Misshandlungserfahrungen in der Kindheit, Einschränkungen der Mentalisierungsfähigkeit und Wohlbefinden im Erwachsenenalter
Abstract
Zusammenfassung. Misshandlungserfahrungen in Kindheit und Jugend sind ein umfassendes und weitverbreitetes Problem, das mit massivem Leidensdruck der Betroffenen einhergeht und gravierenden Einfluss auf deren psychosoziale Entwicklung verübt. Mentalisieren – die Fähigkeit, Verhalten auf Basis intentionaler mentaler Zustände wahrnehmen zu können – wird in jüngerer Zeit als schützende Fähigkeit beschrieben, die diesen Zusammenhang vermitteln könnte, so zum Erhalt von Wohlbefinden beiträgt und durch mentalisierungsfördernde Interventionen adressierbar ist. Im Rahmen der vorliegenden Studie zeigt sich auf Basis der Daten von 259 Proband_innen (Querschnitt) in einem Strukurgleichungsmodell, dass retrospektiv erfasste Misshandlungserfahrungen einen negativen Einfluss auf das gegenwärtige Wohlbefinden im Erwachsenenalter verüben. Weiterhin wurde der Zusammenhang über die Mentalisierungsfähigkeit vermittelt. Die Daten erhärten die Annahme, dass die Mentalisierungsfähigkeit an der intrapsychischen Verarbeitungung aversiver Stimuli beteiligt ist, und untermauern die Notwendigkeit, mentalisierungsfördernde Interventionen verstärkt als präventive und niederschwellige Maßnahmen in früh-, sozial-, schul- und sonderpädagogischen Settings zu nutzen.
Abstract. Childhood maltreatment is a widespread phenomenon, leading to severe consequences in later life, such as mental health problems and reduced well-being. Mentalizing – the capacity to understand behavior in terms of intentional mental states – has been described as a protective factor in the face of aversive environmental circumstances that could possibly mediate the association between maltreatment and reduced well-being. Using structural equation modeling based on data from 259 adults in a cross-sectional research design, we assessed the associations between these constructs. Our results indicate a negative effect of a history of childhood maltreatment on well-being in adulthood. Moreover, our findings suggest a mediating effect of mentalizing and therefore confirm the hypothesis that mentalizing serves as a psychological processing capacity to help those affected to cope with early adversity. Regarding the current findings, we discuss mentalization-based preventive interventions in educational settings as a promising framework for intervention.
Misshandlungserfahrungen in Kindheit und Jugend umfassen per Definition alle Formen von physischem, sexuellem und emotionalem Missbrauch, physischer und emotionaler Vernachlässigung sowie alle Formen der Ausbeutung (kommerziell, sexuell, etc), mit denen sich Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren konfrontiert sehen (Cicchetti & Toth, 2005). Umfangreiche Daten aus Metaanalysen, die Prävalenzraten von Misshandlungserfahrungen in der Kindheit abzubilden versuchen, deuten darauf aufbauend an, dass derartige Erfahrungen ein gravierendes und globales Problem darstellen (Stoltenborgh, Bakermans-Kranenburg, Alink & IJzendoorn, 2014). Basierend auf einer repräsentativen Stichprobe berichten Häuser, Schmutzer, Brähler und Gläsmer (2011) für die deutsche Bevölkerung, dass sich etwa 15 Prozent der Befragten mit emotionalem Missbrauch, 12 Prozent mit körperlichem und 12 Prozent mit sexuellem Missbrauch konfrontiert sahen.
Das Aufwachsen unter derartigen Umständen konstituiert ein Entwicklungsumfeld, das als Risikofaktor substantiellen Einfluss auf die kindliche Entwicklung verübt und mit einer Fülle an psychopathologischen Konsequenzen und beeinträchtigtem Wohlbefinden assoziiert ist (Buckingham & Daniolos, 2013). Beispielsweise erhöhen Erfahrungen von Missbrauch, Vernachlässigung und Misshandlung während der Kindheit das Risiko einer später diagnostizierten depressiven Störung um das 2,6-fache, begünstigen dabei schwerere Krankheitsverläufe, sind mit häufigeren depressiven Episoden sowie einer höheren Symptombelastung bei depressiven Patienten assoziiert (Nanni, Uhler & Danese, 2012; Nelson, Klumparendt, Doebler & Ehring, 2017). Weiterhin deuten empirische Befunde an, dass Misshandlungserfahrungen in der Kindheit im weiteren Lebensverlauf mit unangemessenem sexualisiertem Verhalten (Frederico, Jackson & Black, 2008), erhöhter Aggression (Afifi et al., 2011), intellektuellen Einschränkungen (Hart & Rubia, 2012), Delinquenz (Duke, Pettingell, McMorris & Borowsky, 2010) und mit neurophysiologischen Veränderungen in frontalen Kortexarealen (Van Harmelen et al., 2010) einhergehen sowie unsichere Bindungsklassifikationen begünstigen (Riggs & Kaminski, 2010). Ergänzend zeigen Analysen, dass Missbrauchs- und Misshandlungserfahrungen von Kindern und Jugendlichen zu erheblichen ökonomischen Kosten führen – eine Studie von Fang, Brown, Florence und Mery (2012) beispielsweise schätzt die durch Misshandlungserfahrungen in der Kindheit entstehenden wirtschaftlichen Kosten in den Vereinigten Staaten für das Jahr 2008 auf bis zu 124 Milliarden US-Dollar. Schätzungen zu den durch Misshandlungserfahrungen entstandenen Kosten in Deutschland werden von Habetha, Bleich, Weidenhammer und Fegert (2012) von elf Milliarden (moderates Szenarion) auf bis zu 29 Milliarden Euro (pessimistisches Szenario) pro Jahr beziffert. Beide Autorengruppen bekräftigen aufbauend auf diesen Zahlen die Notwendigkeit, im Rahmen präventiver Maßnahmen die hohen Prävalenzraten kindlicher Missbrauchs- und Misshandlungserfahrungen niederschwellig zu adressieren, um damit langfristig neben den dringend erforderlichen Hilfen für betroffene Kinder und Jugendliche auch eine wirtschaftliche Entlastung in Aussicht zu stellen.
