Prävention von Angst und Depression im Jugendalter
Evaluation des schulbasierten Programms GO! - Schweiz
Abstract
Zusammenfassung. Der vorliegende Beitrag stellt die Re-Evaluation des schulbasierten Präventionsprogramms GO! Gesundheit und Optimismus gegen Angst und Depression in der Schweiz dar. Im Einklang mit der aktuellen Präventionsforschung werden unmittelbare Effekte bei den proximalen Variablen (z.B. Wissenszuwachs), nicht aber bei den distalen Variablen (Psychopathologie) erwartet. Das kognitiv-behavioral orientierte Programm wurde klassenweise an Schweizer Schulen durchgeführt. Explorativ wurde untersucht, ob das Programm für die Stufen Gymnasium und Weiterbildungsschule gleichermaßen geeignet ist. Es wurde ein Wartekontrollgruppe-Prä-Post-Design verwendet. Die Ergebnisse der mehrfaktoriellen Varianzanalyse zeigten sowohl im Anschluss an die Intervention sowie nach sechs Monaten einen signifikanten Wissenszuwachs bei den Gymnasiasten. Die Weiterbildungs-Schüler (WBS-Schüler, ähnlich deutschen Hauptschülern) wiesen unmittelbar nach der Programmdurchführung ebenfalls einen signifikanten Wissenszuwachs auf. Bei der Sechsmonatskatamnese waren die Wissenswerte der WBS-Schüler im Gegensatz zu denjenigen der Gymnasiasten wieder gleich tief wie vor der Programmdurchführung. Bei den Werten der Psychopathologie-Skalen, die bei der gesamten Stichprobe im Bereich Gesunder lagen, gab es zu keinem Zeitpunkt eine Veränderung. Die Werte des Fragebogens zur seelischen Gesundheit fielen bei der Sechsmonatskatamnese im Vergleich zur Baseline signifikant besser aus. Die Resultate werden in Bezug auf allgemeine Probleme der Messbarkeit von Effekten von Präventionsprogrammen diskutiert (u.a. Bodeneffekt). Da das Programm unterschiedlich ausgeprägte Verlaufseffekte bei den Wissenswerten für die verschiedenen Schulstufen aufweist, sollte die Durchführung an die jeweilige Zielgruppe besser angepasst werden.
Abstract. The following article will describe the reevaluation of the school-based prevention program GO! for anxiety and depression. In accordance with current prevention research, direct effects are predicted for the proximal variables (e.g., increase in knowledge), but not for the distal variables (e.g., psychopathology). The behavioral-cognitive orientated program was carried out in Swiss school classes. In an explorative manner, we investigated if the program is equally suitable for two different levels of schools (gymnasium and regular secondary school). A waitlist-pre-post-design was used. The results of the multivariate analysis of variance showed a significant increase in knowledge in the gymnasium group, both directly after the intervention, as well as after 6 months. Higher knowledge scores were also demonstrated by the regular secondary school pupils. However, in contrast to the former group, their scores were just as low as before the intervention at the 6 month follow-up. As expected, no change was observed in the scores of the psychopathology scales, for which the scores of the whole sample lay in the healthy range. The scores of the questionnaire regarding mental/behavioral health lay significantly higher at the 6 month follow-up compared to the baseline. The results are discussed with reference to the general problem of measuring effects of prevention programs (e.g., floor effect). Given that the group’s scores differend in the follow-up, precise adaptation to the target group is vital in the future implementation of similar programs in order to insure lasting effects.
Weltweit sind affektive Störungen (insbesondere die unipolare Depression), Angst- und Substanzstörungen als die häufigsten Formen psychischer Krankheiten identifiziert worden (WHO International Consortium of Psychiatric Epidemiology, ICPE): Andrade et al., 2000; WHO World Mental Health Survey Consortium, 2001). Die unipolare Depression wird laut einer prospektiven Einschätzung der WHO im Jahr 2020 nach Herz-Kreislauferkrankungen die häufigste Krankheit mit hohem Mortalitätsrisiko sein (WHO, 2001). Jüngste Analysen bestätigen die international beobachteten hohen Prävalenzen affektiver Störungen, Angststörungen und Störungen durch Substanzmissbrauch auch für den deutschsprachigen Raum (vgl. z.B. Rüesch & Manzoni, 2003; Wittchen & Jacobi, 2001).
