelat für eine Entzündung – nicht spezifisch bei axialer Spondyloarthritis vorkommen, sondern auch bei Gesunden, Athleten, Personen mit hoher mechanischer Belastung (z.B. Militärrekruten) und postpartalen Frauen zu sehen sind. Die Diagnose einer axialen Spondyloarthritis sollte deshalb nie nur aufgrund eines MRI-Befundes allein gestellt werden, sondern muss immer den klinischen Gesamtkontext mit einbeziehen.
Abstract. Axial spondyloarthritis is a chronic inflammatory joint disease mainly involving the sacroiliac joints (ISG) and the spine. The diagnosis can be made early due to acute inflammatory changes in the ISG on magnetic resonance imaging (MRI). Radiographs of the ISG do not help in early diagnosis because structural damage is not apparent on radiographs until an advanced stage. In recent years, however, several studies have shown that bone marrow edema – hyperintense signals (= bright spots) as a possible MRI correlate for inflammation – does not specifically occur in axial spondyloarthritis, but can also be seen in healthy people, athletes, people with high mechanical stress (e.g. military recruits) and postpartum women. The diagnosis of axial spondyloarthritis should therefore never be based solely on an MRI finding, but must always include the overall clinical context.
Im Artikel verwendete Abkürzungen
axSpA Axiale Spondyloarthritis
CT Computertomografie
Gd Gadolinium
ISG Iliosakralgelenke
KMÖ Knochenmarködem
MRI Magnetresonanztomografie
Rx Röntgenaufnahmen
Einführung
Die axiale Spondyloarthritis (axSpA) ist eine chronisch entzündliche Gelenkserkrankung, die genetisch mit HLA-B27 assoziiert ist. AxSpA betrifft sowohl das axiale als auch das periphere Skelett mit Entzündungen der Gelenke (Arthritis), aber auch der Sehnenansätze (Enthesitis). Zusätzlich bestehen nicht selten extra-artikuläre Manifestationen wie Uveitis, Psoriasis oder entzündliche Darmerkrankungen.
Die ankyosierende Spondylitis (AS) beschreibt eine Gruppe von Patientinnen und Patienten mit axSpA, die mit strukturellen Veränderungen im Röntgenbild der Wirbelsäule und des Iliosakralgelenks (ISG) einhergeht, während die nicht-radiografische SpA (nr-axSpA) die Untergruppe beschreibt, bei der die Wirbelsäule und das ISG im Röntgenbild keine deutlichen Veränderungen aufweisen, aber häufig die Magnetresonanztomografie (MRI) Entzündungsaktivität in den ISG zeigt.
Die Bildgebung der Wirbelsäule und insbesondere der ISG hat in der Diagnostik der axSpA in der frühen Krankheitsphase eine zentrale Rolle eingenommen, da zuverlässige serologische Marker fehlen. Wo früher hauptsächlich die Diagnose mittels Röntgenaufnahmen (Rx) gestellt wurde, kommt heute die MRI zum Zuge, wo nicht nur durch die Entzündung entstandene strukturelle «Schäden», sondern auch aktive Entzündungen abgebildet werden können.
Die MRI ist das bevorzugte bildgebende Verfahren bei axSpA zum Nachweis von Entzündungen
Nicht immer repräsentiert aber ein Ödem in der MRI tatsächlich eine Entzündung im Rahmen einer rheumatologischen Erkrankung. Kenntnisse über mögliche Differenzialdiagnosen sind wichtig, um falsch-positive Diagnosen einer axSpA zu vermeiden.
Dieser Artikel möchte deshalb das Hauptaugenmerk auf die bildgeberische Diagnostik einer ISG-Arthritis mittels MRI und mögliche Differenzialdiagnosen setzen.