Mentalisierungsfähigkeit
Die Mentalisierungsfähigkeit ist Kernaspekt des Mentalisierungskonzepts, das seit den 1990er-Jahren maßgeblich von den britischen Psychoanalytikern Peter Fonagy und Mary Hepworth entwickelt wird und Beiträge verschiedener Disziplinen (relationale Psychoanalyse, Theory of Mind, Bindungstheorie, soziale Kognition, Antrophologie) in einer integrativen Theorie des Mentalen vereint (Luyten, Campbell, Allison & Fonagy, 2020). Die Mentalisierungsfähigkeit beschreibt die Fähigkeit, eigenes Verhalten und das Verhalten anderer Personen als Resultat zugrundeliegender intentionaler mentaler Zustände wahrnehmen und bedenken zu können (Fonagy, Gergely, Jurist & Target, 2002). Mentale Zustände umfassen sämtliche innerpsychischen Erfahrungs- und Erlebensqualitäten wie Wünsche, Gedanken, Sehnsüchte, Emotionen oder Überzeugungen. Die Mentalisierungsfähigkeit kann folglich als mehrdimensionales Konstrukt konzeptualisiert werden, das eine Reihe von innerpsychischen Prozessen wie Achtsamkeit (Bewusstheit für eigenes emotionales Erleben), Empathie (Bewusstheit für das emotionale Erleben anderer Personen), Theory of Mind (Fähigkeit zur Perspektivübernahme) oder die Fähigkeit zur Selbstwahrnehmung (kognitive Bewusstheit für das Selbst) umfasst (Choi-Kain & Gunderson, 2008). Aufbauend auf mentalisierenden Zuschreibungen werden eigenes Verhalten und das Verhalten anderer Personen besser nachvollzieh- und vorhersehbar, da sie als Ergebnis innerpsychischer Zustände wahrgenommen und mit einer sinnstiftenden Intentionalität versehen werden (Fonagy & Allison, 2014). Individuen mit elaborierter Mentalisierungsfähigkeit gelingt es, mentalisierende Zuschreibungen in einer ausbalancierten und effektiven Form zu integrieren, die adaptiv und an die Anforderungen der umgebenden Umwelt abgestimmt ist. Charakteristisch für eine eingeschränkte Mentalisierungsfähigkeit sind unausgewogene und verzerrte Formen der Wahrnehmung, die durch eine erhebliche Verunsicherung im Gebrauch mentaler Zustände gekennzeichnet sind (Luyten et al., 2020).
Die Mentalisierungsfähigkeit wird als intersubjektive Entwicklungsleistung konzeptualisiert, die sich in feinfühlig abgestimmten Beziehungserfahrungen zu engen Bezugspersonen entwickelt (Fonagy et al., 2002). Derartige Beziehungserfahrungen konstituieren ein Entwicklungsumfeld, innerhalb dessen das Kind die verlässliche Erfahrung macht, als Person mit einer eigenständigen mentalen Realität bedacht und wahrgenommen zu werden (Luyten, Nijssens, Fonagy & Mayes, 2017). Insbesondere im Zuge kindlicher Misshandlungserfahrungen wird angenommen, dass die Entwicklung einer ausbalancierten Mentalisierungsfähigkeit erheblich erschwert und mit einer zusehenden Verunsicherung im Gebrauch von mentalen Zuständen assoziiert ist (Fonagy et a., 2002). Kindern, die in einer emotional oder physisch bedrohlichen oder gar feindseligen Umgebung aufwachsen und mit Gewalt, Ausbeutung, Vernachlässigung und Missbrauch durch enge Bezugspersonen konfrontiert sind, bleiben Erfahrungen von sensitiver, adaptiver und verlässlicher Ko-Regulation durch eben jene Personen verwehrt (Luyten et al., 2020). Stattdessen erleben sie sich als unerwünscht, abgewertet und gehasst, was zu substantiellen Konsequenzen auf die Entwicklung der Mentalisierungsfähigkeit führt: Die Fähigkeit, eigenes mentales Erleben wahrzunehmen (z. B. das anhaltende Gefühl von Scham oder Hilflosigkeit) bzw. sich auf das unvorhersehbare und oft bedrohliche mentale Erleben der Bezugsperson einzulassen (z. B. dessen Wunsch, dem Kind Schmerzen zuzufügen) wird aufgrund der unerträglichen Inhalte in verzerrter Weise entwickelt, um zumindest partiell und trotz der physisch und emotional feindseligen Umwelt ein kohärentes Selbsterleben zu ermöglichen (Fonagy et al., 2002). Empirische Daten bestätigen den vermuteten Zusammenhang – in einer Reihe von Untersuchungen waren Beeinträchtigungen der Mentalisierungsfähigkeit konsistent mit Missbrauchs- und Misshandlungserfahrungen in der Kindheit assoziiert (z. B. Badoud et al., 2018; Borrelli, Palmer, Vanwoerden & Sharp, 2018; Duval, Ensink, Normandin & Fonagy, 2018).
Klinische Daten bestätigen, dass Beeinträchtigungen der Mentalisierungsfähigkeit ein Merkmal psychischer Erkrankungen darstellen und möglicherweise auch von ätiologischer Bedeutung in der Genese psychischer Störungen sind (Katznelson, 2014; Luyten et al., 2020). Beispielsweise berichten eine Reihe von Untersuchungen beeinträchtigte Mentalisierungsfähigkeiten bei Patienten mit Borderline Persönlichkeitsstörung (Németh et al., 2018), mit Antisozialer Persönlichkeitsstörung (Newbury-Helps, Feigenbaum & Fonagy, 2017) oder mit affektiven Störungen (Rothschild-Yakar et al., 2019). Dennoch wurden beeinträchtigte Mentalisierungsfähigkeiten in jüngerer Vergangenheit weniger als genuines Merkmal psychischer Erkrankungen beschrieben, sondern als adressierbarer Veränderungsmechanismus, der durch psychotherapeutische Interventionen wie der Mentalisierungsbasierten Therapie (MBT) (Bateman & Fonagy, 2004) in klinischen Samples (z. B. Fischer-Kern et al., 2015; Levy et al., 2006) sowie im Rahmen präventiver Angebote in der Arbeit mit nicht-klinischen Samples (z. B. Adkins, Reisz, Hasdemir & Fonagy, 2021; Valle et al., 2016) förderbar ist und mit einer Abnahme erfasster Beschwerdeparameter einhergeht (z. B. De Meulemeester et al., 2018; Jørgensen et al., 2013; Rossouw & Fonagy, 2012).
