Validierung der Skala Suizidales Erleben und Verhalten (SSEV-KJ) für den Einsatz bei Kindern und Jugendlichen
Abstract
Zusammenfassung:Theoretischer Hintergrund: Suizidales Erleben und Verhalten ist unter Kindern und Jugendlichen sehr verbreitet. Im deutschsprachigen Raum existiert gleichwohl kein validierter Fragebogen zur Erfassung von Suizidgedanken, -absichten, -plänen und -versuchen. Fragestellung: In der vorliegenden Studie wurde die Skala Suizidales Erleben und Verhalten (SSEV) auf die Anwendbarkeit bei Kindern und Jugendlichen überprüft. Methode: Hierzu wurde die SSEV zunächst von Expert_innen bewertet und anschließend in einer klinischen Stichprobe von N = 164 Kindern und Jugendlichen (70 % weiblich; Alter M = 15.55, SD = 2.24) im Hinblick auf ihre psychometrischen Eigenschaften untersucht. Ergebnisse: Die faktorenanalytische Untersuchung bestätigte eine eindimensionale Struktur des Fragebogens. Die interne Konsistenz des Fragebogens ist hoch (α = .89, ω = .90) und es zeigten sich erwartungsgemäß positive Zusammenhänge zu verschiedenen Maßen psychopathologischer Belastung. Diskussion und Schlussfolgerung: Insgesamt kann nach den ersten Ergebnissen davon ausgegangen werden, dass es sich bei der SSEV für Kinder und Jugendliche (SSEV-KJ) um ein reliables und valides Instrument zur Erfassung von akutem suizidalem Erleben und Verhalten handelt, welches in der Forschung und der klinischen Praxis angewendet werden kann.
Abstract:Theoretical Background: Suicidal ideation and suicidal behavior are common among children and adolescents. In German-speaking countries, however, there is no validated questionnaire for the assessment of suicidal thoughts, intentions, plans, and attempts. Objective: In the present study, the Suicidal Ideation and Behavior Scale (SIBS) was evaluated for its applicability to children and adolescents. Method: The SIBS was first rated by experts and then examined in a clinical sample of 164 children and adolescents (70 % female; age, M = 15.55, SD = 2.24) with regard to its psychometric properties. Results: Factor analytic investigation confirmed the unidimensional structure of the questionnaire. Internal consistency of the questionnaire was high (α = .89, ω = .90) and strong positive associations with various measures of distress were found. Discussion and Conclusion: Overall, the first results indicate that the SIBS-C is a reliable and valid instrument for measuring suicidal ideation and behavior in children and adolescents that can be applied in research and clinical practice.
Suizidales Erleben und Verhalten ist bei Kindern und Jugenlichen weit verbereitet. Besonders Suizidgedanken und Suizidversuche sind im Jugendalter von Relevanz. Unter deutschen Neuntklässler_innen berichten 6.5 bis 9 Prozent und europaweit 10.5 Prozent in ihrem Leben bereits einen Suizidversuch begangen zu haben (Donath et al., 2014, 2019; Kokkevi et al., 2012; Plener et al., 2009). Suizidgedanken werden von 30.8 Prozent der europäischen Jugendlichen berichtet. Es kann eine deutliche Zunahme der Häufigkeit suizidalen Erlebens und Verhaltens mit dem Erreichen des 12. Lebensjahres verzeichnet werden (Voss et al., 2019). Mädchen sind dabei in stärkerem Maße von Suizidgedanken und Suizidversuchen betroffen als Jungen (Donath et al., 2019; Voss et al., 2019). Betrachtet man die Anzahl an vollendeten Suiziden im Kindes- und Jugendalter, so zeigen sich demgegenüber vergleichsweise geringe absolute Zahlen: Im Jahr 2021 nahmen sich in Deutschland insgesamt 162 Kinder und Jugendliche das Leben (Statistisches Bundesamt, 2023). Suizide sind in der Altersgruppe der 15- bis 20-Jährigen gleichwohl die zweithäufigste Todesursache nach Verkehrsunfällen. Die Prävalenzangaben von Suizidgedanken, Suizidversuchen und vollendeten Suiziden verweisen darauf, dass die wenigsten Jugendlichen, die einen Suizid erwägen, tatsächlich durch einen Suizid sterben. Suizidgedanken und Suizidversuche gelten einerseits als zentrale Risikofaktoren für vollendete Suizide (Franklin et al., 2017), weisen gleichzeitig aber nur eine geringe prädiktive Validität für die Vorhersage von Suiziden auf (Bryan, 2021; Bryan et al., 2023; Carter et al., 2017). Gleichwohl gehen Suizidgedanken und -versuche mit großer Belastung für Betroffene und Angehörige einher (Freedenthal, 2023; Jobes & Joiner, 2019) und stellen somit eine eigenständige und relevante Zielgröße dar. Zudem sind die Auswirkungen von Suiziden im Kindes- und Jugendalter auf Angehörige und das soziale Umfeld so erheblich (Cerel et al., 2018; Gould et al., 2018), dass eine vorsichtige Herangehensweise, die suizidales Erleben und Verhalten immer absolut ernstnimmt zwingend geboten erscheint (DKJP; 2016).
