Internalisierende Störungen bei Kindern und Jugendlichen
Ein Update deutschsprachiger Forschung zu Ängsten und Depressionen mit Blick auf eine globalisierte Welt
Abstract
Zusammenfassung: Angststörungen und Depressionen sind im Kindes- und Jugendalter prävalente und somit hoch relevante Erkrankungen bezogen auf Versorgung und Forschung. Zugleich greifen bisherige Erklärungsmodelle mit Blick auf intrapersonale sowie interpersonale Faktoren zu kurz, wenn sich Kinder und Jugendliche in einer (digitalen) Welt bewegen und sich mit globalen Krisen konfrontiert sehen. Der biopsychosoziale Blick der Ätiologie und Behandlung muss somit auf globale Themen geweitet und relevante Lebenswelten wie soziale Medien integriert werden. Dieses Editorial regt mit Vorschlägen zu einer soziokulturellen Perspektive an und bereitet den Schwerpunkt Internalisierende Störungen vor.
Abstract: Anxiety disorders and depression are highly prevalent in childhood and adolescence and, thus, are of high relevance in healthcare and clinical research. Current theoretical ethological approaches regarding intrapersonal and interpersonal factors fall short when children and adolescents participate in a (digital) world and are confronted with global crises. It is, therefore, imperative to extend the biopsychosocial view of etiology and treatment to global issues and integrate the relevant social environments such as social media in this effort. This editorial encourages a sociocultural perspective, suggesting and introducing this focus issue on internalizing disorders.
Unter dem Oberbegriff der internalisierenden Störungen zusammengefasst stellen Angststörungen und depressive Störungen im Kindes- und Jugendalter eine immense Belastung sowohl für die Betroffenen wie auch deren Familien dar (Bertha & Balazs, 2013). Dazu gehört beispielsweise eine Beeinträchtigung der schulischen Leistung, soziale Isolation, eine geringere Lebensqualität, eine erhöhte Anfälligkeit für körperliche Erkrankungen (Garnefski et al., 2002; Klasen et al., 2017) und ein erhöhtes Risiko für weitere psychische Störungen mit zum Teil schweren Verläufen im Erwachsenenalter (Merikangas et al., 2003). Hinzu kommt, dass die Störungen sehr häufig auftreten (Depression ca. 17 %; Ormel et al., 2015; Angststörungen ca. 20 %; Kessler et al., 2012; Merikangas et al., 2009) und bei fehlender Behandlung oft persistieren. Nicht zuletzt stellen diese Störungsbilder eine gewaltige ökonomische Belastung dar – eine Studie projizierte bereits vor der COVID-19 Pandemie die kommenden Kosten für psychische Störungen im Jahr 2030 auf weltweit 6.1 Billionen US-Dollar (Trautmann et al., 2016). Eine angepasste Projektion mit der aktuellen Häufung globaler Krisen steht noch aus, aber die Relevanz einer gelingenden Versorgung und innovativer und weitreichender Forschung zeichnet sich bereits jetzt klar ab.
Gesellschaftliche Krisen wie der Angriffskrieg von Russland auf die Ukraine oder die Klimakrise kommen in der Entwicklung der internalisierenden Störungen eine bislang unterschätzte, aber wahrscheinlich zentrale Bedeutung zu (z. B. Cuijpers et al., 2023). Besonders deutlich wird dies in Betrachtung der COVID-19 Pandemie, die durch eine Vielzahl neuer epidemiologischer Studien zum Verständnis der Relevanz globaler Krisen beigetragen hat. Die Pandemie wurde von der WHO im Jahr 2023 zwar grundlegend als beendet erklärt – kann aber gerade für Kinder und Jugendliche in der Entwicklung als noch nicht abgeschlossen betrachtet werden. Ein stabiler Hauptbefund aus der Pandemie ist ein deutlicher Anstieg an Angst- und depressiven Symptomen vor allem bei jungen Menschen (Theberath et al., 2022). Diese scheinen somit ein direkter und universeller Marker von (globalem) Stress zu sein.
Zentral ist, dass Angststörungen und Depressionen zudem bemerkenswert häufig gemeinsam auftreten (Angold et al., 1999; Cummings et al., 2014). Vor diesem Hintergrund werden gemeinsame Entstehungsfaktoren diskutiert (Prenoveau et al., 2010; Schleider & Weisz, 2017; Wenze et al., 2012). Die Sensitivität der Symptome bezogen auf Krisen sowie die enge Verzahnung der Störungsbilder spricht dafür, diese gemeinsam hinsichtlich Ätiologie und Behandlung zu betrachten und in einen stärkeren gesellschaftlichen Kontext zu setzen. Nur durch eine umfassende und transdiagnostische Betrachtung der Auswirkung von individuellem und gesamtgesellschaftlichen Stressoren auf Angststörungen und Depression können Risikofaktoren fokussiert und zentrale Präventions- sowie Interventionsansätze identifiziert werden.