Unter Verweis auf die Annahme, dass die Mentalisierungsfähigkeit weniger ein Charakteristikum psychischer Erkrankungen darstellt, sondern einen zwischengeschalteten Veränderungsmechanismus repräsentiert, der an der innerpsychischen Verarbeitung aversiver Erfahrungen beteiligt ist (Fonagy, Luyten, Allison & Campbell, 2017), haben einige Untersuchungen die vermittelnde Funktion der Mentalisierungsfähigkeiten und deren förderlichen Einfluss auf Indikatoren von psychischer Gesundheit geprüft und bestätigt (z. B. Berthelot, Lemieux, Garon-Bissonnette, Lachririté & Muzik, 2019; Borelli et al., 2019; Chiesa & Fonagy, 2014; Huang et al., 2020; Li, Carracher & Bird, 2020; Schwarzer, 2019; Schwarzer, Nolte, Fonagy & Gingelmaier, 2021; Taubner, Zimmermann, Ramberg & Schröder, 2016). Hierbei wird angenommen, dass eine ausgewogene und effektive Mentalisierungsfähigkeit betroffene Personen vor belastungsinduzierenden Erregungszuständen und damit einhergehenden psychopathologischen Symptomen schützt, indem diese zur Integration und Neubewertung aversiver Erfahrungen beiträgt und so trotz der aversiven Erfahrungen (z. B. Misshandlungserfahrungen) ein kohärentes Selbsterleben begünstigt (Fonagy et al., 2017; Luyten et al., 2020).
Die vorliegende Studie
Unter Verweis auf den dargestellten Forschungsstand kann die Notwendigkeit herausgestellt werden, potentiell modifizierbare psychische Prozesse zu identifizieren und empirisch zu prüfen, die die robuste Assoziation zwischen frühen Misshandlungserfahrungen und späteren psychopathologischen Symptomen vermitteln und dabei kompensatorisch das Wohlbefinden Betroffener förderlich beeinflussen. Die Mentalisierungsfähigkeit erweist sich als vielversprechendes Merkmal, das angesichts der konkreten (Kirsch, Brockmann & Taubner, 2016) und mitunter manualisierten Vorgehensweise (Bateman & Fonagy, 2004) explizite Handlungsmöglichkeiten in Aussicht stellt, die sowohl für die psychotherapeutische Arbeit sowie zudem für die niederschwellige präventive Arbeit in pädagogischen Settings anschlussfähig ist (Gingelmaier, Taubner & Ramberg, 2018). Darüber hinaus besteht insbesondere im nicht-klinischen Feld weiterer Forschungsbedarf zur schützenden Wirkung effektiver Mentalisierungsfähigkeiten. Unter Verweis auf die insgesamt hohen Prävalenzraten kindlicher Misshandlungserfahrungen (Häuser et al., 2011; Stoltenborgh et al., 2014) nämlich dürfte ein Großteil betroffener Kinder und Jugendliche zumindest zunächst in früh-, schul-, sozial- oder sonderpädagogischen Institutionen auffällig werden, da erst bei gravierenden Schwierigkeiten in der Regel eine therapeutische Unterstützung initiiert wird. Unter Verweis auf den eingangs dargestellten Forschungsstand werden die folgenden Hypothesen untersucht.
- •Hypothese 1. Es wird erwartet, dass in einer nicht-klinischen Stichprobe Misshandlungserfahrungen in der Kindheit einen negativen Einfluss auf das gegenwärtige Wohlbefinden verüben.
- •Hypothese 2. Weiterhin wird eine positive Assoziation zwischen Misshandlungserfahrungen in der Kindheit und Beeinträchtigungen der Mentalisierungsfähigkeit im Erwachsenenalter erwartet.
- •Hypothese 3. Zudem wird erwartet, dass die Mentalisierungsfähigkeit den direkten Einfluss kindlicher Misshandlungserfahrungen auf das Wohlbefinden im Erwachsenenalter partiell vermittelt.