Die hohe Relevanz von suizidalem Erleben und Verhalten im Kindes- und besonders Jugendalter macht deutlich, dass die Erfassung, das Verstehen und Behandeln von suizidalem Erleben und Verhalten bei Kindern- und Jugendlichen im klinischen Alltag eine zentrale Rolle einnehmen sollte. Die Exploration von suizidalem Erleben und Verhalten ist essentieller Bestandteil aller psychotherapeutischen und psychiatrischen Befunderhebungen. In diesem Zusammenhang sei betont, dass das Erfragen von Suizidgedanken, -plänen und -versuchen keine Suizidalität bei Befragten erzeugt oder verstärkt: In randomisiert-kontrollierten Studien ließ sich dementsprechend zeigen, dass Proband_innen, denen Fragen zu suizidalem Erleben und Verhalten gestellt wurden, im Vergleich zu Proband_innen, denen keine entsprechenden Fragen gestellt wurden, keine Zunahme suizidalen Erlebens und Verhaltens im Studienzeitraum zeigten – und dies unter Nutzung sehr unterschiedlicher Studiendesigns (u. a. Schulstudien, EMA-Studien, Laborstudien; DeCou & Schumann, 2018; Gould et al., 2005).
Zusätzlich zur klinischen Exploration im persönlichen Gespräch macht es Sinn, suizidales Erleben und Verhalten auch über eine Selbstbeurteilung zu erheben. Kindern und Jugendlichen scheint es leichter zu fallen, diese Informationen in einem Fragebogen zu berichten als im direkten Kontakt mit einer erwachsenen Person (King, Foster & Rogalski, 2013). Dies könnte damit zusammenhängen, dass die Gefahr unmittelbarer unerwünschter negativer Reaktionen (inklusive einer unfreiwilligen Hospitalisierung) sowie Stigmatisierung und Schamerleben bei einer Beantwortung im Fragebogen geringer ausfallen (Sheehan et al., 2019), die Reaktion von Beteiligten zunächst „getestet“ werden kann und die Option besteht – in Abhängigkeit von der gezeigten Reaktion von Beteiligten – Antworten die im Fragebogen gegeben wurden im Gespräch zu relativieren und auf diese Weise Kontrolle zu behalten. Gleichwohl existieren bislang keine validierten deutschsprachigen Selbstbeurteilungsfragebögen für den Kinder- und Jugendbereich (vgl. auch DGKJP, 2016; Forkmann, Teismann & Glaesmer, 2016; Plener, 2015). Hinzu kommt, dass gängige deutschsprachige Instrumente zur störungsübergreifenden Erfassung psychischer Symptomatik entweder keine Items zu suizidalem Erleben und Verhalten beinhalten oder selbiges nur unscharf erheben. Beispielsweise erfassen der weit verbreitete Youth Self Report (YSR, Achenbach, 1991a) sowie die Child Behavior Checklist (CBCL, Achenbach, 1991b) Suizidversuche sowie nicht-suizidales selbstverletzendes Verhalten in einem einzigen Item. Instrumente zur Erfassung von Depressivität bei Kindern und Jugendlichen, wie beispielsweise das Depressionsinventar für Kinder und Jugendliche (DIKJ, Stiensmeier-Pelster et al., 2014), erfasst suizidales Erleben und Verhalten überhaupt nicht und der Selbstbeurteilungsfragebogen für depressive Störungen (SBB-DES) des Diagnostik-System für psychische Störungen nach ICD-10 und DSM-5 für Kinder und Jugendliche – III (DISYPS-III, Döpfner und Görtz-Dorten, 2019), erlaubt in den Antwortmöglichkeiten auf ein Item („Ich denke immer wieder an den Tod oder daran mich um zu bringen“) eine nur unzureichende Differenzierung und Einschätzung (gar nicht, ein wenig, weitgehend, besonders). Im englischsprachigen Raum wird zumeist der Suicidal Ideation Questionnaire-Jr. (SIQ-JR, Reynolds, 1987) zur Erfasung von suizidalem Erleben und Verhalten eingesetzt. Dieser liegt jedoch nicht in einer deutschsprachigen Validierung vor, erfasst lediglich Suizidgedanken und kein Verhalten und ist mit 15 Items relativ lang.
Das einzige validierte deutschsprachige Instrument zur Erfassung von suizidalem Erleben und Verhalten bei Kindern und Jugendlichen ist das Self-Injurious Thoughts and Behaviors Interview (SITBI-G, Fischer et al., 2014). Das SITBI-G ist ein halbstrukturiertes Interview zur Erfassung von Suizidgedanken, -plänen, -versuchen sowie nichtsuizidalen Selbstverletzungen und Gedanken hieran. Diese sechs Bereiche werden mittels 169 Items erfasst. Zu Beginn jeden Bereiches wird eine dichotome Frage zum Vorliegen bzw. nicht Vorliegen der Symptomatik gestellt. Daraufhin werden jeweils Beginn, Häufigkeit (über die Lebensspanne, den letzten Monat, die letzte Woche) und Methoden sowie Funktionalität und soziale Einflussfaktoren erfragt. Die Durchführung dauert je nach Erfahrung der Interviewerin/des Interviewers und Vorliegen der Symptomatik bis zu 45 Minuten. Wie beschrieben handelt es sich hierbei allerdings um ein Interview, welches in der Durchführung einiges an Zeit in Anspruch nimmt und somit in der Routineanwendung in der klinischen Praxis aufwendig ist.