Der erste “Prävalenzgipfel“ affektiver Störungen ist im Jugend- und frühen Erwachsenenalter (15-29 Jahre) zu beobachten (Burke, Burke, Rae & Regier, 1990), wobei sich dieser Gipfel in den letzten Jahren in noch früheren Lebensjahren zeigte (Essau & Petermann, 2000; Wittchen & Perkonigg, 1996). Eine ähnliche Entwicklung ist auch für die Symptomatik von Angststörungen zu beobachten (Twenge, 2000). Kessler und Merikangas (2004) sowie Kessler et al. (2005) geben für Angststörungen sogar das Erstauftretensalter von 11 Jahren an. Befunde epidemiologischer Studien aus dem deutschsprachigen Raum belegen ebenfalls, dass Ängste und Depressionen bereits im Kindes- und Jugendalter zu den am häufigsten auftretenden Störungen gehören (Essau, Conradt & Reiss, 2004; Essau & Petermann, 2000; Williams, Klinepeter, Palmes, Pulley & Foy, 2004) und ihre Stabilitätsrate relativ groß ist (Ihle & Esser, 2002). Angststörungen treten meistens gleichzeitig oder vor einer Depression auf (Essau, Karpinski, Petermann & Conradt, 1998a, b; Michael & Margraf, 2004; Surtees & Wainwright, 1996).
Die Entwicklung hin zum häufigeren und früheren Auftreten psychischer Störungen ist besorgniserregend. Denn zum einen steigt mit dem Vorliegen einer psychischen Störung das Suizidrisiko (Steinhausen, 2001; Essau et al., 1998). Zum anderen erhöht sich mit dem Vorliegen einer psychischen Störung das Risiko, weitere psychische Störungen zu entwickeln. Insbesondere begünstigen Angststörungen im Kindesalter das Auftreten von Angststörungen, affektiven Störungen und Substanzabhängigkeiten im Erwachsenenalter (Brückl et al., 2007; Woodward & Fergusson, 2001).
Psychische Beeinträchtigungen interferieren negativ mit wichtigen Entwicklungsaufgaben und führen darüber hinaus auch zu Folgeproblemen wie Schulversagen oder schlechteren Sozialbeziehungen (Grob & Jaschinski, 2003). Durch die Vereinfachung der Bewältigung von Entwicklungsaufgaben durch die Prävention psychischer Störungen kann indirekt der Konsum von Alkohol und Drogen verhindert oder verzögert werden (Schmitt-Rodermund, 1999). Jugendliche sollen in ihren Entwicklungsverläufen positiv unterstützt werden, da das Bewältigen der Entwicklungsaufgaben im Jugendalter langfristig bedeutsam ist.
Aus diesen Gründen wurden in den letzten Jahren Forderungen laut, die Bemühungen um die Prävention1 psychischer Störungen bereits im Kindes- und Jugendalter zu verstärken. Für die Schweiz ist Prävention ein besonders wichtiges Thema, da sie bei den Jugendlichen die höchste Suizidrate Europas aufweist (Levi, La Veccia & Saracena, 2003).
Die hohe Zahl der nicht behandelten Patienten unterstreicht die Wichtigkeit von Prävention: Ca. 80% der Personen mit affektiven Störungen nehmen keine Behandlung in Anspruch (Seligman, Schulman, DeRubeis & Hollon, 1999). Auch für Angststörungen wie z.B. die Generalisierte Angststörung, wurde festgestellt, dass sie lange nicht erkannt und behandelt werden (Nisita, Petracca, Akiskal, Galli, Gepponi & Cassano, 1990). Es ist daher sinnvoll, dem Phänomen unerkannt behandlungsbedürftiger Menschen mittels Prävention entgegenzuwirken.
Prävention ist auch deshalb sinnvoll, weil die Heilungsmöglichkeiten einmal entstandener psychischer Störungen begrenzt sind, dies auch dann, wenn die Therapie “state of the art“ durchgeführt wird. Hinzu kommt, dass direkte und indirekte Kosten oft den Zugang zu einer notwendigen und effektiven Behandlung verhindern.