Methode
Stichprobe und Durchführung
Die Daten wurden im Zuge einer prospektiven Längsschnittstudie während des ersten Messzeitpunktes im Oktober 2020 erfasst. Das Forschungsprojekt wurde von der zuständigen Ethikkommission genehmigt und fokussiert auf die Frage, inwieweit anhand der Mentalisierungsfähigkeiten in einer nicht-klinischen Stichprobe ein Jahr später erfasste Indikatoren psychischer Gesundheit vorhergesagt werden können. Untersucht werden junge Erwachsene, die zum Zeitpunkt der Datenerhebung eine berufsbildende Fachschule in Süddeutschland besuchten und sich inmitten der Berufsausbildung befanden. Nachdem zunächst das Schulleitunsgremium über das Anliegen der Studie informiert worden war und der Studienteilnahme grundsätzlich zugestimmt hatte, wurden klassenweise Fragebögen an die unterrichtenden Berufsschullehrkräfte ausgegeben, die diese wiederum an die Auszubildenden übergaben. Nach der Bearbeitung wurden die Fragebögen zentral gesammelt und von einem Projektmitarbeiter abgeholt. Alle Proband_innen stimmten im Rahmen der Erhebungen schriftlich (written informed consent) einer Teilnahme an der Studie zu und erhielten dann die Fragebögen in Papierform, um Mentalisierungsfähigkeiten, gegenwärtiges Wohlbefinden und Misshandlungserfahrungen während der Kindheit zu beurteilen. Den Teilnehmerinnen und Teilnehmern wurden zudem Kontaktadressen zu psychosozialen Beratungsstellen zur Verfügung gestellt, sofern die Bearbeitung der einzelnen Instrumente als stark belastend erlebt werden sollte. Ein Proband brach die Erhebung vorzeitig ab. Insgesamt bestand die Stichprobe nach Ausschluss aller multivariater Ausreißer aus 259 Proband_innen (88 % weiblich) und war im Mittel 21.77 Jahre (SD = 7.12; Min. = 16; Max. = 53) alt. 22 % gaben an, dass Deutsch nicht ihre Muttersprache sei, wobei keine signifikanten Unterschiede zwischen Proband_innen mit bzw. ohne Deutsch als Muttersprache und den untersuchten Variablen bestanden (siehe Anhang A). Insgesamt 67 % der Proband_innen besaßen einen Realschulabschluss (Hauptschulabschluss: 7 %; Werkrealschulabschluss: 3 %; Fachabitur: 10 %; Allgemeine Hochschulreife: 11 %; keine Angabe: 2 %). Zwischen den Geschlechtern bestanden weder Altersunterschiede (F = 2.09; p = .150) noch Unterschiede im Hinblick auf die gesprochene Muttersprache (Cramer-V = .050; p = .424). Im Hinblick auf die untersuchten Varibalen waren ebenfalls keine signifikanten Geschlechtereffekte identifizierbar – lediglich in der Skala Emotionale Misshandlung berichteten männliche Studienteilnehmer geringfügig höhere Werte (F = 10.15; p = .002) (siehe Anhang A, Tabelle A2).
Instrumente
Misshandlungserfahrungen in der Kindheit
Zur Erfassung kindlicher Misshandlungserfahrungen wurde der Childhood Trauma Questionnaire (CTQ) in der deutschen Fassung verwendet (Wingenfeld et al., 2010). Der Fragebogen repräsentiert ein weltweit eingesetztes Screeningverfahren und gilt als reliables und valides Instrument, das verschiedene Aspekte selbsteingeschätzter kindlicher Misshandlungserfahrungen abbildet. Die Proband_innen sind aufgefordert, 28 Aussagen über eine fünfstufige Likeratskala zuzustimmen (1 = überhaupt nicht bis 5 = sehr häufig), die zu den Subskalen Emotionaler Missbrauch (Beispielitem: Während meiner Kindheit und Jugend wurde ich von Familienmitgliedern als „dumm“, „faul“ oder „hässlich“ bezeichnet), Physischer Missbrauch (Beispielitem: Während meiner Kindheit und Jugend wurde ich mit einem Gürtel, einem Stock, einem Kabel oder mit einem harten Gegenstand geschlagen), Sexueller Missbrauch (Beispielitem: Während meiner Kindheit und Jugend versuchte jemand, mich sexuell zu berühren oder sich von mir sexuell berühren zu lassen), Emotionale Vernachlässigung (Beispielitem: Während meiner Kindheit und Jugend gab mir jemand in der Familie, der mir das Gefühl gab, wichtig und etwas Besonderes zu sein (reverse-Coding)) und Körperliche Vernachlässigung (Beispielitem: Während meiner Kindheit und Jugend waren meine Eltern zu betrunken oder „high“, um für die Familie zu sorgen) aufsummiert werden. Hohe Werte repräsentieren hohe Ausprägungen der erlebten Misshandlungsformen. Die interne Konsistenz der Subskalen kann angesichts der sehr kurzen Skalenlängen in der vorliegenden Studie für zufriedenstellend bis gut befunden werden (Cronbachs α = .52 bis Cronbachs α = .83; McDonalds Ω = .48 bis McDonalds Ω = .84) (Tavakol & Dennick, 2011). Lediglich die Subskala Körperliche Vernachlässigung wurde aufgrund mangelhafter interner Konsistenz aus allen Analysen ausgeschlossen (Cronbachs α = .31; McDonalds Ω = .35). Erwartungsgemäß entsprach keine der Subskalen der Normalverteilung (Kolmogorov Smirnov Test: p < .001).
Mentalisierungsfähigkeit
Die Mentalisierungsfähigkeit wurde mithilfe des Reflective Functioning Questionnaire (RFQ) (Fonagy et al., 2016) erfasst. RFQ gilt als ökonomisch einsetzbares Screeningverfahren, das in seiner ursprünglichen Form acht Aussagen umfasst, denen die Proband_innen über eine sieben-stufige (1 = Stimme gar nicht zu bis 7 = Stimme voll zu) zustimmen. Basierend auf den Antworten können zwei Subskalen berechnet werden, die die Verunsicherung (RFQu) sowie die Sicherheit (RFQc) der Proband_innen im Hinblick auf den Gebrauch von mentalen Zuständen abbilden (Fonagy et al., 2016). Im Rahmen einer deutschen Validierungsstudie zeigten Spitzer, Brähler, Euler, Wendt, und Müller (2020) kürzlich, dass das von Fonagy und Kollegen (2016) postulierte zweifaktorielle Modell des RFQ fehlspezifiziert sei, und empfehlen eine aus sechs Items bestehende Skala, die ausschließlich die Unsicherheit der Proband_innen hinsichtlich mentaler Zustände abbildet (Beispielitem: Ich weiss nicht immer, warum ich tue, was ich tue.). In der vorliegenden Studie wird die von Spitzer und Kollegen (2020) die empfohlene einfaktorielle Lösung verwendet – folglich repräsentieren hohe Ausprägungen der Skala in der vorliegenden Studie Hinweise auf eine ausgeprägte Verunsicherung im Hinblick auf die Nutzung mentaler Zustände und werden als Beeinträchtigung der Mentalisierungsfähigkeit interpretiert. Die interne Konsistenz der Skala kann angesichts der Skalenlänge in der vorliegenden Studie für gut befunden werden (Cronbachs α = .72; McDonalds Ω = .73) (Tavakol & Dennick, 2011). Die Messwerte der Skala waren normalverteilt (Kolmogorov Smirnov Test: p = .524).