Vor diesem Hintergrund besteht das Ziel der vorliegenden Untersuchung darin, die Skala Suizidalen Erlebens und Verhaltens (SSEV; Teismann et al., 2021a), die bislang nur für den Erwachsenenbereich validiert wurde (Teismann et al., 2021b), auf ihre Anwendbarkeit im Kinder- und Jugendbereich hin zu untersuchen. Die SSEV erfasst mit insgesamt 9 Items die Frequenz und Intensität von passiven und aktiven Suizidgedanken, Suizidabsichten, Suizidimpulsen, Suizidplänen und vorangegangenen Suizidversuchen. Die Autor_innen haben die SSEV auf Grundlage von bestehenden Leitfäden zur Exploration von suizidalem Erleben und Verhalten (Chu et al., 2015; Teismann et al., 2016) sowie unter Berücksichtigung aktueller Klassifikationssysteme und Definitionen suizidalen Erlebens und Verhaltens (Glaesmer, 2021) erstellt. Die Skala weist eine eindimensionale Struktur auf und hat sich als reliables und valides Instrument zur Erfassung suizidaler Erlebens- und Verhaltensweisen im Erwachsenenbereich erwiesen (Teismann et al., 2021b). Im Rahmen der vorliegenden Untersuchung wird die SSEV erstmals anhand einer Stichprobe von Kindern und Jugendlichen untersucht. In einem ersten Schritt wurde die Originalskala hierzu Expert_innen vorgelegt, um die Angemessenheit und Passung der Formulierungen für den Einsatz bei Kindern und Jugendlichen zu prüfen. In einem zweiten Schritt wurden die Faktorstruktur, interne Konsistenz sowie Konstruktvalidität in einer Stichprobe von Patient_innen einer psychotherapeutischen Kinder- und Jugendambulanz untersucht.
Vor dem Hintergrund, dass es bislang keine empirischen Hinweise darauf gibt, dass sich suizidales Erleben und Verhalten qualitativ von entsprechenden Erlebens- und Verhaltensweisen im Erwachsenenalter unterscheidet, wurde erwartet, dass sich die psychometrischen Kennwerte der SSEV-Fassung für den Kinder- und Jugendbereich mit denen der Fassung für Erwachsene vergleichen lassen. Mit Blick auf die Konstruktvalidität wurde erwartet, dass suizidales Erleben und Verhalten einhergeht mit relevanten Risikofaktoren, wie erhöhter allgemeiner und emotionaler Belastung sowie dem Eindruck eine Last für andere zu sein und dem enttäuschten Wunsch nach Zugehörigkeit – den Kernvariablen der Interpersonalen Theorie suizidalen Verhaltens (Joiner, 2005). Schließlich wurde davon ausgegangen, dass sich die Angaben aus dem Selbsturteil mit denen aus der klinisch strukturierten Erfassung decken. Im Einklang mit bisherigen Befunden wurde zudem davon ausgegangen, dass Mädchen in stärkerem Maße als Jungen unter Suizidgedanken leiden (Donath et al., 2019; Voss et al., 2019).
Methode
Stichprobe
Im Zeitraum von September 2018 bis Februar 2022 wurden N = 164 Patient_innen (70 % weiblich; Alter in Jahren M = 15.55, SD = 2.24; Range: 12 – 20) einer universitären Hochschulambulanz für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie im Ruhrgebiet in die vorliegende Untersuchung eingeschlossen. Die Erhebung erfolgte im Rahmen der Standarddiagnostik zu Beginn einer ambulanten Psychotherapie. Eingeschlossen wurden Patient_innen ab 12 Jahren.
Die mittels ausführlicher Diagnostik auf Basis freier Exploration sowie klinischer Interviews (Kinder-DIPS, Schneider, Pflug, In-Albon & Margraf, 2017, Margraf et al. 2017) erfassten Diagnosen verteilen sich folgendermaßen: Die meisten Patient_innen litten unter Angststörungen, stressbedingten und somatoformen Störungen (ICD-10, F4x: n = 72, 44 %), affektiven Störungen (ICD-10, F3x: n = 53, 32 %), Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (ICD-10, F9x: n = 29, 18 %), Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (ICD-10, F5x: n = 9, 5 %) und Persönlichkeitsstörungen (ICD-10, F6x: n = 1, 1 %). 40 % der Patient_innen (n = 65) wiesen mindestens eine weitere Diagnose auf. 17 % aller Patient_innen (n = 28) gaben an, mindestens einmal in ihrem Leben versucht zu haben sich selbst zu töten. Patient_innen mit Suizidversuch in der Vergangenheit unterschieden sich nicht hinsichtlich Alter, t(162) = 1.763, p = .102, und Geschlecht, χ2(1) = 1.308, p = 0.253, von Patient_innen ohne Suizidversuche in der Vergangenheit.
Die Patient_innen sowie ihre sorgeberechtigten Eltern oder Bezugspersonen wurden zu Beginn der Aufnahme der ambulanten Diagnostik über die Rahmenbedingungen und den Forschungszweck der Studie aufgeklärt und willigten zur Teilnahme ein. Die Ethikkommission der Fakultät für Psychologie der Universität hat die Studie und diagnostischen Untersuchungsinstrumente im Rahmen eines Generalvotums (Votum 431) zu den diagnostischen Standarduntersuchungen in der universitären Hochschulambulanz geprüft und genehmigt.