Ein weiterer Aspekt, der die Wichtigkeit der Durchführung von Prävention psychischer Störungen im Jugendalter unterstreicht, bezieht sich auf den Entstehungsprozess psychischer Störungen. Dieser erfolgt oft fließend, was dazu führt, dass eine Störung lange weder von den Betroffenen noch von deren Umgebung wahrgenommen wird. So wird z.B. bei Verstimmungen und Ängsten, die zuerst nur auf einzelne Domänen bezogen sind, oft erst dann professionelle Hilfe aufgesucht, wenn sie generalisieren und das Verhalten derartig dominieren, dass sie die Funktionalität der Betroffenen beeinträchtigen. Natürlich gibt es auch normale Stimmungsschwankungen und Ängste. Es ist deshalb wichtig, beeinträchtigende von normalen Stimmungsschwankungen und Ängsten zu unterscheiden. Eine wichtige Entwicklungsaufgabe für Jugendliche ist es, zu lernen, letztere auszuhalten bzw. zu bewältigen (Grob & Jaschinski, 2003; Mischel & Mischel, 1983; Smolenski, 2006).
Prävention dient der langfristigen Erhaltung psychischer Gesundheit. Präventionsprogramme haben allgemein zum Ziel, sowohl auf störungsspezifische Inhalte als auch auf Moderatorvariablen (z.B. Soziale Kompetenzen oder Copingstrategien) positiv Einfluss zu nehmen. Diesen Zielen hat sich auch das Präventionsprogramm GO! (Gesundheit und Optimismus) verpflichtet (Junge, Neumer, Manz & Margraf, 2002)2. Es ist ein kognitiv-verhaltenstherapeutisch ausgerichtetes Programm für Jugendliche zur Prävention von Angst und Depression.
Die Programmgestaltung beruht auf evidenzbasierten kognitiv-verhaltenstherapeutischen Vorgehensweisen (vgl. Schneider & In-Albon, 2006), die auch für die Prävention bedeutsam sind (Clarke, Hawkins, Murphy, Sheeber, Lewinsohn & Seeley, 1995; Dadds, Spence, Holland, Barrett & Laurens, 1997; Pössel & Hautzinger, 2003; Röhrle, 2005).
GO! basiert auf dem Verständnis, dass das Erleben und Verhalten des Menschen zu einem großen Teil auf erworbenen, von Gefühlen begleiteten Denkmustern basiert. Diese laufen z.T. automatisiert ab und können das Erleben und Verhalten gesundheitsförderlich oder dysfunktional beeinflussen.
Weiterhin wird angenommen, dass sowohl Denk- als auch Verhaltensmuster nicht absolut gültig sind und hinterfragt, erweitert und verändert werden können (z.B. Beck, 1976).
Es ergeben sich vereinfacht formuliert die folgenden Prinzipien der Interventionen: Nach dem Erkennen des Zusammenspiels von Gedanken, Gefühlen und Verhalten werden für dysfunktionale Gedanken und Verhaltensweisen Alternativen generiert. Diese Alternativen werden in Alltagssituationen ausprobiert, somit auf ihre Tauglichkeit überprüft und falls für gut befunden, eingeübt. Daher erwarten wir einen positiven Einfluss von GO! auf die allgemeine seelische Gesundheit.
Das GO!-Programm beinhaltet konkret Wissensvermittlung über Angststörungen und Depression und erklärt allgemein deren Entstehungsprozesse. Dazu gehört u.a. das Wissen über die Funktion von Gefühlen und die Unterscheidung zwischen normalen und beeinträchtigenden Stimmungsschwankungen sowie Wissen um die Entstehung von psychischen Störungen und damit im Zusammenhang stehender Phänomene, wie z.B. Stress und Überforderung. Danach werden störungsspezifische Komponenten, u.a. verzerrtes Denken und Vermeidungsverhalten, dargestellt. Die Jugendlichen lernen Strategien zum Umgang mit Angst und zur Stimmungsverbesserung. GO! vermittelt darüber hinaus vorbeugend protektive Bewältigungsstrategien (z.B. Problemlösen, Stressbewältigung). Wissen über diese Zusammenhänge und Kennen von adäquaten Problemlösestrategien erlaubt es eher, ungünstige kognitive Stile (pessimistischer Attributionsstil, negative Problemorientierung) und Verhaltensweisen (Vermeidung, Rückzugsverhalten) zu kompensieren als Nicht-Wissen (Lohaus, 1993). Psychoedukation gilt nicht nur als notwendiger Bestandteil von therapeutischen Verfahren, sondern auch von Präventionsmaßnahmen (Junge, 2003). Umgesetzt und vertieft gelernt wird dieses Wissen durch einzelne Übungen und Hausaufgaben. Die möglichst konkrete Erarbeitung und exemplarische Anwendung gesundheitsförderlicher Verhaltensweisen soll den Transfer in den persönlichen Alltag erleichtern.