Wohlbefinden
Zur Erfassung des Wohlbefindens wurde das Brief Inventory of Thriving (BIT) in der deutschen Fassung (Hausler, Huber, Strecker, Brenner, Höge & Höfer, 2017) verwendet. BIT ist ein aus zehn Items bestehendes Selbsteinschätzungsverfahren, das über likert-skalierte Zustimmungen (1 = Stimme gar nicht zu bis 5 = Stimme völlig zu) diverse Facetten des gegenwärtigen Wohlbefindens der Proband_innen erfragt (Beispielitem: Ich fühle mich meistens gut). BIT kann als reliables und valides Screeningverfahren eingeschätzt werden (Hausler et al., 2017). Hohe Werte repräsentieren ein ausgeprägtes Wohlbefinden. Die interne Konsistenz der Skala kann in der vorliegenden Studie für gut befunden werden (Cronbachs α = .84; McDonalds Ω = .84) (Tavakol & Dennick, 2011). Ein signifikanter Kolmogorov-Smirnov-Test deutet an, dass die Messwerte der Skala geringfügig von der Normalverteilung abwich (p = .012).
Demografische Informationen
Weiterhin erfasst wurden das Alter der Proband_innen, die Muttersprache (0 = andere; 1 = deutsch) sowie deren Geschlecht (0 = männlich; 1 = weiblich).
Statistisches Vorgehen
Mit weniger als einem Prozent war die Anzahl fehlender Werte unproblematisch, die aufgrund des zufälligen Ausfalls (Little-Test p > .05) mithilfe des Erwartungs-Maximierungs-Algorithmus rekonstruiert wurden (Tabachnick & Fidell, 2012). In einem zweiten Schritt wurden multivariate Ausreißer mithilfe der Mahalanobis Distanz identifiziert und bei einer Auftretenswahrscheinlichkeit von p > .001 (χ2-Test) aus allen Analysen ausgeschlossen (11 Fälle) (Tabachnick & Fidell, 2012). Zusammenhänge zwischen den Skalen wurden mit verteilungsfreien Korrelationskoeffizienten (Spearman) sowie mit um den Einfluss von Geschlecht und Muttersprache kontrollierten Partialkorrelationen exploriert. Aufbauend erfolgte die Prüfung der Hypothesen in einem Strukturgleichungsmodell (maximum likelihood-Schätzer). Hierzu wurden zunächst drei latente Faktoren für die Konstrukte „Misshandlungserfahrungen in der Kindheit“ mit den Subskalen des CTQ, „Mentalisierungsfähigkeit“ mit den Items des RFQ sowie „aktuelles Wohlbefinden“ mit den Items des BIT modelliert und mit separaten konfirmatorischen Faktorenanalysen auf deren Güte hin geprüft. In einem zweiten Schritt wurden die latenten Konstrukte dann im Rahmen eines Strukturgleichungsmodell in Beziehung gesetzt und im Hinblick auf die formulierten Hypothesen geprüft. Zur Beurteilung der Modellgüte dienten die von Hu und Bentler (1999) empfohlenen Fit Indices: (1) das Ergebnis des χ2-Tests, (2) der Wert des root mean square error of approximation (RMSEA) samt der 90 % Konfidenzintervalle sowie (3) der comparative fit index (CFI) (guter Model Fit: nicht signifikanter χ2-Test, RMSEA ≤ .06; CFI ≥ .95; zufriedenstellende Passung: nicht signifikanter χ2-Test, RMSEA ≤ .08; CFI ≥ .90). Unter Verweis auf die Stichprobegröße wurde ein signifikanter χ2-Test erwartet, da dieser stark auf die Stichprobengröße reagiert. Weiber und Mühlhaus (2014) empfehlen für große Samples, das Ergebnis des χ2-Test mit den Freiheitsgraden in Relation zu setzen (guter Fit: χ2/df ≤ 2.0; zufriedenstellender Fit: χ2/df ≤ 2.5). Mediationseffekte wurde darauf aufbauend mittels der bootstrap confidence interval (CI) Methode auf Basis von 10 000 bootstrap samples und den 95 % Konfidenzintervallen getestet, um zu robusten Ergebnissen zu gelangen. Als Kovariaten wurden im Strukturgleichungsmodell das Alter, das Geschlecht und die Muttersprache der Proband_innen berücksichtigt. Die Datenanalyse erfolgte mit den Programmen SPSS 21 und AMOS 24.
Ergebnisse
In Tabelle 1 sind die deskriptiven Statistiken, die Konsistenzkoeffizienten (Cronbachs Alpha und McDonalds Ω) sowie die Interkorrelationen (Spearman und Partialkorrelationen) zwischen den genutzten Skalen abgebildet. Nach Kontrolle von Geschlecht und Muttersprache bestanden zwischen den Subskalen des CTQ kleine bis mittlere korrelative Zusammenhänge (r = .19; p < .001 bis r = .51; p < .001). Die Verunsicherung der Proband_innen, mentale Zustände als reliable Informationsquellen zu nutzen, korrelierte nach Kontrolle von Muttersprache und Geschlecht positiv mit der erlebten emotionalen Misshandlung im Kindes- und Jugendalter (r = .23; p < .001), nicht aber mit anderen Formen früherer Misshandlung. Weiterhin bestand nach Kontrolle von Muttersprache und Geschlecht ein signifikant negativer Zusammenhang zwischen dem erfassten Wohlbefinden und der Unsicherheit im Hinblick auf den Gebrauch mentaler Zustände (r = -.32; p < .001). Überdies war das gegenwärtige Wohlbefinden der Proband_innen nach Kontrolle von Geschlecht und Muttersprache negativ mit emotionalen Misshandlungserfahrungen (r = -.33; p < .001), emotionaler Vernachlässigung (r = -.32; p < .001), sexuellem Missbrauch (r = .24; p < .001) und körperlichem Missbrauch (r = -.14; p < .001) assoziiert. Signifikante Korrelationen zwischen Alter und Wohlbefinden (r = .13; p < .05) bzw. Alter und der erfassten Unsicherheit im Hinblick auf die Nutzung mentaler Zustände (r = -.25; p < .001) deuten an, dass im Rahmen aller weiteren Analysen der Einfluss des Alters zu kontrollieren ist. Eine detaillierte Verteilung der Misshandlungserfahrungen nach Schweregrad ist in Tabelle A3 im Anhang enthalten – insgesamt etwa 25 % der Stichprobe sahen sich in Kindheit und Jugend mit emotionalen Misshandlungserfahrungen konfrontiert, knapp 4 % mit körperlicher Misshandlung, etwa 9 % mit sexuellem Missbrauch und annähernd 30 % der Studienteilnehmerinnen und -teilnehmer berichteten Erfahrungen von emotionaler Vernachlässigung. Ergänzend berichteten 17 % der Proband_innen zum Zeitpunkt der Datenerhebung auffällige Beeinträchtigungen des Wohlbefindens (eine Standardabweichung unterhalb des Mittelwerts), 4 % hingegen erlebten substantielle Einschränkungen im gegenwärtigen Wohlbefinden (zwei Standardabweichungen unterhalb des Mittelwerts).