Die Relevanz des Einbezugs sozio-kultureller Faktoren zur Erklärung der Entstehung und Aufrechterhaltung von Angststörungen und Depression
Grundlegend wird die Ätiologie und Aufrechterhaltung von Angststörungen und Depression mittels intra- und interpersonaler Faktoren erklärt, wobei sich eine Reihe von Merkmalen finden, die bei beiden Störungsbildern auftreten (Barlow, 2016): So ist intrapersonell Grübeln beispielsweise an der Entstehung und Aufrechterhaltung von Depression und Angststörungen beteiligt (McLaughlin & Nolen-Hoeksema, 2011). Auch negativer Affekt und vermeidende Emotionsregulationsstrategien werden mit beiden Störungsbildern in Zusammenhang gebracht (Aldao & Nolen-Hoeksema, 2010; Young et al., 2019). Zugleich bedingen sich die Störungsbilder gegenseitig: Angst in der Kindheit wurde beispielsweise als Prädiktor und Risikofaktor für die Entwicklung einer späteren Depression identifiziert (Schleider et al., 2014), zugleich konnte auch Depression als Risikofaktor für die Entwicklung von Ängsten identifiziert werden (Moffitt et al., 2007). Besonders zentral zeigt sich die Überschneidung allerdings mit Blick auf die Entstehung und Ätiologie sowohl im Hinblick auf aktuelle und frühere interaktionelle Stressoren (Schleider & Weisz, 2017) als auch gesellschaftliche Entstehungsfaktoren (Çıkrıkçı et al., 2022).
Im Hinblick auf interpersonelle Stressoren zeigt sich, dass einige Komponenten des Familienprozesses wie zum Beispiel elterliche Psychopathologie nachweislich Angst und Depression bei Jugendlichen vorhersagen können (Lawrence et al., 2019). Insgesamt zeigen Literaturübersichten, dass in der Eltern-Kind Interaktion altersübergreifend ein hohes Maß an elterlicher Ablehnung mit depressiven Kognitionen sowie elterliche Überbehütung mit Angstsymptomen verbunden ist (McLeod et al., 2007). Familiäre Faktoren, die speziell depressive Symptome im Kindes- und Jugendalter verstärken können, sind beispielsweise elterliche Konflikte (Yap & Jorm, 2015; Zemp et al., 2016), instabile Wohnverhältnisse sowie geringe emotionale Nähe (Lewis et al., 2015). Für Angststörungen gelten ein überbehütendes Verhalten durch Bezugspersonen sowie auch wenig Aufforderung, sich Herausforderungen zu stellen, als potentielle Risikofaktoren (Brook & Schmidt, 2008). Auch soziale Erfahrungen in der Schule wie Ausgrenzung, Bullying und Viktimisierungserfahrungen können zur Entstehung von Angststörungen wie auch Depression beitragen (Moore et al., 2017; Spence & Rapee, 2016).
Bisherige Studien beschränken sich jedoch in der Regel auf direkte interpersonelle Erfahrungen im Mikrosystem (Bronfenbrenner, 1979) des Kindes oder Jugendlichen. Aber auch globale und gesellschaftliche Stressoren1 wirken sich direkt auf Kinder und Jugendliche aus, wenn beispielsweise aufgrund der Covid-19 Pandemie die Schulen geschlossen werden und soziale Beziehungen mit Peers eingeschränkt sind. Sie können aber auch nur indirekt vermittelt auftreten und Stress oder Sorgen auslösen, z. B. über Berichte über den Angriffskrieg Russlands auf die Ukraine und durch den Klimawandel verstärkt auftretende Naturkatastrophen (Sciberras & Fernando, 2022). Kinder und Jugendliche sind zunehmend mit globalen Krisen konfrontiert, die sich auf ihr aktuelles und zukünftiges Leben auswirken können. Während der Covid-19 Pandemie zeigte sich ein bisweilen mehrere Jahre anhaltender Anstieg internalisierender Symptome wie Ängste und depressive Symptome (Hansen et al., 2023; Santomauro et al., 2021). Erste Studien rund um multiple Krisen und deren Relevanz für Jugendliche zeigen, dass globale Krisen (COVID-19 Pandemie, Krieg, Klimakrise) bei gleichzeitiger Betrachtung individueller Krisen zusätzliche Varianz aufklären (Lass-Hennemann et al., 2023).