Psychometrisches Verfahren
Die Skala Suizidales Erleben und Verhalten (SSEV; Teismann et al., 2021a) erfasst mit sechs Items Suizidgedanken, -absichten, -pläne und -handlungen während der vergangenen vier Wochen. Alle Items werden auf einer Skala von 0 bis 5 beantwortet: 0 = nie, 1 = weniger als einmal pro Woche, 2 = einmal pro Woche, 3 = 2 bis 5 mal pro Woche, 4 = täglich oder fast täglich, 5 = jeden Tag viele Male. Die wöchentliche Frequenz wurde hierbei als Antwortformat gewählt, um der starken Fluktuation suizidalen Erlebens Rechnung zu tragen (Hallensleben et al., 2019). Zudem erfassen zwei weitere Items das Vorkommen von Suizidversuchen in den vergangenen vier Wochen sowie im Laufe des Lebens. Diese Items haben ein dichotomes (ja /nein) Antwortformat. Zusätzlich wird offen nach der Häufigkeit von Suizidversuchen im Verlauf des bisherigen Lebens gefragt. Ausgewertet werden kann die SSEV über das Bilden eines Summenscores über die ersten sechs Items. Die Bearbeitungszeit liegt bei etwa zwei Minuten. Bisher liegt eine Validierung anhand einer Erwachsenenstichprobe vor. Die SSEV wies in der Erwachsenenstichprobe eine einfaktorielle Struktur auf. Es zeigten sich eine exzellente interne Konsistenz (α = .92; ω = .93), eine exzellente Test-Retest-Reliabilität, mit einem durchschnittlichen Maß für den Intraklassen-Korrelation-Koeffizient (ICC) von 0.826 (95 %-CI: 0.755 – 0.876; F(134, 134) = 5.741, p < .001) sowie positive Zusammenhänge zu suizidasssoziierten Konstrukten (Teismann et al., 2021b). Die SSEV wurde in identischer Version für die vorliegende Untersuchung genutzt. Lediglich die Ansprache „Sie“ wurde durch die Ansprache „Du“ ersetzt.
Der Interpersonal Needs Questionnaire (INQ; Van Orden, 2009; Van Orden et al., 2012; dt. Fassung: Hallensleben et al., 2016) wurde entwickelt, um wesentliche Konstrukte der Interpersonalen Theorie suizidalen Verhaltens (ITS; Joiner, 2005; Van Orden et al., 2010) zu erfassen. Neben dem Eindruck eine Last für andere zu sein (PB, perceived burdensomeness) wird der enttäuschte Wunsch nach Zugehörigkeit (TB, thwarted belongingness) erfasst. Alle Items haben ein 7-stufiges Antwortformat von 1 (trifft überhaupt nicht auf mich zu) bis 7 (trifft voll und ganz auf mich zu). Der INQ existiert in verschiedenen Ausführungen (25, 18, 15, 12 und 10 Items). Eine Validierung für Jugendliche liegt mittlerweile für die englischsprachige Version des INQ-12 von Hill et al. (2020) vor. Eine neuere vergleichende Untersuchung aller INQ-Versionen unterschiedlicher Länge bei Jugendlichen zwischen 12 und 18 Jahren von Quan et al. (2021) weist auf eine exzellente Faktorstruktur, interne Konsistenz (α = .91, TB: α = .81, PB: α = .90) und Konstruktvalidität des INQ-10 hin. Dieser hat somit gegenüber den anderen Ausführungen die besten psychometrischen Eigenschaften. In der vorliegenden Untersuchung wurde dementsprechend die deutschsprachige Version (Hallensleben et al., 2016) gekürzt auf 10-Items (INQ-10) verwendet. Dieser weist in der vorliegenden Untersuchung eine gute interne Konsistenz über den gesamten Fragebogen (INQ-10: α = .88, ω = .87) und für die beiden Subskalen (TB: α = .81, ω = .81; PB: α = .92, ω = .92) auf.
Der Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ; Goodmann, 1997; Goodmann et al., 1998) liegt in verschiedenen Ausführungen vor. Genutzt wurden in der vorliegenden Studie die lizensierten Versionen zur Fremdbeurteilung durch Eltern und zur Selbstbeurteilung durch die betroffenen Kinder und Jugendlichen. Alle Versionen erfassen mit je 5 Items emotionale Symptome, Verhaltensauffälligkeiten, Hyperaktivität/Unaufmerksamkeit, Probleme im Umgang mit Gleichaltrigen und prosoziales Verhalten. In die vorliegende Untersuchung wurde ausschließlich die Skala zu emotionalen Problemen einbezogen. Die Items haben ein 3-stufiges Antwortformat von 0 bis 2 (0 = nicht zutreffend, 1 = teilweise zutreffend, 2 = eindeutig zutreffend). Aus den Skalen zu den Problembereichen kann ein Gesamtproblemscore berechnet werden. Höhere Werte verweisen dabei auf eine höhere Belastung. Die interne Konsistenz des Selbstbeurteilungsfragebogen sowie des Fremdbeurteilungsfragebogen (Eltern) weist bezüglich der Gesamtskala gute psychometrische Werte auf (Selbstbeurteilung: α = .82, Goodmann et al., 1998; Fremdbeurteilung: α = .80, Stone et al., 2010). In der vorliegenden Untersuchung fand sich für die Skale ‚Emotionale Probleme‘ (Selbstbeurteilungsfragebogen) eine akzeptable interne Konsistenz (α = .70, ω = .70). Für die Skale ‚Emotionale Probleme‘ im Fremdbeurteilungsfragebogen fand sich ebenfalls eine akzeptable interne Konsistenz (α = .70, ω = .70).