Zur Hypothesenprüfung wurde zunächst die Güte der latenten Messmodelle mittels konfirmatorischer Faktorenanalysen geprüft. Das Messmodell zur Abbildung von Misshandlungserfahrungen in der Kindheit, konstruiert auf Basis der Subskalen Emotionaler Missbrauch, Physischer Missbrauch, Sexueller Missbrauch und Emotionale Vernachlässigung, erreichte einen guten Model Fit (χ2(2, n = 259) = 2.75, p = .253; χ2/df = 1.37; RMSEA = .038 mit 90 % Konfidenzintervallen [.000, .135]; CFI = .996). Auch das Messmodell zur Abbildung der eingeschränkten Mentalisierungsfähigkeit, ermittelt auf Basis der sechs von Spitzer und Kollegen (2020) empfohlenen Items, stimmte gut mit den Daten überein (χ2(8, n = 259) = 9.060, p = .337; χ2/df = 1.13; RMSEA = .023 mit 90 % Konfidenzintervallen [.000, .079]; CFI = .996) – ebenso wie das Messmodell zur Abbildung des gegenwärtigen Wohlbefindens (χ2(30, n = 259) = 42.58, p = .064; χ2/df = 1.42; RMSEA = .040 mit 90 % Konfidenzintervallen [.000, .066]; CFI = .985). Die Modellgüte des darauf aufbauenden Strukturgleichungsmodells mit den latenten Konstrukten Misshandlungserfahrungen in der Kindheit als exogene Variable, Mentalisierungseinschränkungen als vermittelnde Variable und gegenwärtigem Wohlbefinden als abhängige Variable kann als gut beurteilt werden (χ2(161, n = 259) = 295.05, p < .001; χ2/df = 1.83; RMSEA = .057 mit 90 % Konfidenzintervallen [.046, .067]; CFI = .910) und ist in Abbildung 1 dargestellt. Im finalen Modell waren die Kovariaten Geschlecht, Alter und Muttersprache nicht mit dem Wohlbefinden der Proband_innen assoziiert, führten stattdessen zu einer Verschlechterung der Modellgüte und wurden daher aus dem Modell ausgeschlossen. Basierend auf 10 000 bootstrap samples zeigten sich signifikante direkte Effekte kindlicher Misshandlungserfahrungen auf das Wohlbefinden im Erwachsenenalter (β = -0.40 mit 95 % Konfidenzintervallen [–0.551, -0.241], p = .001) sowie auf die Verunsicherung im Gebrauch mentaler Zustände (β = 0.26 mit 95 % Konfidenzintervallen [0.135, 0.390], p = .001). Überdies verübte die erfasste Unsicherheit in Bezug auf mentale Zustände einen negativen Einfluss auf das aktuelle Wohlbefinden der Proband_innen (β = -0.29 mit 95 % Konfidenzintervallen [–0.411, -0.149], p = .001). Weiterhin vermittelte die Verunsicherung im Gebrauch mentaler Zustände den direkten Einfluss kindlicher Misshandlungserfahrungen auf das Wohlbefinden partiell (β = -0.07 mit 95 % Konfidenzintervallen [–0.132, -0.038], p = .001). Zusammenfassend verübten direkter und indirekter Effekt einen totalen Effekt von β = -0.48 [95 % Konfidenzintervalle: -0.616, -0.317], p < .001 auf das erfasste Wohlbefinden und klärten 30.2 Prozent der Varianz in der abhängigen Variable Wohlbefinden auf.
Diskussion
Die vorliegende Studie fokussiert auf den Zusammenhang zwischen Misshandlungserfahrungen in Kindheit und Jugend und gegenwärtigem Wohlbefinden im Erwachsenenalter. Hierbei zeigt sich unter Verweis auf die von Häuser und Kollegen (2011) empfohlenen Grenzwerte, dass Missbrauchs- und Misshandlungserfahrungen in Kindheit und Jugend auch in der untersuchten Stichprobe ein prävalentes Phänomen darstellen, wenngleich die Prävalenzqouten einzelner Misshandlungsformen nicht exakt repliziert werden konnten. Von besonderem Interesse war weiterhin die Frage, inwieweit die Fähigkeit der Proband_innen, eigenes und fremdes Verhalten auf Basis von innerpsychischen Beweggründen wahrnehmen und bedenken zu können, als potentieller Mediator diesen Zusammenhang vermittelt.