Die Klimakrise ist darüber hinaus mittlerweile zentraler Gegenstand von Ängsten junger Menschen in Deutschland: 65 % der Jugendlichen und jungen Erwachsenen geben an, Angst vor der Klimakrise zu haben (Albert et al., 2019). Klimaangst oder Klimaemotionen umfassen negative Emotionen, die auch unabhängig von direkten persönlichen Erfahrungen als Reaktion auf die Bedrohung durch den anthropogenen Klimawandel und seine Folgen erlebt werden (Panu, 2020). Das schließt unter anderem komplexe emotionale Reaktionen wie Angst, Sorge, Traurigkeit, Hoffnungslosigkeit, Scham und Schuldgefühle, die von affektiven, kognitiven und funktionellen Beeinträchtigungen begleitet sein können (Clayton & Karazsia, 2020) ein. Übersichtsstudien weisen auf einen (indirekten) Zusammenhang zwischen Klimawandel und psychischen Störungen hin (Cuijpers et al., 2023).
Mögliche Erklärungen können sein, dass Kinder und Jugendliche sich mit Blick auf globale Krisen als besonders ohnmächtig und wenig selbstwirksam erleben (Lass-Hennemann et al., 2023). Zudem stehen ihnen potenziell noch keine passenden Coping-Strategien für diese Herausforderungen zur Verfügung (Cohen et al., 2021). Globale Krisen verstärken ohnehin bestehende negative Ansichten auf die Welt (z. B. „Die Welt ist ein dunkler und bedrohlicher Ort, für den ich nicht gewappnet bin.“) und können zu einem maladaptiven Umgang mit Emotionen führen (z. B. Rückzug und Vermeidung). Eine starke Fokussierung auf bedrohliche und/oder negative Informationen (Informationsverarbeitungsbias) spielt sowohl in das negative Valenzsystem als auch in die kognitiven Systeme hinein (Klein et al., 2018). Somit handelt es sich bei globalen Krisen nicht um die alleinige Ursache für eine psychische Störung, sondern einen weiteren Risikofaktor für die Entwicklung psychischer Erkrankungen, der sowohl auf intrapersonale wie auch interpersonale Faktoren wirkt (vgl. Abbildung 1 als Beispielmodell): Menschen müssen mit der globalen Bedrohung umgehen; interpersonelle Konflikte werden zugleich potenziell geschürt, wenn Familien unter Stress stehen oder soziale und gesellschaftliche Ressourcen zur Bewältigung der Krise wie beispielsweise Unterstützungsangebote in der Schule eingeschränkt werden (Mead et al., 2012; Zhong et al., 2021). Stress ausgehend von globalen und gesellschaftlichen Faktoren kann somit zu klinisch bedeutsamen Beeinträchtigungen führen, sollte aber nicht grundsätzlich pathologisiert werden.
Was bedeutet dies für Prävention und Psychotherapie von Angststörungen und Depressionen?
Die gesellschaftliche Relevanz von Angst und Depression im Kindes- und Jugendalter ruft nach einer ganzheitlichen Herangehensweise im Kontext von Prävention und Intervention. Eine frühzeitige Identifizierung, Prävention und Behandlung dieser Störungen können dazu beitragen, langfristige negative Auswirkungen zu minimieren und das Wohlbefinden von Kindern und Jugendlichen zu fördern. Zentral ist, dabei auf mehreren Ebenen zu agieren. Die Lebensrealität von Kindern und Jugendlichen findet mindestens sowohl im familiären Bezugsrahmen, der Schule als auch im digitalen Raum statt, die alle von globalen und gesellschaftlichen Stressoren beeinflusst werden können.
Nach der aktuellen leitlinienorientierte Behandlung (NICE, 2013, 2019) ist die kognitive Verhaltenstherapie die Behandlung erster Wahl, um bereits vorliegende Angststörungen und depressive Erkrankungen zu behandeln. Allerdings zeigt sich in aktuellen Studien, dass es im Hinblick auf die bestehende Versorgung einen Optimierungsbedarf gibt. So zeigen sich für Depression eher heterogene und geringere Effektstärken (g = 0.36 bei Behandlungsende und g = 0.21 bei Follow-up; Eckshtain et al., 2020) und auch für Angststörungen besteht weiterer Forschungsbedarf bezogen auf unterschiedliche Behandlungsoptionen (Whiteside et al., 2020). Mit Blick auf die prekäre Versorgungslage (Plötner et al., 2022) wäre beispielsweise der Einsatz von niedrigschwelligen, evidenzbasierten gruppentherapeutischen Angeboten eine einfache Möglichkeit, direkt Kapazitäten auszubauen. Darüber hinaus ist sind Ansätze mit Blick auf Prävention, frühe Identifizierung und Intervention zentral für eine verbesserte Versorgung.