Das schulbasiert durchgeführte GO!-Programm zur Prävention von Angst und Depression entspricht einem universellen Ansatz, der sich an die allgemeine Bevölkerung richtet, unabhängig davon, ob es sich um Risikopopulationen handelt oder nicht. Dieser Ansatz hat im Gegensatz zu einem selektiven Ansatz u.a. den Vorteil, dass es keine Stigmatisierungseffekte gibt und er auch keine unrealistischen Erwartungen weckt (Annen, 2003; Jané-Llopis, Hosman, Jenkins & Anderson, 2003; Junge & Bittner, 2004; Schneider, 2004). In universellen Präventionsprogrammen kann man auch diejenigen Jugendlichen einschließen, die früher einmal an einer psychischen Störung gelitten haben, oder die eine subklinische Symptomausprägung haben. Ein Nachteil des universellen Ansatzes ist, dass geringere statistische Effekte als bei einem selektiven Ansatz erwartet werden können (für eine Übersicht zu Präventionsansätzen und deren Effekten vgl. z.B. Junge & Bittner, 2004; Pössel, Schneider, Seemann & Hautzinger, 2006; Röhrle, 2005). Da GO! dem universellen Ansatz folgt und sich somit an eine überwiegend gesunde Stichprobe richtet, können keine oder nur kleine Effekte bzgl. allgemeiner Psychopathologie erwartet werden.
Das GO!-Programm wurde in Deutschland evaluiert (vgl. Junge, 2003). Es fand allgemein eine gute Akzeptanz bei den Jugendlichen. Die teilnehmenden Gymnasiasten waren klinisch unauffällig. Entsprechend fand man erwartungsgemäß keine Programmeffekte auf der Ebene der Psychopathologie, der Wissenszuwachs hingegen wurde signifikant. Auf Grund dieser nur aus Gymnasiasten bestehenden Stichprobe bleibt jedoch unklar, ob das Programm auch für gefährdetere Jugendliche mit niedrigerem Bildungsniveau geeignet ist. Die Überprüfung der Wirksamkeit von Präventionsprogrammen für spezifische Gruppen ist wichtig (Durlak & Wells, 1997). Eine Re-Evaluation des GO!-Programms in der Schweiz sollte diesen Aspekt mit berücksichtigen.
Mit der Evaluierung von GO! Schweiz sollten psychoedukative Effekte überprüft werden: Die Schüler wissen nach der Programmdurchführung mehr über das Zusammenspiel von Verhalten, Denken, Gefühlen und Körperempfindungen sowie über Möglichkeiten, diese Erlebenskomponenten zu beeinflussen. Des Weiteren kennen sie Strategien zur Angst- und Stressbewältigung sowie zur Stimmungsverbesserung. Als Messinstrument dient, passend zum Schulkontext, ein Wissenstest, der Wissen über Angst, Depression und Stress sowie über Bewältigungsstrategien abfragt.
Die Schüler zeigen nach der Programmdurchführung Verbesserungen im Fragebogen zur seelischen Gesundheit, welcher Wohlbefinden und den kompetenten Umgang mit Belastungen und Verstimmungen misst. Psychopathologische Veränderungen werden nicht erwartet, da das Programm bei einer gesunden Schülerstichprobe durchgeführt wurde. Darüber hinaus sollten explorativ die Effekte auf Jungen und Mädchen und Schultypen untersucht werden, wobei mögliche Effekte hinsichtlich der Eignung des Programms für diese Gruppen diskutiert werden sollen.