Typische radiologische Veränderungen der ISG bei axSpA
Röntgen
Trotz der geringen Sensitivität, Spezifität und Zuverlässigkeit stellt das Rx des Beckens die primäre radiologische Modalität bei Patientinnen und Patienten mit Verdacht auf axSpA u.a. aufgrund der hohen positiven Likelihood Ratio (LR+ = Sensitivität/(100 – Spezifität) dar. Unter Einbezug von Sklerosierung, Erosionen, Pseudo-Gelenksverbreiterung, ossären Überbrückungen oder kompletten Ankylosen können die ISG im Rx gemäss New-York-Kriterien eingeteilt werden [1] (Tabelle 1 und Abb. 1).
Strukturelle Läsionen im Röntgenbild sind
- •Erosion: Fokaler Verlust der subchondralen Kortikalis
- •Sklerose: Zunahme der Knochendichte
- •Gelenkspalt: Verbreiterung aufgrund von Erosion, Verschmälerung durch Knorpelverlust und Knochenneubildung
- •Ankylose: Vollständige Knochenüberbrückung des Gelenkspalts
Rx des Beckens sollten insbesondere bei Personen unter 45 Jahren mit chronischen entzündlichen Rücken- und/oder Gesässschmerzen in Betracht gezogen werden. Ein entzündlicher Rückenschmerz ist charakterisiert durch Auftreten vor dem 40. Lebensjahr; schleichender Schmerzbeginn; nächtliche Schmerzen, die nach Aufstehen bessern; Besserung der Schmerzen auf Bewegung und keine Besserung der Schmerzen in Ruhe [2]. Bei negativen Rx und anhaltendem klinischem Verdacht auf eine axSpA ist ein angemessener nächster Schritt die Durchführung einer MRI des Beckens/ISG.
Es ist wichtig zu bedenken, dass Rx in den frühen Stadien der Krankheit wegen der geringen Sensitivität und Spezifität aufgrund der Unfähigkeit, entzündliche Aktivität zu erkennen, einen begrenzten Wert hat (siehe Tabelle 2) [3].
Computertomografie
Die Computertomografie (CT) hat im Vergleich zum Rx eine höhere Sensitivität und Spezifität bei der Darstellung von subtilen Knochenerosionen (Abb. 2), Sklerose und Ankylose am ISG, den hinteren Elementen der Wirbelsäule und den Kostavertebralgelenken [4]. Wie bei den Röntgenaufnahmen zeigt die CT nur strukturelle Schäden, dies allerdings überlagerungsfrei. Im Gegensatz zur MRI kann die CT ebenfalls keine akut entzündlichen Veränderungen darstellen; es bleibt jedoch eine mögliche Alternative bei Personen mit schwierig beurteilbarem Röntgen und Unmöglichkeit der Durchführung einer MRI (z.B. bei Platzangst, Herzschrittmacher, Fremdmaterial) [5].
Die CT zeigt strukturelle Läsionen
- •Subchondrale Erosion
- •Subchondrale Sklerose
- •Gelenkspalt: Erweiterung durch Erosionen und Verengung bei Knorpelverlust oder Knochenneubildung
- •Ankylose
Magnetresonanztomografie
Die MRI kann ISG-Anomalien zu einem viel früheren Zeitpunkt im Vergleich zum Rx erkennen, was die Diagnose einer axSpA – unter Einbezug von klinischen Parametern – in einem sehr frühen Stadium ermöglicht.
Die MRI des ISG ist das bevorzugte Instrument zur Beurteilung früher entzündlicher Läsionen. Diese Untersuchung sollte T1-gewichtete (T1w) und T2-gewichtete (T2w), flüssigkeitssensitive Sequenzen mit Fettunterdrückung beinhalten. Die Elimination vom Fettsignal kann dabei mit verschiedenen Verfahren wie die frequenzselektive Unterdrückung von Fett (T2fs), einem Inversionspuls (STIR) oder über die Separation von Fett- und Wasserbildern (Dixon-Methode) erreicht werden. Die intravenöse Gadolinium-kontrastverstärkte Bildgebung (z.B. T1-FS nach Gadolinium (Gd)) wird nicht empfohlen, da sie die diagnostische Genauigkeit nicht nachweislich erhöht, hingegen die Untersuchung verlängert und die Kosten steigen lässt [5]. Auf der T1w werden vor allem strukturelle Läsionen beurteilt (Abb. 3). Auf der T2w mit Fettunterdrückung werden die Knochenmarködeme (KMÖ) als Ausdruck der aktiven Entzündung am besten erkannt (Abb. 4).
