Die einfache und komplexe Posttraumatische Belastungsstörung in der Praxis
Eine Übersicht und Einordnung der neuen ICD-11 Kriterien in Bezug auf Kinder und Jugendliche
Abstract
Zusammenfassung.Theoretischer Hintergrund: Die ICD-11 enthält reformulierte Kriterien für die Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) und die neue Diagnose komplexe PTBS (kPTBS). Fragestellung: Wie wirken sich die Neuerungen auf die Diagnostik und Behandlung von Kindern und Jugendlichen aus? Methode: In dieser Übersichtsarbeit werden die neuen Kriterien vorgestellt und mit früheren Diagnosemanualen verglichen. Bisherige Forschungsergebnisse zu PTBSICD-11 und kPTBS bei Kindern und Jugendlichen werden zusammengefasst und diskutiert. Ergebnisse: Die PTBSICD-11-Kriterien führen eher zu geringeren Prävalenzraten verglichen mit PTBSICD-10, PTBSDSM-IV und PTBSDSM-5. Erste Studien weisen darauf hin, dass evidenzbasierte traumafokussierte Therapiemanuale auch zur Behandlung der kPTBS geeignet sind. Diskussion und Schlussfolgerung: Die Anwendung neuer Kriterien stellt Praktiker_innen und Forscher_innen vor Herausforderungen. Bisherige Ergebnisse deuten an, dass die kPTBS gut behandelbar ist.
Abstract.Theoretical Background: The 11th version of the International Classification of Diseases (ICD-11) includes reformulated criteria for Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) and additional criteria for complex PTSD (CPTSD). PTSDICD-11 is narrowed down to six core symptoms across three clusters; CPTSD is a distinct disorder comprising PTSDICD-11 criteria with additional criteria addressing disturbances in self-organization (DSO): affective dysregulation, negative self-concept, and interpersonal problems. Hence, therapists may be confronted in clinical practice with young patients with these new diagnoses, even though treatment recommendations are still not existent and randomized clinical trials have yet to be conducted. Objective: To give an overview for clinicians of PTSDICD-11 and CPTSD criteria for children and adolescents. Method: First, we present the diagnostic criteria for PTSDICD-11 and CPTSD and discuss the diagnostic approach of PTSDICD-11 compared to PTSDDSM-IV, PTSDDSM-5, and PTSDICD-10. Second, we outline current research on PTSDICD-11 and CPTSD in children and adolescents. We summarize the results on prevalence rates, on group differences between young patients with PTSDICD-11 and CPTSD, and on the applicability of existing trauma-focused therapies for CPTSD. Third, we discuss possible implications for clinical practice and upcoming issues. Results: The PTSDICD-11 and CPTSD criteria are intended for use in all age groups, though developmentally adapted aspects are missing. PTSDICD-11 incidence rates appear to be lower compared to PTSDDSM-IV, PTSDDSM-5, and PTSDICD-10. Rates of PTSDICD-11 and CPTSD vary across populations; CPTSD rates appear to be lower than PTSDICD-11 rates. Findings on group differences are heterogeneous. Studies indicate that trauma-focused cognitive behavioral therapy (TF-CBT) and developmentally adapted cognitive processing therapy (D-CPT) have a positive impact on PTSDICD-11 and CPTSD symptoms. Discussion and conclusion: Results indicate that PTSDICD-11 rates are stricter than diagnoses based on other versions of the PTSD criteria. Promising first results indicate that CPTSD symptoms can be treated successfully with existing trauma-focused treatment manuals. However, the benefit of additional treatment phases to address DSO symptoms needs further study. So far, data on PTSDICD-11 and CPTSD in children and adolescents are limited. Because most of the studies used archival data to map ICD-11 symptoms, their results have to be interpreted cautiously. A first screening questionnaire for PTSDICD-11 and CPTSD has already been published and validated for children and adolescents. Further research using clinical interviews for PTSDICD-11 and CPTSD is necessary to gain further insight into the implications of the new diagnoses.
Die Diagnosekriterien der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) werden sich mit der ICD-11 (WHO, 2018, online abrufbar über https://icd.who.int/browse11/l-m/en) deutlich verändern. Die PTBSICD-11-Kriterien werden auf sechs Kernsymptome reduziert und die komplexe PTBS (kPTBS) wird als neue Diagnose eingeführt. 2022 sollen die ICD-11-Kriterien in Kraft treten und eine Anwendung ist auch im deutschen Gesundheitssystem in Planung (BfArM, n.d.).