Methode
Das Präventionsprogramm GO! Schweiz wurde in verschiedenen Staffeln zwischen 2002 und 2004 an drei Basler Schulen eingesetzt. Im Gegensatz zu GO! Deutschland, das einheitlich mit Gymnasiasten durchgeführt wurde, wurde GO! Schweiz mit Klassen unterschiedlicher Schultypen realisiert. Damit kann überprüft werden, ob mit dem Programm auch unterschiedlich leistungsstarke Jugendliche erreicht werden können.
GO! ist ein relativ zeitaufwändiges Programm (8 Doppellektionen à 90 Minuten). Für die Durchführung in der Schweiz wurde es um eine Doppellektion gestrafft, in der Progressive Muskelrelaxation (PMR) vermittelt wurde. Die PMR wurde auf Grund der mangelnden Akzeptanz weggelassen, welche in einem ersten Pilotprojekt in der Schweiz vorgefunden wurde (Annen, 2003). GO! Schweiz enthält 7 Doppellektionen (à 90 Minuten), deren didaktisches Vorgehen klar strukturiert wurde. Dies diente der Gewährleistung der Vergleichbarkeit der in der Schweiz erhobenen Daten, da das Programm von verschiedenen Moderatoren und Moderatorinnen3 geleitet wurde.
Darüber hinaus wurde GO! Schweiz im Vergleich zu GO! Deutschland leichten Veränderungen sprachlicher Art unterzogen (Redewendungen wurden “helvetisiert“: z.B. wurde “Prüfung“ anstatt “Klausur“ oder “Velo“ anstatt “Fahrrad“ verwendet).
Stichprobe
181 Schüler nahmen klassenweise am Programm und den dazugehörigen Fragebogenerhebungen teil. Fünf Klassen stammten aus zwei verschiedenen Gymnasien (Gym), sechs Klassen aus einer Weiterbildungsschule (WBS).4 Die Klassen stammten also insgesamt aus drei verschiedenen Schulen.
Die Hälfte der Schüler waren Gymnasiasten, die andere Hälfte waren WBS-Schüler (91 Gymnasiasten und 90 WBS-Schüler). Die WBS-Schüler waren durchschnittlich 13.8 Jahre alt (SDWBS = 0.59). Die Gymnasiasten waren durchschnittlich 15.2 Jahre alt (SDGym = 0.99), also knapp 1.5 Jahre älter als die Schüler der WBS.5 Die Gesamtstichprobe war durchschnittlich 14.5 Jahre alt und mit einer Streuung von SD = 1.09 bezüglich des Alters recht homogen.
In der Gesamtgruppe gab es 42% Jungen und 58% Mädchen. Die Geschlechterverteilung war bei der WBS ausgeglichen (50% Mädchen, 50% Jungen), bei den Gymnasiasten hingegen gab es mehr Mädchen (67% Mädchen, 33% Jungen).
Messinstrumente
Wissenstest: Die Überprüfung des Wissenszuwachses erfolgte mit einem Wissenstest. Dieser beinhaltet 33 Fragen zu den besprochenen Programmpunkten. Den Fragen waren mehrere Antwortmöglichkeiten zugeordnet (multiple choice).
Beispiel: “Wie kann man übermäßige6 Angst dauerhaft beeinflussen?“ Antwortmöglichkeiten: a) “indem man sich mit den angstauslösenden Situationen konfrontiert“, b) “indem man die angstauslösende Situation vermeidet“, c) “indem man Medikamente einnimmt“, wobei a) als richtig bewertet wurde. Pro richtig beantwortete Frage wurde ein Punkt vergeben (max. 33 Punkte). Welche Antworten richtig sind, wurde von vier Experten im Bereich Behandlung und Theorie von Angststörungen und Depressionen im Konsens festgelegt.
Der Fragebogen zur seelischen Gesundheit (GES; Lutz, Franzen, Heyn, Schmid, Sick & Steinl, 1995) erfasst mit 28 Items allgemeines Befinden und das Zurechtkommen mit alltäglichen Belastungen und Verstimmungen (z.B. “Ich bin oft unbeschwert und gut gelaunt“, “Ich komme gut zurecht mit den Dingen, die in meinem Leben nicht zu ändern sind“, “Viele Erfahrungen, die ich mache, bringen mich persönlich weiter“) .