Die MRI zeigt sowohl aktive Läsionen wie auch strukturelle Veränderungen:
Aktive Läsionen (STIR)
- •Subchondrales KMÖ
- •Vermehrt Gelenkflüssigkeit in den ISG
- •Enthesitis: am Ansatz von Bändern
- •Kapselentzündung: anterior oder posterior
Strukturelle Läsionen (T1)
- •Subchondrale Erosion
- •Subchondrale Sklerose
- •Fettmetaplasie
- •Back fill: Reparaturprozess bei erosiven Gelenksveränderungen (a.e. einer Knochenneubildung entsprechend)
- •Ankylose
Im Jahr 2009 definierte die Assessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS), wann eine MRI der ISG für eine axSpA als positiv zu beurteilen ist: KMÖ in mindestens zwei aufeinanderfolgenden Schichten eines MRI-Scans im selben ISG-Quadranten oder mehr als eine KMÖ-Läsion auf einem einzelnen Schnitt [6]. Im Jahr 2019 aktualisierte die ASAS-MRI-Arbeitsgruppe die Definition einer positiven MRI und fügte hinzu, dass KMÖ an typischer Lokalisation (subchondral) und mit charakteristischen Eigenschaften (Ausdehnung der Läsion, Intensität des Signals) vorhanden sein müssen. Zudem wurde auf die Wichtigkeit von strukturellen Läsionen auch in der MRI hingewiesen. In einer kürzlichen Publikation der ASAS von 2021 werden exaktere Schwellenwerte für Läsionen in der MRI angegeben, die einen hohen positiven prädiktiven Wert (≥95%) für eine axSpA aufweisen: z.B. mindestens vier Quadranten mit KMÖ. Die ursprüngliche Definition von 2009 mit zwei KMÖ wird seither nur noch für die Klassifizierung und nicht mehr für die Diagnosestellung einer axSpA verwendet.
Differenzialdiagnosen
Mehrere Studien haben gezeigt, dass gesunde Probanden und andere Erkrankungen als die axSpA KMÖ im ISG in der MRI aufweisen können, die sogar die ASAS-Kriterien für eine «positive» MRI erfüllen. Eine Arbeit hat gezeigt, dass von 1020 Personen mit chronischen Rückenschmerzen aus einem Wirbelsäulenzentrum 21% die ASAS-MRI-Kriterien erfüllten [7]. Dies zeigt eindrücklich, dass die MRI allein nicht für die Diagnose verwendet werden kann und nicht jedes Ödem im ISG einer immun-vermittelten Entzündung entspricht.
Weitere Studien zeigten, dass die ASAS-MRI-Kriterien auch häufig bei Personen nach mechanischer Belastung (Athleten, Militärrekruten; beide teilweise ohne Rückenschmerzen) und bei postpartalen Frauen erfüllt sind [8, 9, 10]. Insbesondere postpartale Frauen weisen teilweise sehr ausgedehnte KMÖ und erosive ISG-Veränderungen auf, die bei anderweitigen mechanischen Ursachen weniger häufig auftreten (Abb. 5) [11].
Diese Erkenntnisse stützen die Aussage, dass jedes KMÖ in der MRI der ISG im klinischen Kontext interpretiert werden muss; ein KMÖ im ISG ist noch lange keine axSpA.
Weitere Differenzialdiagnosen sind u.a.