Bereits im Kindes- und Jugendalter ist die PTBS eine häufige psychische Störung. Über die Hälfte aller Kinder und Jugendlichen erleben bis zum 18. Lebensjahr ein traumatisches Ereignis (McLaughlin et al. 2013) und durchschnittlich 15.9 % der Betroffenen entwickeln eine PTBS (Alisic et at. 2014). Für die Behandlung von PTBS bei jungen Patient_innen werden hohe Effektstärken berichtet (Morina, Koersen & Pollet, 2016). Fachleute in Forschung und Praxis sind durch die anstehenden Änderungen in der ICD-11 vor die Herausforderung gestellt, die Gültigkeit bisheriger Evidenz und Leitlinien für die neuen Kriterien zu überprüfen.
Dieser Beitrag soll Praktiker_innen einen Überblick zu Befunden bezüglich PTBSICD-11 und kPTBS bei Kindern und Jugendlichen geben. Neben einer Vorstellung der Diagnosekriterien werden in einer narrativen Literaturübersicht bisherige Befunde zu Häufigkeiten, Gruppenunterschieden und Behandlung von kPTBS vorgestellt..
Kriterien der PTBS in ICD10, DSM-IV und DSM-5
Die Anzahl und Zusammenstellung der Symptome, mit denen die Diagnose einer PTBS beschrieben wird, hat sich in den vergangenen Jahren mit den Neuauflagen der beiden Diagnosemanuale ICD und DSM verändert.
Abbildung 1 bietet eine Übersicht über die diagnostischen Algorithmen für PTBS in den jeweiligen Diagnosemanualen mit der Anzahl möglicher Symptome, den für eine Diagnosestellung notwendigen Symptomen und der daraus resultierenden Anzahl möglicher Symptomkombinationen bei Erfüllung der Diagnose.
Voraussetzung für die PTBS-Diagnose ist in allen Manualen der Traumabezug der Symptome. Dies bedeutet, dass diese nach dem Erleben eines traumatischen Ereignisses erstmalig aufgetreten oder stärker geworden sind.
ICD-10
Die momentan im deutschen Gesundheitssystem angewandte ICD-10 (WHO, 1992) beschreibt PTBS (F43.1) in den drei Clustern Wiedererleben, Vermeidung und Übererregung und umfasst 13 Symptome. Symptome des Wiedererlebens sind Intrusionen, Alpträume, Flashbacks sowie physiologische Erregung und emotionale Belastung bei Erinnerung an das traumatische Ereignis. Vermeidung umfasst das aktive Meiden innerer (Gedanken) und äußerer (Personen, Orte) Erinnerungsreize. Übererregung wird beschrieben durch die Unfähigkeit, wichtige Aspekte des traumatischen Ereignisses zu erinnern, Schlafstörungen, erhöhte Reizbarkeit und Wut, Konzentrationsschwierigkeiten, Hypervigilanz und erhöhte Schreckhaftigkeit. Dauerhafte Veränderung der Persönlichkeit, die aus wiederholter oder langanhaltender Traumatisierung resultieren, können in der Diagnose Anhaltende Persönlichkeitsstörung nach Extrembelastung (F 62.0) abgebildet werden. Diese findet jedoch in der Forschung kaum Anwendung (Maercker et al., 2013).
DSM-IV
Der Großteil der PTBS-Forschung, insbesondere die oft über Jahre gehenden Therapiestudien, beruht auf den Kriterien des DSM-IV (APA, 2000). Diese umfassen 17 Symptome in drei Clustern: Wiedererleben, Vermeidung und Übererregung.
Studien zeigten jedoch, dass insbesondere bei wiederholter Traumatisierung die klassischen Kriterien der PTBS nicht ausreichten, um alle klinischen Erscheinungsformen abzubilden. Daher wurde die Berücksichtigung von zusätzlichen Kriterien einer komplexen Form der PTBS vorgeschlagen (Herman, 1992; Roth, Newman, Pelcovitz, van der Kolk & Mandel, 1997), die aber im DSM-IV noch nicht in den Kriterienkatalog aufgenommen wurden.
DSM-5
Bei der DSM-5 Entwicklung (APA, 2013) wurden den PTBSDSM-IV-Kriterien drei weitere Symptome hinzugefügt, die sich in Studien als klinisch relevant für die Behandlung einer PTBS oder den Schweregrad und die Chronizität der Diagnose erwiesen hatten (Friedman, 2013). Auf Grundlage faktorenanalytischer Befunde wurde ein viertes Symptomcluster zu negativen Veränderung von Kognitionen und Stimmung eingeführt und die Symptome wurden neu gegliedert. Damit enthält das DSM-5 einen weit gefassten Ansatz der PTBS mit insgesamt 20 Symptomen in vier Clustern. Für Kinder bis zu einem Alter von sechs Jahren wurden außerdem entwicklungsangepasste Kriterien formuliert.