Konform mit einer Fülle von Untersuchungen (z. B. Afifi et al., 2011; Buckingham & Daniolos, 2013; Nanni et al., 2012; Nelson et al., 2017) konnte die Assoziation zwischen erlebter Misshandlung und Einschränkungen des gegenwärtigen Wohlbefindens im Erwachsenenalter repliziert werden, sodass Hypothese 1 unter Verweis auf die ermittelten Ergebnisse bestätigt werden kann. Die Befunde deuten an, dass kindliche Misshandlungserfahrungen einen substantiellen Risikofaktor für spätere Einschränkungen des Wohlbefindens darstellen (Cicchetti & Toth, 2005) – auch in einem bisher nicht auffällig gewordenem, nicht-klinischen Sample. Unter Verweis auf die Effektstärke zeigt sich vertiefend, dass der Einfluss kindlicher Misshandlungserfahrungen der insgesamt mächtigste Effekt im Strukturgleichungsmodell war. Die Befunde erhärten die Annahme, dass Misshandlungserfahrungen in Kindheit und Jugend auch bei offenkundig unauffälligen Erwachsenen ohne klinischen Hintergrund erhebliche Beeinträchtigungen des Wohlbefindens induzieren könnten. Die je unterschiedlichen Ladungen einzelner Missbrauchsformen deuten vertiefend an, dass in der untersuchten Stichprobe offenbar insbesondere emotionale Missbrauchserfahrungen einen sehr starken Einfluss auf die Gesamtheit erlebter Misshandlungserfahrungen samt der damit verknüpften Indikatoren psychischer Gesundheit verüben, was mit aktuellen Überlegungen, die die zentrale Bedeutung emotionaler Missbrauchserfahrungen herausstellen, übereinstimmt (z. B. Taillieu, Brownridge, Saaren & Afifi, 2016). Einschränkend gilt es zudem anzumerken, dass 17 % der untersuchten Proband_innen auffällige Einschränkungen, 4 % substantielle Beeinträchtigungen im Wohlbefinden berichteten, was als Hinweis auf ein eingeschränktes Gesundheitserleben interpretierbar ist. Folglich sind psychische Erkrankungen innerhalb der untersuchten Stichprobe nicht auszuschließen, was zuletzt Einfluss auf die berichteten Befunde verüben könnte.
Hypothese 2, die einen positiven Einfluss kindlicher Misshandlungserfahrungen auf die von den Proband_innen im Erwachsenenalter berichtete Verunsicherung vermutet, psychische Erlebensqualitäten als Auslöser von Verhaltensweisen wahrzunehmen und zu bedenken, kann unter Verweis auf das Strukturgleichungsmodell ebenfalls bestätigt werden. Konform mit den theoretischen Grundlagen des Mentalisierungskonzepts (Fonagy et al., 2002) scheinen in der untersuchten Stichprobe frühe Beziehungserfahrungen, die durch emotionalen, körperlichen und sexuellen Missbrauch geprägt sowie durch emotionale Vernachlässigung gekennzeichnet waren, zu Verunsicherungen im Hinblick auf die Nutzung mentaler Zustände zu führen. Waren die retrospektiv erfassten Beziehungserfahrungen der Proband_innen zu engen Bezugspersonen in Kindheit und Jugend durch ängtigendes oder bedrohliches Verhalten gekennzeichnet, scheint dies mit als defizitär erlebten Mentalisierungsfähigkeiten im jungen Erwachsenenalter einherzugehen. Damit bestätigen die Befunde Ergebnisse aus bereits publizierten Studien (z. B. Badoud et al., 2018; Borrelli et al., 2018; Duval et al., 2018) und untermauern die Annahme, dass eine wenig sensitive und durch aversive Erfahrungen wie Missbrauch und Misshandlung charakterisierte psychosoziale Entwicklungsumgebung nicht nur spätere Beeinträchtigungen des Wohlbefindens begünstigt, sondern auch zu anhaltenden Erschütterungen der Mentalisierungsfähigkeit führt.
Unter Verweis auf das Strukturgleichungsmodell kann Hypothese 3, die eine anteilige Vermittlung des direkten Einflusses früher Misshandlungserfahrungen auf das im Erwachsenenalter erfasste Wohlbefinden über die von den Proband_innen berichteten Einschränkungen der Mentalisierungsfähigkeit vermutet, bestätigt werden. Zunehmende Verunsicherung im Gebrauch mentaler Zustände konnte als zwischengeschalteter Wirkmechanismus unabhängig vom Ausmaß früher Missbrauchs- und Misshandlungserfahrungen Varianzanteile im gegenwärtigen Wohlbefinden der Proband_innen aufklären, war jedoch gleichzeitig von der Intensität der erlebten Missbrauchserfahrungen abhängig. Diese Befunde erhärten die von Fonagy und Kollegen (2017) aufgeworfene Annahme, die beeinträchtigtes Mentalisieren nicht als pathologisches Symptom psychischer Erkrankungen deklariert, sondern in einem komplexeren Wirkungszusammenhang als vermittelnde Fähigkeit konzeptualisiert, die an einer innerpsychischen Verarbeitung aversiver Erfahrungen beteiligt sein könnte und bei einer gezielten Förderung einen kompensatorischen Einfluss auf das Wohlbefinden verübt. Dieses Ergebnis stimmt mit einer Reihe von empirischen Befunden überein, die bereits ähnliche Vermittlungseffekte in verschiedenen Settings nachgewiesen haben (Berthelot, Lemieux, Garon-Bissonnette, Lachririté & Muzik, 2019; Borelli et al., 2019; Chiesa & Fonagy, 2014; Huang et al., 2020; Li, Carracher & Bird, 2020; Schwarzer, 2019; Schwarzer, Nolte, Fonagy & Gingelmaier, 2021; Taubner, Zimmermann, Ramberg & Schröder, 2016), die allerdings aufgrund der überwiegend klinischen Ausrichtung bisher wenig Aussagekraft im Hinblick auf klinisch unauffällige Proband_innen haben.