SCL-90-R: Als Fragebogen zur Psychopathologie wurde die Symptomcheckliste (SCL-90-R; deutsche Version von Franke, 1995) verwendet. Die SCL-90-R ist ein weit verbreitetes standardisiertes Instrument, das bei Jugendlichen ab 12 Jahren und Erwachsenen angewendet werden kann und mit insgesamt 90 Items eine breite psychopathologische Palette erfasst. Für die Programmevaluation wurden die Summenwerte der Subskalen Depressivität (13 Items), Ängstlichkeit (10 Items) und Phobische Angst (7 Items) ausgewertet.
Design
Die jeweiligen Klassen der Schultypen wurden randomisiert in zwei Gruppen aufgeteilt. Der Gruppe A wurden zwei Monate vor Kursdurchführung (Zeitpunkt t1) die Fragebögen und der Wissenstest vorgelegt. Somit stellte die wiederholte Befragung der Gruppe A zu t1 und t2 eine Wartekontrollbedingung dar. Der Gruppe B wurden unmittelbar vor Programmbeginn zu t2 die Fragebögen und der Wissenstest vorgelegt. Beiden Gruppen wurden nach der Programmdurchführung (t3) und sechs Monate später (t4) die Fragebögen und der Wissenstest nochmals vorgelegt (Abb. 1). 
Beim Wissenstest wurde die Reihenfolge der Fragen verändert, um einen Wiedererkennungseffekt zu minimieren. Mit der Erhebung von t2 und t3 sollten die Werte vor und nach der Intervention verglichen und auf Unterschiede hin geprüft werden. Die Dauerhaftigkeit der erwarteten Effekte, wurde durch die katamnestische Datenerhebung zum Zeitpunkt t4 erfasst.
Datenanalyse
Die Daten sind aus einer hierarchisch strukturierten Stichprobe gewonnen. Es konnten die Hierarchiestufen Schulhaus, Klasse und Individuum identifiziert werden. Da nur drei Schulhäuser angeworben werden konnten, wurde auf die Hierarchiestufe Schulhaus verzichtet und nur die beiden Klasse und Individuum berücksichtigt.
Für hierarchisch verschachtelte Datenstrukturen bietet sich grundsätzlich ein so genanntes Multilevelmodell (auch “mixed model“) an (Maas & Hox, 2002; Mok, 1995). Dieses Modell trägt der Abhängigkeit der Beobachtungen auf verschiedenen Hierarchiestufen Rechnung (sog. “crosslevel interaction“; vgl. Kreft, 1996). Ein Multilevelmodell ist v.a. dann sinnvoll, wenn die Variabilität zwischen den Klassen im Vergleich zur Variabilität innerhalb der Klassen groß ist (entspricht einem großen Intraklassenkorrelationskoeffizienten). Im vorliegenden Fall war jedoch der Intraklassenkorrelationskoeffizient für sämtliche untersuchten abhängigen Variablen extrem klein, d.h. Variabilität wurde praktisch nur auf der Ebene des Individuums und nicht der Ebene der Klasse gefunden. Auf Grund dieses Ergebnisses haben wir mit dem Standardverfahren der Varianzanalyse, welches die Hierarchiestufe Klasse nicht berücksichtigt, weitergerechnet. Die Ergebnisse der Varianzanalyse lieferten denn auch in allen Fällen praktisch identische Resultate im Vergleich zu jenen des Multilevelmodells.
Das hier verwendete Modell entspricht einer mehrfaktoriellen Varianzanalyse mit einem “within-subject“ Faktor (Zeit, mit zwei Stufen vor/nach Programmdurchführung) und zwei “between-subject“ Faktoren (Schultyp und Geschlecht).
Alle Resultate wurden mit dem Programm SPSS für Windows Version 13.0 berechnet. Da die Studie bezüglich Schultypen-Angemessenheit einen explorativen Charakter hat, wurde keine Bonferoni-Korrektur durchgeführt. Als Signifikanzniveau wurde 5% festgelegt. Zudem wurden für signifikante Effekte die Effektstärken (ES = Cohens d) berechnet (d = 0.2 bedeutet kleine, d = 0.5 mittlere und d = 0.8 große ES; nach Bortz & Döring, 1995).