PTBS und kPTBS in der ICD-11
Vorstellung der Diagnosekriterien
Das zentrale Ziel der ICD-11 war die Erhöhung der klinischen Nützlichkeit der diagnostischen Kriterien aller Störungsbilder (Reed, 2010). Klinische Nützlichkeit umfasst die klare und einfache Kommunizierbarkeit von Diagnosen, geringe Überschneidung von Kriterien und damit niedrigere Komorbiditätsraten, einfache klinische und interkulturelle Anwendbarkeit sowie die Nützlichkeit für Behandlungsentscheidungen.
Die Überarbeitung der PTBS unter Berücksichtigung dieser Vorgaben resultierte in der Reduzierung der Kriterien auf sechs Kernsymptome. Zur Berücksichtigung der Studienlage zu weiteren posttraumatischen Symptomen wurden Kriterien einer kPTBS formuliert. Die PTBSICD-11- und kPTBS-Kriterien sind in Tabelle 1 dargestellt.
Die PTBSICD-11 wird durch jeweils zwei Symptome in drei Clustern beschrieben. Mindestens ein Symptom aus jedem Bereich muss zur Diagnosestellung erfüllt sein. Die PTBSICD-11 kann nach einzelnen oder multiplen potentiell traumatischen Ereignissen auftreten, die als sehr bedrohlich oder schrecklich empfunden werden. Zudem muss eine funktionale Beeinträchtigung in verschiedenen Lebensbereichen vorliegen. Die sechs PTBSICD-11-Symptome waren auch in früheren Versionen der Diagnosemanuale enthalten (PTBSICD-10, PTBSDSM-IV und PTBSDSM-5). Kriterien, die sich mit anderen Störungsbildern überschneiden, wurden gestrichen (z. B. Schlafprobleme, Konzentrationsschwierigkeiten; Maercker et al., 2013).
Die kPTBS Diagnose ist hierarchisch strukturiert. Sie wird beschrieben durch die Erfüllung der PTBSICD-11-Kriterien und durch zusätzliche sogenannte Schwierigkeiten in der Selbstorganisation (SSO, disturbances in self-regulation) bezüglich Emotionsregulation, Selbstbild und interpersonellen Beziehungen. Jeder dieser Bereiche umfasst zwei Symptome, wovon jeweils mindestens eines für die Diagnosestellung vorliegen muss. Die SSO repräsentieren stressinduzierte und tiefgreifende Beeinträchtigungen, deren Auftreten nicht an traumaassoziierte Reize gebunden ist.
Treten Schwierigkeiten in der Selbstregulation ohne eine zusätzliche PTBSICD-11 auf, dann liegt keine kPTBS vor.
Auch die kPTBS kann nach einzelnen potenziell traumatischen Ereignissen folgen, ist jedoch häufiger mit langanhaltenden oder wiederholten Ereignissen assoziiert (Maercker et al., 2013).
Die SSO-Symptome sind nur teilweise neu, da einzelne Kriterien bereits in früheren Versionen der PTBS-Diagnose enthalten waren. Reizbarkeit und Wut waren bei PTBSICD-10, PTBSDSM-IV und PTBSDSM-5 ein Übererregungssymptom. Verminderte Emotionalität, Schuld und Schwierigkeiten Beziehungen aufrechtzuerhalten, haben Ähnlichkeiten zu Symptomen aus dem PTBSDSM-5-Cluster der negativen Veränderung von Kognitionen und Stimmung, wie die Unfähigkeit, positive Gefühle zu empfinden, verzerrte Kognitionen zu Ursachen und Folgen des traumatischen Ereignisses und das Gefühl der Entfremdung.
PTBSICD-11 und kPTBS werden in einem neuen Kapitel disorders specifically associated with stress (mit Stress assoziierte Störungen) aufgeführt, in welchem auch die Anhaltende Trauerstörung, Anpassungsstörung, reaktive Bindungsstörung und Bindungsstörung mit Enthemmung enthalten sind (WHO, 2018).