Misshandlungserfahrungen repräsentieren ein umfassendes und weitverbreitetes Problem (Häuser et al., 2011; Stoltenborgh et al., 2014), das neben beträchtlichen Kosten, die im Rahmen der Auf- und Bearbeitung entstehen (z. B. im Rahmen von Gerichtsverfahren, unterstützenden Jugendhilfemaßnahmen, sonderpädagogischen Förderbedarfen, psychotherapeutischen und medizinisch-psychiatrischen Interventionen) (Habetha et al., 2012; Fang et al., 2012), mit massivem Leidensdruck der Betroffenen einhergeht und gravierenden Einfluss auf deren psychosoziale Entwicklung verübt (z. B. Buckingham & Daniolos, 2013). Eine Fülle empirischer Daten offenbaren robuste Assoziationen zwischen Misshandlungserfahrungen und späteren psychopathologischen Folgen und untermauern die Notwendigkeit, Prozesse und Fähigkeiten zu identifizieren, die diesen Zusammenhang als zwischengeschalteter Vermittler zumindest teilweise einer Bearbeitung zugänglich machen und so zum Erhalt von Wohlbefinden und psychischer Gesundheit beitragen. Die Mentalisierungsfähigkeit erweist sich als eine derartige Fähigkeit, die in einer Reihe von Untersuchungen in klinischen, gemischten und wenigen nicht-klinischen Stichproben eine vielversprechende Funktion als Variable einnahm, die die ungünstige Assoziation zwischen aversiven Erfahrungen und diversen Aspekten psychischer Gesundheit vermittelt und demnach durch mentalisierungsfördernde Interventionen in therapeutischen (z. B. De Meulemeester et al., 2018; Fischer-Kern et al., 2015; Levy et al., 2006) und nicht-therapeutischen Settings (z. B. Adkins et al., 2021) adressier- und förderbar wäre. Die vorliegende Untersuchung stellt weitere Befunde in Aussicht, die die Bedeutung der mithilfe eines Screeningverfahrens erfassten Mentalisierungsfähigkeit im Rahmen intrapsychischer Verarbeitungsprozesse herausstellt. Auch in klinisch unauffälligen Samples scheinen von frühen Missbrauchserfahrungen abhängige Mentalisierungseinschränkungen vorzuliegen, die zudem einen zwischengeschalteten Einfluss auf das Wohlbefinden verüben. Mentalisierungsfördernde Interventionen, die auf eine Bearbeitung der mitunter durch Missbrauchserfahrungen induzierten Verunsicherung im Gebrauch mentaler Zustände fokussieren, sind demnach gut begründbar und stellen zumindest unter Verweis auf die erwähnten Untersuchungen sowie die hier berichteten Befunde einen konkreten Anknüpfungspunkt dar, um Betroffene bei der Integration derart aversiver Erfahrungen zu unterstützen. Dies untermauert die Notwendigkeit, mentalisierungsfördernde Interventionen verstärkt als präventive, alltagsnahe Maßnahmen in früh-, sozial-, schul- und sonderpädagogischen Settings einzusetzen. Überdies stützen die Befunde den Einsatz mentalisierungsfördernder Interventionen in klinischen Settings. Zuletzt sind weitere Forschungsarbeiten erforderlich, die die hier aufgezeigten Wirkungszusammenhänge weiter spezifizieren. Die im Rahmen der vorliegenden Studie gewählte Operationalisierung der Mentaliserungsfähigkeit – einem facettenrechen und mehrdimensionalen psychologischen Konstrukt – mit einem aus nur sechs Items bestehenden Screeningverfahren sollte kritisch beurteilt werden. Folglich sind die hier berichteten Befunde lediglich als Hinweise einzuordnen, die eine Replikation mit differenzierteren Instrumenten erforderlich machen. Insbesondere längsschnittlich angelegte Forschungsprojekte könnten zudem weitere wichtige Einblicke leisten – beispielsweise, inwieweit anhand der Ausprägung erfasster Mentalisierungsfähigkeiten zu einem späteren Zeitpunkt erfasste Aspekte von psychischer Gesundheit vorhergesagt werden können.
Limitationen
Im Zuge der Interpretation der Ergebnisse sollten einige Limitationen bedacht werden, die eine Verallgemeinerung erschweren. Der hohe Anteil weiblicher Proband_innen sowie das geringe Durchschnittsalter der Stichprobe verunmöglichen einen pauschalen Übertrag der Ergebnisse auf die deutsche Allgemeinbevölkerung. Weiterhin wurden weitere Aspekte psychischer Gesundheit sowie der potentielle Einfluss der Pandemie samt der coronabedingten Einschränkungen nicht erfasst, die zum Zeitpunkt der Datenerhebung (Oktober 2020) die erfassten Parameter beeinflusst haben könnten. Zudem basieren die berichteten Befunde auf einem Querschnittsdesign. Alle im Rahmen des vorliegenden Manuskripts getroffenen kausalen Interpretationen basieren also auf theoretischen Vorannahmen, die die Querschnittsdaten lediglich bestätigen können. Überdies kamen im Rahmen der Studie lediglich Fragebogeninstrumente zum Einsatz, um die Analyse der Angaben von möglichst vielen Proband_innen zu gestatten. Zunächst kann die Verwendung ausschließlich einer Erhebungsmethode zu einer vereinheitlichen Varianz über die Fragebögen hinweg führen und die ermittelten Ergebnisse verzerren. Weiterhin war die interne Konsistenz der Subskala „Körperliche Misshandlung“ im Vergleich zu alle anderen Skalen gering, was ebenfalls einen Einfluss auf die Schätzung des Strukturgleichungsmodells verüben könnte. Überdies ist zu diskutieren, inwieweit komplexe Phänomene wie Einschränkungen der Mentalisierungsfähigkeit grundsätzlich über Selbsteinschätzungs- und Screeningverfahren operationalisierbar sind, wie es in der vorliegenden Studie erfolgt ist. Zuletzt sollte auch die retrospektive Erfassung von Misshandlungserfahrungen kritisch gesehen werden – zwar definiert letztlich die subjektiv erlebte Erlebensqualität das Ausmaß an leidvollen Erfahrungen der Betroffenen im Erwachsenenalter. Ebenso sehr jedoch könnten beispielsweise Abspaltungsprozesse die retrospektive Einschätzung verzerren. Gerade Misshandlungserfahrungen in einem sehr frühen Lebensstadium wären zudem aufgrund des fehlenden Erinnerungsvermögens nicht valide abbildbar, sodass die hier berichteten Befunde zusammenfassend als Hinweise zu interpretieren sind.
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Anhang A