Ergebnisse
Mit der Wartekontrollbedingung wurde zuerst der mögliche Einfluss der Befragung per se überprüft, wobei erwartet wurde, dass diese keinen Effekt haben würde. Wie erwartet bestätigte eine multivariate Varianzanalyse (MANOVA) mit dem Faktor Gruppe (A, B; A: mit Befragung zu t1, B: ohne Befragung zu t1) und den abhängigen Variablen WT (Wissenstest), GES (Fragebogen zur seelischen Gesundheit), SCL-Subskala 4 (Depressivität), SCL-Subskala 5 (Ängstlichkeit) und SCL-Subskala 7 (phobische Angst), dass es keinen Unterschied zwischen den Gruppen gab (Pillai’s Trace: F = 1.63; df = 6; p = .33). Auf Grund dieses Ergebnisses wurden die Daten aller Probanden zu t2 (Prä-Messung) in die Gesamtanalyse eingeschlossen, da bei der Gruppe mit Wartebedingung (t1) keine unterschiedlichen Werte vorgefunden wurden im Vergleich zur Gruppe ohne Wartebedingung. Schüler, welche pro Erhebungszeitpunkt mehr als 10% der Fragen nicht beantwortet hatten, wurden aus der Analyse ausgeschlossen.
Unmittelbare Programmeffekte
In Tabelle 1 sind neben den Baselinewerten7 die Resultate für die mittleren Unterschiede der Gesamtgruppe zwischen t3 (Posttreatment) und t2 (Baseline), sowie unterschiedliche Effekte für Schultyp und Geschlecht aufgeführt.
Wissenstest: Die Schüler wussten nach der Programmdurchführung erwartungsgemäß mehr als vorher über die spezifischen vermittelten Themen. Die Anzahl der Punkte vor der Wissensvermittlung betrug 21.3 (Max. = 33). Zu t3 nahm die Punktzahl in der Gesamtgruppe im Vergleich zu t2 signifikant zu (MDifferenz = 3.19; SE = 0.59; p < .05; ES = 0.558). Zwischen den Schultypen konnte für den Wissenszuwachs kein signifikanter Unterschied festgestellt werden. Auch zwischen den Geschlechtern gab es keine signifikanten Unterschiede im Wissenszuwachs.
GES: Beim Gesundheitsfragebogen lagen die Werte der Jugendlichen bei allen Messzeitpunkten im Bereich gesunder Probanden (vgl. Lutz et al., 1995). Es gab zu t3 keinen Unterschied der GES-Werte der Gesamtgruppe im Vergleich zu t2 (ebenfalls keine signifikanten Unterschiede zwischen den Schultypen oder den Geschlechtergruppen).
Symptomausprägung: Die SCL-Werte der Schüler lagen im Norm-Bereich. Auf der SCL-Subskala Depressivität gab es bei der Gesamtgruppe keine Veränderung der Werte. Hingegen gab es einen Unterschied zwischen den Schultypen (MDifferenz = -0.18; SE = 0.08; p < .05; ES = 0.35): Bei den Gymnasiasten nimmt der Depressivitäts-Wert signifikant ab (MDifferenz = -0.13; SE = 0.06; p < .05; ES = 0.19), während der Wert der WBS-Schüler unverändert bleibt (MDifferenz = 0.05; SE = 0.06; n.s.). Die Interaktion ist signifikant (MDifferenz = -0.18; SE = 0.08; p < 0.05; ES = 0.35).