Vergleich der Diagnosemanuale
Mit den Neuauflagen von DSM und ICD sollen aktuelle Forschungsbefunde berücksichtigt und Nachteile der bisherigen Klassifizierung ausgeglichen werden. Den Überarbeitungen wurden unterschiedliche Maßgaben zugrunde gelegt. Dies resultierte einerseits in einer Ausweitung der PTBSDSM-5 auf 20 Kriterien, wobei die Diagnose nun die sogenannten komplexen Symptome besser erfasst, und andererseits in einem hierarchischen Ansatz in der ICD-11 mit wenigen PTBS-Symptomen und einer zusätzlichen kPTBS-Diagnose.
Die weiter gefassten Kriterien der PTBSDSM-5 bilden innerhalb einer Diagnose vielfältige klinische Erscheinungsformen ab, wodurch jedoch die Patient_innengruppe mit dieser Störung heterogener wird. Ein reduzierter Kriterienkatalog wie die PTBSICD-11 erfasst weniger Ausprägungen, ist dadurch aber ökonomischer in der Anwendung und die reduzierte Überschneidung mit Symptomen anderer Störungen kann die differenzialdiagnostische Abgrenzung erleichtern. Die größer gewordenen Unterschiede stellen die Kommunikation von Forscher_innen, welche vor allem das DSM-5 anwenden, und Praktiker_innen, die mit der ICD-11 arbeiten werden, vor neue Herausforderungen.
Entwicklungsbezogene Aspekte
Bereits bei vorherigen PTBS-Versionen wurde kritisiert, dass diese im Kindesalter zu einer bedeutenden Unterschätzung der Diagnose führen, während auch bei subklinischer Symptomatik eine hohe funktionale Beeinträchtigung vorliegt (Übersicht bei Steil & Rosner, 2009). Dies kann auch sozialrechtliche Auswirkungen haben. Daher wird empfohlen, bei Kindern nicht die vollständigen Kriterien anzuwenden. Die PTBSDSM-5 berücksichtigt entwicklungsangepasste Kriterien lediglich für Vorschulkinder. In der Version der PTBSICD-11 sind keine entwicklungsangepassten Symptome aufgeführt.
Als Abweichung von den oben beschriebenen Kriterien sind im Kindesalter Albträume ohne klaren Inhalt, Trennungsängste und der Verlust bereits erworbener Fähigkeiten zu erwarten. Vorschulkinder zeigen eingeengtes, repetitives Spiel und sozialen Rückzug. Bei Jugendlichen treten Probleme der Emotionsregulation, Substanzmissbrauch sowie selbstverletzendes und riskantes Verhalten auf (Jensen, Cohen, Jaycox & Rosner, 2020).
Differenzialdiagnostische Abgrenzung der kPTBS
Mit der Einführung der kPTBS muss auch die differenzialdiagnostische Abgrenzung der neuen SSO-Kriterien diskutiert werden. Bei Erwachsenen ist die Abgrenzung zur Borderline-Persönlichkeitsstörung schwierig (Jowett, Karatzias, Shevlin & Albert, 2020) und kann auch bei Jugendlichen herausfordernd sein. Im Kindes- und Jugendalter stellt sich die Frage der Abgrenzung von pathologischen SSO-Symptomen und entwicklungsbedingten Schwierigkeiten bei Emotionsregulation, Selbstbild und Beziehungsgestaltung (Jensen et al., 2020). Da die SSO-Symptome nicht traumaspezifisch sind, muss außerdem beachtet werden, ob sie mit dem traumatischen Ereignis auftraten, bereits vorher als Risikofaktor vorlagen oder einer anderen Störung zugeordnet sind.
Forschungsergebnisse zu PTBSICD-11 und kPTBS bei Kindern und Jugendlichen
Die Studienlage zu PTBSICD-11 und kPTBS bei Kindern und Jugendlichen wächst seit der ersten Vorstellung der Kriterien durch Maercker et al. (2013) stetig an. Ziel dieses Abschnittes ist es, eine Übersicht der bisherigen Forschungslage zu folgenden Fragestellungen zu geben: Wie häufig erfüllen Kinder und Jugendliche die PTBSICD-11 im Vergleich zu PTBSICD-10, PTBSDSM-IV und PTBSDSM-5? Wie viele Kinder und Jugendliche erfüllen die Kriterien der kPTBS? In welchen Merkmalen unterscheiden sich Patient_innen mit kPTBS von denen mit PTBSICD-11? Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es für Kinder und Jugendliche mit kPTBS?