- •Arthrose = Osteoarthritis mit Osteophyten, Knochensklerose und Vakuumphänomen im Gelenkspalt
- •Diffuse idiopathische skelettale Hyperostose mit überbrückenden Osteophyten über die vordere Gelenkkapsel
- •Das SAPHO-Syndrom (Synovitis, Akne, Pustulose, Hyperostose, Osteitis) mit Hyperostose und Gelenkerosionen
- •Septische Arthritis mit Knochenmarködemen, Erosionen, Gelenkerguss (immer einseitig) und heftiger Weichteilentzündung bzw. Abszess
- •Synostosis als Normvariante mit unilateraler Fusion ohne Zeichen einer zusätzlichen Entzündung
- •Stressreaktion- bzw. Fraktur v.a. bei jüngeren, sehr aktiven Frauen
Fallbericht
Ein 50-jähriger Patient wurde zugewiesen zur Beurteilung und Therapie einer möglicherweise vorliegenden axSpA. Der Patient arbeitet als Bauarbeiter und hat seit mehreren Jahren Rückenschmerzen mit Fehlen von entzündlichen Charakteristika. Systemanamnestisch ebenfalls keine Hinweise auf Psoriasis, St.n. Uveitis, Darmbeschwerden oder periphere Gelenks-/Sehnenansatzbeschwerden. In der Familie des Patienten zudem keine chronisch entzündlich-rheumatologischen Erkrankungen bekannt. In der klinischen Untersuchung fanden sich bei muskulärer Insuffizienz lokale Druckdolenzen über den tief-lumbalen Fazettengelenken und der paravertebralen Muskulatur. Aufgrund einer MRI (Abb. 6) wurde bei KMÖ die Diagnose einer axSpA gestellt und eine Therapie mit Adalimumab begonnen, die nur wenig half.
Aufgrund der fehlenden klinischen Hinweise für eine axSpA und in der MRI Verdacht auf Verknöcherung des anterioren sakroiliiakalen Ligaments wurde ergänzend ein CT des Beckens (Abb. 7) durchgeführt, wobei sich der Verdacht bestätigte und die Diagnose einer diffusen idiopathischen skelettalen Hyperostose (DISH) gestellt werden konnte. Adalimumab wurde folglich gestoppt und konservative Therapiemassnahmen ausgebaut.
Fazit für die Klinik
Die Diagnose einer axSpA ist und bleibt schwierig. Die Klinik und v.a. die korrekte Interpretation der Bildgebung im klinischen Kontext ist äusserst wichtig. Eine enge Zusammenarbeit zwischen Radiolog_in und Kliniker_in ist unabdingbar. Suchen Sie strukturelle Läsionen, so sind CT, Rx und MRI diagnostische Optionen. Ist die Fragestellung aktiv entzündliche Läsion, sollte eine MRI durchgeführt werden. Die Indikation und die korrekte Modalität der Bildgebung sollte von erfahrenen Kliniker_innen gestellt werden.
Die ASAS-Gruppe stellt für alle kostenlos Atlanten und Referenzmaterial zur Verfügung.
Hier der direkte Link zur Bildgebung mittels MRI der ISG: http://slides.asas-group.org/app/slides/search?q=&c=18&k=ALL
CME Fragen
Teil 2: «CME-Rheumatologie 26: Knochenmarködem im Iliosakralgelenk = Spondyloarthritis? Was die Hausärzt_in wissen sollte», S.847
Im Jahr 2022 vergibt die SGAIM 1 Creditpunkt für die korrekte Bearbeitung (60%) von zwei CME-Beiträgen pro «Praxis»-Ausgabe. Den ersten CME-Beitrag finden Sie auf S.833, den Antworttalon auf S.854.