Das Beeinträchtigungs- und Belastungsrating (BEE/BEL; Schneider & In-Albon, 2003) erfasst in Kind- und Elternversionen das Ausmaß der Beeinträchtigung (BEE) und Belastung (BEL) in den Bereichen Schule/Ausbildung, Freizeit/Freundeskreis und Familie. Mittels einer 4-Punkte-Skala kann die Beeinträchtigung sowie Belastung von 0 = gar nicht, 1 = etwas, 2 = schwer bis 3 = sehr schwer eingeschätzt werde. Schneider et al. (2003) fanden in einer klinischen Stichprobe eine akzeptable interne Konsistenz der Kinderversion (α = .79) sowie der Elternversion (α = .77). In der vorliegenden Studie wurde ausschließlich die Kinderversion einbezogen. Es findet sich für die Kinderversion über den gesamten Fragebogen eine gute interne Konsistenz (α = .82, ω = .80).
Das Diagnostische Interview bei psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter (Kinder-DIPS; Schneider et al., 2017) ist ein strukturiertes Interview zur systematischen Erfassung psychischer Störungen bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 6 bis 18 Jahren. Es liegt in einer Kinderversion zur Durchführung mit Kindern und Jugendlichen sowie einer Elternversion zur Durchführung mit den Eltern oder Bezugspersonen vor. Es werden in einem allgemeinen Teil überblicksartig relevante Problembereiche erfragt. Im Hauptteil werden die Kriterien psychischer Störungen erfragt. Daneben gibt es einen Abschnitt zum Screening von Suizidalität, in dem nach Suizidgedanken und -versuchen sowie der Ernsthaftigkeit von Suizidversuchen gefragt wird. Eine Studie zur Prüfung der Gütekriterien an über 200 Kinder im Alter von 5 – 18 Jahren und ihren Eltern zeigte befriedigende bis sehr gute Interrater- Reliabilität (Kinderversion: prozentuale Übereinstimmung 85 – 100 %, Kappa- Koeffizienten zwischen .48 und .88; Elternversion: prozentuale Übereinstimmung min. 93 %, Kappa-Koeffizienten zwischen .85 und .94 (Margraf et al. 2017; Schneider et al. 2009).
Statistische Analysen
Die Analyse der Daten erfolgte mithilfe der Statistiksoftware IBM SPSS Statistics Version 27 (IBM, 2020) sowie R (Version 4.1.3, Package: lavaan). Die Verteilung der Daten wurde mithilfe des Kolmogorov-Smirnov- sowie des Shapiro-Wilk-Tests überprüft. Im Anschluss wurden die Mittelwerte mit der jeweiligen Standardabweichung sowie die Schiefe und Kurtosis der Items, als auch deren Einfluss auf die interne Konsistenz der Skala analysiert. Um die Modellpassung des von Teismann et al. (2021b) ermittelten einfaktoriellen Modells zu überprüfen, wurde eine konfirmatorische Faktorenanalyse (CFA) – unter Einbezug der Items 1 bis 6 – durchgeführt. Aufgrund des ordinalen Skalenniveaus der SSEV-KJ, wurde der Robust Weighted Least Square Schätzer (WLSM) verwendet. Die folgenden Fitindizes wurden zur Beurteilung der Modellpassung herangezogen: Fit-Index χ2 nach Satorra-Bentler-Korrektur (Satorra & Bentler, 2001), der Root-Mean-Square-Error-of-Approximation (RMSEA) Index mitsamt 90 % Konfidenzintervall (90 %-CI), der Comparative-Fit-Index (CFI), der Tucker–Lewis Index (TLI) sowie der standardisierte Root-Mean-Square Residual Index (SRMR). Die Cut-Off-Werte der jeweiligen Indizes wurden entsprechend der Richtwerte von Hu und Bentler (1999) interpretiert: RMSEA Werte von < .05 lassen auf eine gute Modellpassung schließen, Werte zwischen < .08 und > .05 auf eine adäquate Modellpassung (MacCallum, Browne & Sugawara, 1996). Für den CFI und den TLI deuten Werte von > .90 und für den SMRM Werte von < .09 auf eine gute Modellpassung hin (Hu & Bentler, 1999).
Vor dem Hintergrund, dass Cronbach’s Alpha (α) insbesondere bei Messinstrumenten mit einer geringen Itemzahl dazu tendiert, die interne Konsistenz zu unter- bzw. zu überschätzen, wurde zur Bestimmung der internen Konsistenz der SSEV-KJ zusätzlich McDonalds Omega (ω) (McDonald, 1999) als robusteres Maß der internen Konsistenz berechnet.
Zur Analyse der Konstruktvalidität der SSEV-KJ wurden Spearman Rangkorrelationskoeffizienten (rS) berechnet. Zudem wurden Unterschiede in den SSEV-KJ Summenscores zwischen männlichen und weiblichen Patient_innen und in Abhängigkeit vom Erhebungszeitraum (vor vs. während Corona) mittels T-Test analysiert.