Häufigkeit der PTBSICD-11 im Vergleich zu anderen Versionen der PTBS-Kriterien
Die Veränderung von Störungskriterien und diagnostischen Algorithmen kann sich zunächst auf die Häufigkeit einer Diagnose auswirken. Um diesen Aspekt zu untersuchen, wurden die jeweiligen Kriterien einer PTBSICD-11, PTBSICD-10, PTBSDSM-IV und PTBSDSM-5 bei verschiedenen Stichproben angelegt.
Eine Sekundäranalyse berichtet deutlich geringere Raten (Differenzen 10 – 35 %) für PTBSICD-11 verglichen mit PTBSDSM-IV und PTBSICD-10 in einer klinischen Stichprobe mit unterschiedlichen traumatischen Ereignissen (7 – 17 Jahre; Sachser & Goldbeck, 2016). PTBSICD-11 hatte auch eine geringere Häufigkeit verglichen mit PTBSDSM-IV, PTBSDSM-5 und PTBSICD-10 bei jungen Patient_innen nach sexualisierter und physischer Gewalt (14 – 21 Jahre; Eilers, Rimane, Vogel, Renneberg, Steil & Rosner, 2020). In weiteren Studien mit klinischen Stichproben waren die Ergebnisse heterogener. Eine Sekundäranalyse bei Patient_innen (3 – 6 Jahre) nach unterschiedlichen traumatischen Ereignissen in Deutschland und der Schweiz zeigte für PTBSICD-11 verglichen mit PTBSDSM-5 eine deutlich geringere Rate in der deutschen, nicht jedoch in der schweizerischen Gruppe (Vasileva, Haag, Landolt & Petermann, 2018). Eine längsschnittliche Erhebung mit Kindern und Jugendlichen (8 – 17 Jahre) nach einmaligen traumatischen Ereignissen, die einen für PTBSICD-11 und kPTBS validierten Fragebogen einsetzte, berichtete zwei Wochen nach dem Ereignis mehr als doppelt so hohe Häufigkeiten für PTBSICD-10, PTBSDSM-IV und PTBSDSM-5 verglichen mit PTBSICD-11. Neun Wochen nach dem Ereignis waren die Häufigkeiten gemäß aller PTBS-Versionen deutlich gesunken und die Unterschiede waren nur noch gering. Die geringste Häufigkeit hatte weiterhin PTBSICD-11 (Elliott et al. 2020).
In zwei Sekundäranalysen nicht-klinischer Stichproben wurden annähernd gleiche Häufigkeiten (Differenzen unter 3 %) berichtet. Eine Studie bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen (13 Jahre und älter) verglich PTBSICD-11 und PTBSDSM-5 nach einem Terroranschlag (Hafstad, Thoresen, Wetzel-Larsen, Maercker & Dyb, 2017). Eine weitere Studie verglich PTBSDSM-IV, PTBSDSM-5 und PTBSICD-11 bei Kindern zwischen 7 und 11 Jahren nach Hurrikanen (Danzi & La Greca, 2016).
Trotz ähnlicher Häufigkeitsraten war die diagnostische Übereinstimmung der verschiedenen PTBS-Kriterien bei Danzi und La Greca (2016) gering. Nur ein Drittel aller Teilnehmenden erfüllte zugleich PTBSICD-11, PTBSICD-10, PTBSDSM-IV und PTBSDSM-5, verschiedene Kriterienkataloge erfassten unterschiedliche Patient_innen. Insgesamt sind die Befunde zur diagnostischen Übereinstimmung heterogen und reichen von geringer (Eilers et al., 2020; Danzi & La Greca, 2016) bis guter (Hafstad et al., 2017) Übereinstimmung.
Häufigkeit von PTBSICD-11 und kPTBS
Tabelle 2 stellt bisherige vergleichende Forschungsergebnisse zur Häufigkeit von PTBSICD-11 und kPTBS bei Kindern und Jugendlichen dar.
Komplexe PTBS wurde in verschiedenen Stichproben untersucht: Sowohl bei Kindern und Jugendlichen nach einzelnen traumatischen Ereignissen (Elliott et al., 2020), als auch nach sexuellen und physischen Gewalterfahrungen (Eilers et al., 2020; Hébert & Amédée, 2020), bzw. nach Gewalt und Vernachlässigung (Haselgruber, Sölva & Lueger-Schuster., 2020) sowie in gemischten Stichproben (Kazlauskas et al., 2020; Sachser, Keller & Goldbeck, 2017; Villalta et al, 2020). Die meisten Studien berichteten eine höhere PTBSICD-11-Häufigkeiten verglichen mit kPTBS (Elliott et al., 2020; Haselgruber et al., 2020; Hébert & Amédée, 2020; Perkonigg, Höfler, Cloitre, Wittchen, Trautmann & Maercker, 2016; Sachser et al., 2017; Villalta et al., 2020), wobei die Differenzen der Inzidenzraten variierten. Zwei weitere Studien berichteten höhere Häufigkeitsraten für kPTBS (Eilers et al., 2020; Kazlauskas et al., 2020). In allen Stichproben wurden auch einzelne SSO-Symptome in den PTBSICD-11-Gruppen gefunden, auch wenn diese nicht die vollen kPTBS-Kriterien erfüllten.