Für die Prävention gilt es, Krisen und deren Bedeutung für die psychische Gesundheit zu thematisieren und beispielsweise in der Schule Gesprächsmöglichkeiten dafür einzuräumen. Hierbei ist zentral, dass Mitarbeiter_innen in den Schulen wie Lehrkräfte, Schulsozialarbeiter_innen oder -psycholog_innen mit Blick auf den Umgang mit gesellschaftlichen Krisen sowie Belastungsfaktoren des Kindes- und Jugendalters geschult und weitergebildet werden. Auch gehört es dazu, die Krisenursachen in den Blick zu nehmen (z. B. Eindämmung der Pandemie, Ausweitung von Klimaschutz), um im Sinne der Verhältnisprävention die Krise selbst zu verändern.
Zugleich gilt es, die Lebensräume von Kindern und Jugendlichen im Blick zu behalten, die einen Einfluss auf globalen Krisen darstellen können. Im Optimalfall werden gemeinsam mit Kindern und Jugendlichen Konzepte erarbeitet, wie sie psychisch gesund aufwachsen können (z. B. Peter et al., 2023). Hier werden in jedem Falle digitale Lebensräume relevant, da Kinder und Jugendliche insbesondere dort mit den Auswirkungen globaler Krisen konfrontiert werden (Abi-Jaoude et al., 2020). Kinder und Jugendliche suchen beispielsweise auf sozialen Medien bzw. online nach Unterstützung, wenn sie sich belastet fühlen (Schmitt et al., 2023). In diesem Sinne werden im Folgenden in unserem Themenschwerpunkt sowohl die Adaptation klassischer Behandlung wie auch innovative Ansätze zur niedrigschwelligen digitalen Versorgung vorgestellt.
Asbrand und Tuschen-Caffier (2023) stellen eine kognitive Verhaltenstherapie mit Fokus auf eine Expositionsbehandlung im Gruppenformat für Kinder im Alter von acht bis zwölf Jahren vor. In einem Wartekontrollgruppendesign mit 74 Kindern mit Sozialer Angststörung zeigt sich eine Veränderung der von den Eltern berichteten sozialen Angst in der Behandlungsgruppe, während sich in der vom Kind berichteten Angst kein Behandlungseffekt zeigte. Diskutiert wird, welche Maße für das Ergebnis einer Behandlungsstudie bei Kindern besonders zu beachten sind.
Kaubisch et al. (2023) stellen die Website „www.ich-bin-alles.de“ vor, die evidenzbasiert und selbsthilfeorientiert Informationen zu Depression im Kindes- und Jugendalter zur Verfügung stellt. Die Autor_innen untersuchten zudem in einer randomisierten Pilotstudie die Machbarkeit und Wirksamkeit einer web-basierten Selbsthilfeintervention, die ebenfalls auf der Website zur Verfügung gestellt wird. Nach der Studie gaben mehr als 72 % der Teilnehmer_innen (N = 77) an, dass sie die Selbsthilfeübungen regelmäßig durchgeführt hätten. Allerdings zeigten sich keine unterschiedlichen Auswirkungen der experimentellen Intervention auf depressionsbezogene Ergebnisse.
Leo et al. (2023) führen die Zusammenhänge zwischen der Nutzungszeit sozialer Medien, dem Nutzungsmuster (d. h. süchtige Nutzung vs. flexible Nutzung) und dem Auftreten depressiver Symptome aus. Bislang war unklar, ob es die Nutzungszeiten oder vielmehr die Nutzungsmuster sozialer Medien sind, die einen Einfluss auf die psychische Gesundheit von Kindern und Jugendlichen haben können. Es handelt sich bei dieser Studie um eine Querschnittserhebung von 513 Schüler_innen. Das Nutzungsmuster sozialer Medien klärt als signifikanter Prädiktor 17 % der Varianz der depressiven Symptomatik auf, die Nutzungszeit kann hingegen keinen signifikanten Varianzanteil depressiver Symptome erklären.
Fazit
Angststörungen und depressive Störungen im Kindes- und Jugendalter sind ernstzunehmende psychische Gesundheitsprobleme, die eine ganzheitliche Betrachtung erfordern und zugleich krisenbedingt auf dem Vormarsch sind. Ein besseres Verständnis der gemeinsamen Ursachen und Auswirkungen auf die Betroffenen kann gezielt genutzt werden, um im Sinne von Verhaltens- und Verhältnisprävention bessere Unterstützungsstrukturen aufzubauen, um das Wohlbefinden und die psychische Gesundheit junger Menschen mit optimal angepassten und leicht zugänglichen Behandlungsformaten zu fördern und langfristige negative Folgen zu minimieren. Dazu sind weitere Forschungsanstrengungen sowie ein individuumsübergreifender Blick in die Gesellschaft notwendig.
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1Globale und gesellschaftliche Krisen werden voneinander abgegrenzt, da sie verschiedene Systemebenen betreffen: Eine globale Krise (z. B. COVID-19 Pandemie) kann zu einer gesellschaftlichen Krise (z. B. Überlastung des Gesundheitssystem in einem Land) führen.