Ergebnisse
Expertenvalidierung
Die SSEV-KJ wurde vor Beginn der Erhebung von Expert_innen beurteilt. Ziel der Expert_innenbefragung war es die Angemesssenheit der Skala als Ganzes sowie der einzelnen Items und Formulierungen hinsichtlich des Einsatzes bei Kindern und Jugendlichen zu erfragen. Der Fokus lag dabei auf der Adäquatheit sowie Verständlichkeit der Formulierungen für verschiedene Altersbereiche (6 bis 7, 8 bis 10 und älter als 10 Jahre). Zudem konnten Änderungsvorschläge formuliert werden. Die Expert_innenbefragung wurde den Autor_innen (n = 16) der AWMF-Leitlinie zu Suizidalität im Kindes- und Jugendalter (DGKJP, 2016) mit der Bitte zur Beurteilung zugeschickt. Zudem wurden ambulant arbeitende Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut_innen (n = 17) angefragt. Vollständige Rückmeldung gaben 17 Expert_innen (Responserate = 52 %). Alle der befragten Expert_innen hatten praktische Erfahrung mit Suizidalität bei Kindern und Jugendlichen und im Mittel 14 Jahre Berufserfahrung (M = 14.22, SD = 11.79).
Die Items wurden überwiegend als gut (44 %) oder sehr gut (39 %) verständlich für Kinder, die älter als 10 Jahre sind, bewertet. Für die Altersbereiche 6 bis 7 und 8 bis 10 wurden einige Formulierungen als schlecht (19 %) oder sehr schlecht (3 %) verständlich bewertet. Vor dem Hintergrund dieser Einschätzungen erschien es gerechtfertigt die Skala mit den original Formulierungen ab einem Alter von 12 Jahren einzusetzen.
In Ergänzung zu der Expert_innenbefragung wurden die Items einer Gruppe von Patient_innen (N = 5) im Alter von 12 bis 21 Jahren vorgelegt mit der Bitte einzuschätzen, inwieweit die Items verständlich sind. 100 % gaben an, dass sie die Items gut verstehen können und sie die Beantwortung des gesamten Fragebogens als nicht belastend erlebt haben.
Itemanalyse
Die Ergebnisse des Kolmogorov-Smirnov- sowie des Shapiro-Wilk-Tests zeigen, dass die Antworten der Patient_innen nicht normalverteilt sind (p < .001). Diese Ergebnisse werden durch die Ergebnisse der Itemanalysen (s. Tabelle 1) bekräftigt. Es liegt eine ausreichende Trennschärfe aller Items vor (> 0.3).
Die Inter-Itemkorrelationen liegen zwischen .418 und .799 (s. Tabelle 2), was als gut bewertet werden kann (Clark & Watson, 1995). Die mittlere Inter-Itemkorrelation liegt bei .629.
Konfirmatorische Faktorenanalyse und Interne Konsistenz
Das aus der explorativen Faktorenanalyse (EFA) und anschließender Hauptkomponentenanalyse (PCA) von Teismann et al. (2021b) ermittelte einfaktorielle Modell wurde mittels konfirmatorischer Faktorenanalyse (CFA) in der vorliegenden Stichprobe überprüft.
Die Ergebnisse der konfirmatorischen Faktorenanalyse weisen überwiegend auf eine gute Modellpassung hin: Satorra-Bentler korrigiertes χ2 = 11.007 (Df= 6, p = .088), CFI = .993, TLI = .982, RMSEA = .071 (90 %-CI = .000 – .137) und SRMR = .028 (s. Tabelle 3).
In der vorliegenden Studie zeigt sich eine gute interne Konsistenz: α = .89, ω = .90.
Konstruktvalidität
Es wurden zur Überprüfung der Konstruktvalidität Zusammenhänge zwischen kriteriumsnahen Instrumenten und der SSEV-KJ mittels Spearman Rangkorrelationsanalysen untersucht (s. Tabelle 4). Es zeigen sich signifikante Zusammenhänge mit den Subskalen des INQ und den Skalen zu emotionalen Problemen des SDQ im Selbsturteil sowie im Urteil der Mutter. Ebenfalls zeigen sich enge Zusammenhänge mit dem Selbsturteil im Beeinträchtigungs- und Belastungsrating. Es fand sich kein signifikanter Zusammenhang zwischen SSEV-KJ und dem Lebensalter (SSEV-KJ: r = .119)
Schlussendlich wurde die Übereinstimmung der SSEV-KJ Erfassung von lebenszeitlichen Suizidversuchen mit den Ergebnissen der Suizidscreenings innerhalb des diagnostischen Interviews (Kinder-DIPS) untersucht. Insgesamt wurde das Kinder-DIPS-Suizidscreening in 87 Interviews vollständig durchgeführt. In 80.46 % (n = 70) stimmten die Angaben zu lebenszeitlichen Suizidversuchen in SSEV-KJ und Kinder-DIPS vollständig überein, in neun Fällen (10.34 %) wurden lebenszeitliche Suizidversuche im SSEV-KJ verneint und im Kinder-DIPS bejaht und in acht Fällen (9.20 %) wurden lebenszeitliche Suizidversuche im SSEV-KJ bejaht und im Kinder-DIPS verneint.
Mit Blick auf Geschlechterunterschiede fanden sich signifikant höhere SSEV-KJ Werte bei Mädchen (M = 3.166, SD = 4.759) als bei Jungen (M = 1.440, SD = 3.494; t(162)=-2.305, p = .022, d = .391). Es machte keinen Unterschied, ob die Erhebung in der Zeit vor dem ersten Corona Lockdown im März 2020 (n = 102; M = 2.303, SD = 3.914) oder danach (n = 62; M = 3.193, SD = 5.253; t(162)= -1,237, p = .218) erfolgte.