Unterschiede zwischen Kindern und Jugendlichen mit PTBSICD-11 und kPTBS
Neben dem Erfüllen der zusätzlichen SSO-Symptome unterscheiden sich Patient_innen mit kPTBS von denen mit PTBSICD-11 durch mehr komorbide Diagnosen (Eilers et al., 2020; Perkonigg et al., 2016), wie Depression (Haselgruber et al., 2020; Sachser et al., 2017), Generalisierter Angststörung (Haselgruber et al., 2020) und Dissoziation (Eilers et al., 2020). Die Diagnose einer kPTBS trat häufiger bei Mädchen auf (Hébert & Amédée, 2020; Sachser et al., 2017) sowie nach interpersoneller Gewalt (Sachser et al., 2017) und einer größeren Anzahl traumatischer Ereignisse (Haselgruber et al., 2020). Komplexe PTBS hing mit größerer Beeinträchtigung (Haselgruber et al., 2020; Perkonigg et al., 2016), mehr Verhaltensproblemen und maladaptiver Emotionsregulation (Haselgruber et al., 2020) zusammen.
Behandlung der kPTBS
Mit Einführung der kPTBS stehen jedoch spezifische Behandlungsempfehlungen für diese Störung noch aus. Zudem muss die Nützlichkeit einer neuen Diagnose auch daran gemessen werden, wie hilfreich sie zur Therapieplanung ist. Bei der kPTBS stellt sich angesichts der teilweise mit PTBSICD-11 übereinstimmenden Kriterien die Frage, ob evidenzbasierte traumafokussierte Psychotherapien zur Behandlung der kPTBS ausreichen oder ob zusätzliche oder andere Interventionen notwendig sind.
Ein Therapieprogramm, welches zur Behandlung von kPTBS bei Erwachsenen empfohlen wird, kombiniert Skills-Training zur affektiven und interpersonellen Regulation mit Narrativer Therapie (STAIR-NT Cloitre, Cohen & Koenen, 2006; Schäfer, Borowski & Cloitre, 2019a). In einer ersten Behandlungsphase werden SSO adressiert und in einer zweiten Phase folgen ein Traumanarrativ und Skills-Training mit Bezug auf Alltagsprobleme. Studien zur Effektivität von STAIR-NT für kPTBS stehen noch aus.
Aufgrund unzureichender Datenlage existieren bislang noch keine Leitlinien oder andere Behandlungsempfehlungen für die kPTBS bei Kindern und Jugendlichen (Jensen et al., 2020Schäfer et al., 2019b). Zur Behandlung von PTBS bei Kindern und Jugendlichen liegt für die traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie und insbesondere für das Behandlungsmodell nach Cohen, Mannarino und Deblinger, 2009 (TF-KVT) die meiste Evidenz vor (Morina et al., 2016). TF-KVT wird in den deutschen (Schäfer et al., 2019b) und internationalen Leitlinien (NICE, 2018) empfohlen (für eine aktuelle Übersicht Steil, Fischer & Rosner, 2021). Die TF-KVT besteht aus acht Komponenten: Psychoedukation, Entspannung, Ausdruck und Modulation von Effekten, Kognitive Verarbeitung und Bewältigung, Traumanarrativ, in-vivo Konfrontation, gemeinsame Eltern-Kind-Sitzungen und die Verbesserung künftiger Sicherheit. Das Manual sieht Einzelsitzungen mit dem Kind und einer Bezugsperson wie auch gemeinsame Sitzungen vor.