Frage 9: Was ist nicht typisch für einen entzündlichen Rückenschmerz? (Einfachauswahl)
- a)Fehlende Besserung in Ruhe
- b)Nachtschmerzen
- c)Besserung bei Bewegung
- d)Physiotherapie führt zu Verschlimmerung
- e)Ruheschmerz
Frage 10: Was sehe ich im Röntgen nicht? (Einfachauswahl)
- a)Sklerose
- b)Ankylose
- c)Knochenmarködem
- d)Erosionen
- e)Gelenksspalterweiterung
Frage 11: Welche Sequenz in der MRI ist nicht notwendig, um die ISG beurteilen zu können? (Mehrfachauswahl)
- a)T1W
- b)STIR
- c)T2-FS
- d)T1-post Gd
- e)fMRI
Frage 12: Welche Aussage stimmt? (Einfachauswahl)
- a)Bei gesunden Personen sehe ich nie ein Knochenmarködem in der MRI der ISG.
- b)Das Röntgen der ISG ist einfach zu interpretieren und genügt, um die Diagnose einer axialen Spondyloarthritis zu stellen.
- c)Die MRI der ISG ist einfach zu interpretieren und genügt, um die Diagnose einer axialen Spondyloarthritis zu stellen.
- d)Neben der Bildgebung ist die klinische Präsentation der Patientin/des Patienten entscheidend, um die Diagnose einer axialen Spondyloarthritis zu stellen.
- e)Das Röntgen der ISG hat keinen zusätzlichen Wert bei der Diagnose der axialen Spondyloarthritis.
Frage 13: Wann soll ich eine MRI der ISG anfertigen lassen? (Einfachauswahl)
- a)Bei jedem Schmerz im Bereich des Beckens als Primäruntersuchung, unabhängig vom Charakter des Schmerzes
- b)Bei Frauen mit postpartalen Beckenschmerzen
- c)Bei Personen mit Psoriasis oder entzündlicher Darmerkrankung, unabhängig davon, ob Rückenschmerzen bestehen
- d)Bei Personen mit typisch entzündlichem Rückenschmerz und normalem Röntgenbild des Beckens
- e)Bei jungen Männern, die erstmals im Militär Rückenschmerz entwickeln
Frage 14: In der Abbildung 8 sind strukturelle und aktive entzündliche Veränderungen dargestellt. Welche Aussage ist falsch? (Einfachauswahl)
- a)Die CT zeigt strukturelle Läsionen.
- b)Die MRI zeigt sowohl aktive Läsionen wie auch strukturelle Veränderungen.
- c)Eine Verbreiterung aufgrund von Erosionen und eine Verschmälerung durch Knorpelverlust und Knochenneubildung sind typische aktive Läsionen.
- d)Ein subchondrales Knochenmarködem ist eine typische aktive Läsion.
- e)Subchondrale Sklerosen können im CT gut visualisiert werden.
Frage 15: Was sehe ich nicht besser im CT im Vergleich zum Röntgen? (Einfachauswahl)
- a)Erosionen
- b)Sklerose
- c)Backfill
- d)Gelenksspaltverschmälerung
- e)Ankylose
Frage 16: Bei welcher Patientin, bei welchem Patient würden Sie am ehesten die Diagnose einer axialen Spondyloarthritis stellen? (Einzelauswahl)
- a)35-jährige Frau mit entzündlichem Rückenschmerz kurz nach Geburt, HLA-B27 negativ, normales Röntgen, ausgedehntes Ödem in den ISG im MRI.
- b)20-jähriger Militärrekrut mit mechanischem Rückenschmerz, HLA-B27 positiv, normales Röntgen, MRI mit wenig ödematösen Veränderungen in den ISG.
- c)60-jähriger Patient mit mechanischen Rückenschmerzen, teilweise aber auch Schmerzen in Ruhe und Morgensteifigkeit von 45 Minuten, im Röntgen umschriebene Mehrsklerosierung beider ISG.
- d)35-jähriger Patient mit entzündlichem Rückenschmerz, HLA-B27 negativ, im Röntgenbild deutliche Mehrsklerosierung und Erosionen in beiden ISG.
- e)19-jährige Patientin mit mechanischen Rückenschmerzen – teilweise auch morgendliche Steifigkeit, normales Röntgen der ISG.
Bibliografie
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