Diskussion
In der vorliegenden Studie wurde die Skala Suizidales Erleben und Verhalten (SSEV, Teismann et al., 2021a) für die Verwendung bei Kindern und Jugendlichen untersucht. In einem ersten Schritt wurde der Fragebogen hierzu von Expert_innen bezüglich der sprachlichen Passung für Kinder und Jugendliche beurteilt. Eine gute Verständlichkeit wurde dem Fragebogen ab dem Alterbereich von 12 Jahren attestiert. Die einfaktorielle Struktur des Fragebogens, wie sie von Teismann et al. (2021b) gefunden wurde, ergab sich auch in einer konfirmatorischen Faktorenanalyse für den Kinder- und Jugendbereich. Der Fragebogen weist zudem eine sehr gute interne Konsistenz auf.
Die Ergebnisse der Korrelationsanalysen unterstützen die Konstruktvalidität der SSEV-KJ. Es zeigten sich enge Zusammenhänge des SSEV-KJ mit der Skala ‚Emotionale Probleme‘ des Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ; Goodmann, 1997) – insbesondere bei der Selbstbeurteilung durch die Patient_innen – sowie dem Beeinträchtigungs- und Belastungsrating im Selbsturteil (BEE/BEL; Schneider et al., 2003). Die Zusammenhänge mit der Fremdbeurteilung durch die Mütter erwiesen sich als signifikant, waren jedoch schwächer ausgeprägt. Keine bedeutsamen Zusammenhänge zeigten sich zwischen der selbstberichteten Suizidalität von Kindern und Jugendlichen und dem durch Väter beurteilten Belastungserleben. Einschränkend muss jedoch gesagt werden, dass nur wenige Väter an der Untersuchung teilgenommen haben, sodass Schlussfolgerungen mit großer Vorsicht zu tätigen sind. Grundsätzlich ist zu betonen, dass die Eltern suizidaler Jugendlicher in vielen Fällen sowohl von den Suizidgedanken ihrer Kinder (Jones et al., 2019; Klaus et al., 2009) als auch von den Zugangsmöglichkeiten ihrer Kinder zu Tötungsmitteln (Salhi et al., 2021) nichts wissen. Positive Zusammenhänge mit den Kernvariablen der interpersonalen Theorie suizidalen Verhaltens (Joiner, 2005), dem Eindruck eine Last für andere zu sein und fehlendem sozialen Zugehörigkeitserleben, stützen die Konstruktvalidität zusätzlich.
In Übereinstimmung mit epidemiologischen Studien (Donath et al., 2019; Voss et al., 2019) fanden sich in der vorliegenden Untersuchung höhere Suizidalitätswerte bei Mädchen als bei Jungen. Anders als Studienergebnisse zur Zunahme suizidalen Erlebens und Verhaltens bei Kindern und Jugendlichen im Zuge der Coronapandemie hätten vermuten lassen (Bruns et al., 2022; Teismann, Lewitzka & Brieger, 2022), fanden sich in der vorliegenden Studie keine erhöhten Suizidalitätswerte mit Beginn der Coronapandemie. Dies mag damit zusammenhängen, dass weder Kinder und Jugendliche aus der Allgemeinbevölkerung noch aus notfallaufnehmenden Einrichtungen untersucht wurden. Somit wurden Kinder und Jugendliche eingeschlossen, die über die Zeit hinweg professionelle Hilfe erfuhren und bei denen etwaige krisenhafte Zuspitzungen aufgegriffen werden konnten. Dies dürfte sich in der Allgemeinbevölkerung sowie bei Kindern und Jugendlichen, die in Kriseninterventionseinrichtungen vorstellig wurden, anders dargestellt haben. Zu berücksichtigen ist zudem die vergleichsweise kleine Stichprobe, die ab Beginn der Coronapandemie bzw. der pandemiebezogenen Einschränkungen in der vorliegenden Studie rekrutiert wurde. Wiederum verbieten sich daher weitreichende Schlussfolgerungen.
Mit Blick auf das Vorhandensein lebenszeitlicher Suizidversuche zeigte sich eine gute Übereinstimmung zwischen den Angaben im SSEV-KJ und dem Kinder-DIPS-Interview (siehe hierzu auch Hom et al., 2019). Nichts desto trotz wichen die Angaben im SSEV-KJ und im Kinder-DIPS in knapp 20 % der Fälle voneinander ab. Es bleibt unklar, inwieweit eine divergierende Bereitschaft im Selbstbericht bzw. im Interview Suizidversuche offenzulegen (vgl. Joiner et al., 1999) oder ein divergierendes Verständnis davon, wann von einem Suizidversuch zu sprechen ist (vgl. Cwik & Teismann, 2017), hierfür verantwortlich ist. Das Befundmuster verweist gleichwohl auf die Notwendigkeit suizidales Verhalten immer über unterschiedliche Zugangsweisen zu erfassen. Zum Einen sollte daher der verbreitete Standard, Suizidalität alleine in einer klinischen Exploration zu erfassen, in Frage gestellt werden, zum Anderen sollten Fragebögen – in klinischen Settings – grundsätzlich nur als Ergänzung zum therapeutischen Gespräch genutzt werden.