Als erste Annäherung an Therapiemöglichkeiten für kPTBS bei Kindern und Jugendlichen wurde in zwei Studien die Anwendbarkeit der TF-KVT untersucht. Sachser et al. (2017) untersuchten 61 Teilnehmende (7 – 17 Jahre), welche die Therapie im Rahmen einer randomisiert-kontrollierten Studie (RCT) abgeschlossen hatten. Diese wurden post-hoc einer kPTBS- oder PTBSDSM-IV-Gruppe zugeordnet. Die posttraumatische Stresssymptomatik (PTSS) verbesserte sich mit großer Effektstärke (PTBS: d = 2.81, kPTBS: d = 1.37), wobei Teilnehmende in der kPTBS-Gruppe vor und nach der Therapie eine höhere PTSS berichteten. SSO-Symptome der kPTBS-Gruppe verbesserten sich mit kleiner bis großer Effektstärke (d = 0.40 – 1.16).
Hébert und Amédée (2020) untersuchten Verläufe von 326 Kindern im Alter zwischen 6 und 14 Jahren, die nach physischer oder sexueller Gewalt und Vernachlässigung mit TF-KVT behandelt wurden. Diese wurden drei Gruppen zugeteilt: PTBSICD-11, kPTBS und resilient. In der kPTBS-Gruppe verbesserte sich die PTSS mit großer Effektstärke (d = 0.90), Dissoziationssymptome, internalisierende und externalisierende Verhaltensprobleme mit mittleren Effektstärken (d = 0.76 – 0.78). In der PTBS-Gruppe verbesserten sich alle untersuchten Symptombereiche mit mittlerer Effektstärke (d = 0.50 – 0.66). In der resilienten Gruppe veränderte sich die ohnehin geringe PTSS nicht (d = 0.02) und komorbide Symptome verbesserten sich mit mittlerer Effektstärke (d = 0.57 – 0.78).
Bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen wurde in einer Sekundäranalyse die entwicklungsangepasste Kognitive Verhaltenstherapie (E-KVT; Matulis, Resick, Rosner & Steil, 2014) für kPTBS untersucht (Eilers, Rimane, Vogel, Renneberg, Steil & Rosner, 2021). Die E-KVT adressiert neben der PTSS in weiteren Phasen auch SSO-Symptombereiche (Emotionsregulation, Beziehungsgestaltung). Die Behandlungsgruppe (N = 44, 14 – 21 Jahre) eines RCTs wurde in eine kPTBS- und eine PTBSDSM-IV-Gruppe geteilt. Die Auswertung der Symptomverläufe zeigte eine Verbesserung der PTSS in beiden Gruppen (kPTBS: d = 1.39, PTBSDSM-IV: d = 1.80). In allen drei hier beschriebenen Studien hatte die kPTBS-Gruppe vor und nach der Therapie höhere PTSS-Werte als die PTBS-Gruppe.
Diskussion der dargestellten Forschungsergebnisse
Die bisherigen Befunde geben einen ersten Einblick, welche Implikationen die neuen Kriterien der PTBSICD-11 und kPTBS haben werden. Beide Störungsbilder können nach einmaligen oder mehrmaligen traumatischen Ereignissen auftreten. Die Häufigkeitsraten unterschiedlicher PTBS-Versionen unterscheiden sich je nach Stichprobe, sind jedoch bei PTBSICD-11 im Vergleich zu PTBSICD-10, PTBSDSM-IV und PTBSDSM-5 meist geringer. Dies wird auch bei Erwachsenen berichtet (Brewin et al., 2017). Mit Anwendung der PTBSICD-11 könnten junge Patient_innen mit klinisch relevanter PTSS eine Diagnose verfehlen und damit keine Indikation für eine traumafokussierte Therapie erhalten.
Erste Ergebnisse deuten darauf hin, dass kPTBS bei Kindern und Jugendlichen mit TF-KVT und E-KVT behandelt werden kann. Die Manuale erreichen große Effektstärken und es bilden sich auch komorbide Symptome zurück. Allerdings starteten und beendeten Patient_innen mit kPTBS die Therapie offensichtlich auf höherem posttraumatischen Symptomniveau. Offen bleibt die Frage, ob junge Patient_innen mit kPTBS von zusätzlichen Interventionen profitieren würden. Bei Erwachsenen gibt es erste Hinweise hierfür, jedoch untersuchte der Großteil der Studien nur einzelne SSO-Symptomcluster und nicht die gesamte kPTBS (Schäfer et al., 2019b).
Die vorliegende Literatursuche erfolgte nicht systematisch und bietet nur einen ersten narrativen Überblick. Eine zentrale Limitation ist die Art der Diagnosestellung in den meisten Studien. Da noch keine validierten klinischen Interviews und Fragebögen vorlagen, wurden für sekundäranalytisch ausgewertete PTBSICD-11- und kPTBS-Diagnosen Items anderer Fragebögen genutzt. So können die berichteten Daten nur als Annäherungswerte interpretiert werden. Die kPTBS-Häufigkeiten wurden nur in den Studien berechnet, die in Tabelle 2 dargestellt sind. Für eine differenzierte Betrachtung der Ergebnisse für verschiedene Altersgruppen im Kindes- und Jugendalter ist die Studienlage noch zu gering.
Weitere Forschung wird notwendig sein, um bisherige Ergebnisse zu bestätigen, Häufigkeiten genauer abzubilden und Grundlagen für die Behandlung von jungen Patient_innen mit kPTBS zu schaffen. Dabei müssen PTBSICD-11 und kPTBS mit klinischen Interviews diagnostiziert werden. Auch Befunde dazu, ob Patient_innen, die eine PTBSICD-11 verfehlen, eine andere Diagnose und Behandlungsindikation erhalten werden, stehen noch aus.
Zusammenfassung: Welche Implikationen haben die Neuerungen für die klinische Praxis?
Patient_innen mit PTBSICD-11 und kPTBS
Die PTBSICD-11 wird auf sechs Kriterien reduziert. Verglichen mit PTBSICD-10, PTBSDSM-IV und PTBSDSM-5 werden die Prävalenzraten sinken.
Als neue Diagnose wird zudem die kPTBS eingeführt, sie wird durch die PTBSICD-11-Kriterien und zusätzliche SSO beschrieben. Ein Teil der bisherigen PTBS-Patient_innen wird zukünftig die Diagnose kPTBS erhalten. Bisherige Befunde zu den Unterschieden zwischen PTBSICD-11 und kPTBS sind heterogen und es ist unklar, ob die kPTBS eine eigene Patient_inenngruppe erfasst oder einen höheren Schweregrad der PTBS.
Diagnostik
Sowohl PTBSICD-11 als auch kPTBS können bei Kindern und Jugendlichen nach einmaligen oder mehrmaligen traumatischen Ereignissen auftreten. Die aktuell publizierten Diagnosekriterien gelten ohne Altersbeschränkung (verfügbar über www.icd.who.int/browse11/l-m/en). Die Reduktion auf wenige Kriterien erleichtert eine schnelle Diagnosestellung.
Für eine angemessene Diagnostik fehlen noch entwicklungsangepasste Kriterien. Gerade bei Kindern und Jugendlichen ist zudem eine Abgrenzung der SSO-Symptome von entwicklungsbedingten Schwankungen der Emotionsregulation, des Selbstbilds und der Beziehungsgestaltung erforderlich. Zum Screening für PTBSICD-11 und kPTBS bei Kindern und Jugendlichen steht in deutscher Sprache der International Trauma Questionnaire (ITQ, Cloitre et al., 2018; Haselgruber et al., 2020) zur Verfügung (unter www.traumameasuresglobal.com/itq). Dieser Selbstauskunfts-Fragebogen erfasst die Symptombelastung im letzten Monat für die zwölf Symptome der PTBSICD-11 und kPTBS. Ein weiteres Screeningmaß mit Selbst- und Fremdbeurteilung (Child and Adolescent Trauma Screen-2, CATS-2) befindet sich derzeit in der Evaluationsphase und wird unter www.ulmer-onlineklinik.de verfügbar sein. Die Entwicklung und Validierung eines klinisches Interview für PTBSICD-11 wird aktuell durchgeführt (Lechner-Meichsner & Steil, 2021). Für Kinder und Jugendliche liegt in deutscher Sprache das Goldstandardinstrument IBS-KJ bisher nur für PTBSDSM-5 und PTBSICD-10 vor (Steil & Füchsle, 2006).
Behandlung von kPTBS
Bisherige Befunde deuten darauf hin, dass auch die kPTBS mit TF-KVT und E-KVT behandelt werden kann. Diese führten zu einer Reduktion sowohl der PTBSICD-11- als auch der kPTBS-Symptomatik.
Schlussfolgerung
In der Praxis lassen sich junge Patient_innen mit bekannten traumafokussierten Manualen behandeln. Weitere Forschung ist unerlässlich, um die ersten Befunde zu PTBSICD-11 und kPTBS zu validieren sowie noch offene Fragen zu klären. Wichtig sind hierbei vor allem die Entwicklung eines angepassten klinischen Interviews zur gesicherten Diagnosestellung, die Überprüfung der Altersangemessenheit der Kriterien und die Nützlichkeit der kPTBS als distinkte Diagnose. Adaptionen bestehender bzw. die Neuentwicklung von Therapien sollten empirisch abgesichert werden.
Literatur
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