Insgesamt sprechen die Befunde für gut vertretbare psychometrische Eigenschaften der SSEV-KJ. Limitierend wirkt das kleine Sample, welches ausschließlich in einem ambulanten psychotherapeutischen Setting rekrutiert wurde und Daten unter Anderem zur Soziodemographie oder Herkunft nicht erfasst wurden, was eine Einschätzung bezüglich Representativität sowie Diversität der Stichprobe verunmöglicht. Perspektivisch sollten Faktorstruktur und psychometrische Eigenschaften in größeren und diverseren Kinder- und Jugendlichenstichproben erneut überprüft werden. Des Weiteren wurden Daten, die Rückschlüsse auf die Qualität sowie Validität der Antworten ermöglichen nicht erhoben, was die Interpretation hinsichtlich möglicher Auffälligkeiten der Antwortmuster und Bearbeitungszeiten einschränkt. Schließlich wurde die Stichprobengröße der vorliegenden Untersuchung nicht vorab durch eine Poweranalyse bestimmt; von einer ausreichend großen Stichprobe ist gleichwohl auszugehen (Kyriazos, 2018). Mit Blick auf ein zunehmendes Wissen um die Häufigkeit suizidalen Erlebens und Verhaltens in präadoleszenten Kindern (Geoffroy et al., 2022) besteht zudem ein dringender Bedarf für eine adaptierte Fassung der SSEV-KJ für den Altersbereich der 6 – 8 Jährigen und der 9 – 12 Jährigen. Für eine solche Anpassung sollten sowohl die Lesekompetenzen sowie das Verständnis von Tod als limitierende Umstände berücksichtigt werden. Zudem scheint eine Reduktion auf wenige Items, eine direktere Erfragung bekannter Konstrukte (bspw. „Tod“ an Stelle von „Leben negieren“) und eine Anpassung von Formulierungen (bspw. „überlegen“ an Stelle von „erwogen“) erforderlich. Entsprechende Hinweise ergaben sch auch in der qualitativen Auswertung der Expert_innenbefragung. Die hohe Prävalenz suizidalen Erlebens und Verhaltens bei Kindern und Jugendlichen mit Migrationshintergrund (Donath et al., 2019) verweist schließlich auf die Notwendigkeit sprachadaptierter Fassungen1. Unter einer Forschungsperspektive muss des Weiteren beachtet werden, dass sich mit der SSEV-KJ nur aktuelles suizidales Erleben und Verhalten erfassen lässt. Einzig die Anzahl an Suizidversuchen wird in Bezug auf die gesamte Lebensspanne erfragt. Eine weitere Spezifizierung zurückligender Suizidversuchen (z. B. hinsichtlich Zeitpunkt, verwendete Methode) erlaubt die SSEV-KJ jedoch nicht. Andere Instrumente müssen daher genutzt werden, wenn Informationen zu suizidalem Erleben und Verhalten zu unterschiedlichen Zeitpunkten im Leben erfragt werden sollen. Zum jetzigen Zeitpunkt steht hierzu ausschließlich das Self-Injurious Thoughts and Behaviors Interview (SITBI; Fischer et al., 2014) als validiertes deutsches Erhebungsinstrument für das Kindes- und Jugendalter zur Verfügung. Dementsprechend konnte die Validität der SSEV-KJ in der vorliegenden Untersuchung nicht anhand eines anderen Selbstbestimmungsmaß zu suizidalem Erleben und Verhalten überprüft werden. Als Limitation ist schlussendlich hervorzuheben, dass – infolge der Erhebung im Ambulanzbetrieb – das Kinder-DIPS-Suizidscreening nicht von allen Therapeut_innen (vollständig) durchgeführt wurde, sodass Daten zu lebenszeitlichen Suizidversuchen nur von knapp der Hälfte der untersuchten Kinder und Jugendlichen im Interview erfasst wurden. In zukünftigen Studien sollte auf eine stärker standardisierte Erhebung geachtet werden. Zudem sollte untersucht werden, welchen Anteil das unterschiedliche Verständnis von einen Suizidversuch an den divergierenden Antwortmustern zwischen Selbstbericht und Fremdbeurteilung haben.
Trotz dieser Einschränkungen, verweisen die (vorläufigen) Ergebnisse darauf, dass es sich bei der SSEV-KJ um ein reliables und valides Maß zur Erfassung suizidalen Erlebens und Verhaltens bei Kindern und Jugendlichen ab einem Alter von 12 Jahren handelt. Die SSEV-KJ ist der erste entsprechende deutschsprachige Fragebogen. Abschließend sei betont, dass Fragebogenwerte – unabhängig davon, ob sie im Jugend- oder im Erwachsenenbereich eingesetzt werden – eine geringe prädiktive Bedeutung für zukünftige Suizidversuche und Suizide haben (Teismann, Hilbert & Forkmann, 2022). Das heißt, mit Hilfe eines Fragebogens wie dem SSEV-KJ lässt sich eine Einschätzung der Schwere und Beschaffenheit gegenwärtigen suizidalen Erlebens und Verhaltens formulieren; eine Einschätzung drohender Suizidgefahr lässt sich hiermit nicht vornehmen.
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1Die Erwachsenenversion des SSEV lässt sich auf folgender Internetseite in 12 Sprachen herunterladen: www.q-cultural.de. Für den SSEV-KJ steht eine entsprechende Adaptation noch aus.