Auch zwischen den Geschlechtergruppen gab es eine signifikante Interaktion auf der Subskala Depressivität (MDifferenz = -0.18; SE = 0.09; p < .05; ES = 0.20): Der Wert der Jungen unterschied sich signifikant von der Baseline (MDifferenz = -0.13; SE = 0.07; p < .05; ES = 0.18), während der Wert der Mädchen gleich blieb (MDifferenz = 0.06; SE = 0.05; n.s.). Der Effekt der Veränderung war jedoch schwach, da bereits der Baselinewert tief war. Auf der Subskala Ängstlichkeit gab es eine signifikante Zunahme des Gesamtgruppenwertes (MDifferenz = 0.10; SE = 0.04; p < .05; ES = 0.23). Auf dieser Subskala zeigte sich bei den Mädchen eine stärkere Zunahme (MDifferenz = 0.15; SE = 0.05; p < .05; ES = 0.26) als bei den Jungen (MDifferenz = 0.06; SE = 0.06; n.s.). Dieser Interaktionseffekt war jedoch nicht signifikant. Zwischen den Schultypen gab es keine Unterschiede zwischen t3 und t2.
Auf der Subskala Phobische Angst gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen t3 und t2.
Langfristige Programmeffekte
In Tabelle 2 sind die Unterschiede für Gesamtgruppe, Schultypen und Geschlecht zwischen t4 (Katamnese) im Vergleich zu t2 (Baseline) aufgeführt.
Wissenstest: Es gab zwischen t4 und t2 einen signifikanten Unterschied bei der Gesamtgruppe (MDifferenz = 1.63; SE = 0.58; p < .05; ES = 0.33). Der Wert der Gymnasiasten unterschied sich zum Zeitpunkt t4 ebenfalls von t2 (MDifferenz = 2.72; SE = 0.94; p < .05; ES = 0.34). Hingegen gab es bei den WBS-Schülern keinen Unterschied zwischen t4 und t2 (MDifferenz = 0.54; SE = 0.68; n.s.), d.h. die Gymnasiasten behielten das Erlernte über den Katamnesezeitraum von 6 Monaten hinweg, während die WBS-Schüler nach diesem Zeitraum das Erlernte nicht mehr reproduzieren konnten. Die Interaktion für Schultyp war allerdings nicht signifikant. Für das Geschlecht war die Interaktion ebenfalls nicht signifikant. Hingegen war der Mittelwert der Mädchen signifikant verschieden von der Baseline (MDifferenz = 1.81; SE = 0.75; p < .05; ES = 0.28), nicht aber der Wert der Jungen (MDifferenz = 1.44; SE = 0.68; p < .05). Dies könnte mit der Geschlechterverteilung zusammenhängen: während das Verhältnis der Geschlechter bei der WBS gleich ist, so ist der Mädchenanteil bei den Gymnasiasten größer.9
GES: Beim Gesundheitsfragebogen gab es bei der Gesamtgruppe einen signifikanten Unterschied zwischen t4 und t2 (MDifferenz = 0.40; SE = 0.06; p < .05; ES = 0.72). Es gab jedoch keine Unterschiede der Werte zwischen Schultypen und Geschlecht zwischen t4 und t2.
Symptomausprägung: Auf allen getesteten Subskalen des SCL-90 gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen den Katamnese- und Baseline-Werten.
Diskussion
In dieser Studie wurde die Wirksamkeit des kognitiv-behavioral ausgerichteten Programms GO! zur Prävention von Angststörungen und Depressionen bei Jugendlichen an einer Schulstichprobe in der Schweiz untersucht. Die Ergebnisse können in die allgemeine Befundlage zu Präventionseffekten eingeordnet werden (vgl. Junge et al., 2004; Röhrle, 2005): Erwartungsgemäß war die Wissenszunahme unmittelbar nach der Programmdurchführung von GO! Schweiz bei der Gesamtstichprobe signifikant, bei einer mittleren Effektstärke von ES = 0.55. Das Resultat von GO! Deutschland, welches jedoch ausschließlich mit Gymnasiasten durchgeführt wurde, konnte also repliziert werden.
Darüber hinaus konnten wir zeigen, dass der Wissenszuwachs auch bei den WBS-Schülern signifikant war.
Allgemein wird dem Wissen über psychische Prozesse ein protektiver Einfluss zugeschrieben (z.B. Junge, 2003). Somit stellt eine Zunahme im Wissenstest eine Grundlage für einen kompetenten Umgang mit Belastungen und Verstimmungen dar. Auch sollte gesundheitsförderliches Verhalten wahrscheinlicher werden und das Gefühl gestärkt werden, kompetent mit Belastungen und Verstimmungen umgehen zu können.
In Kontrast zu diesem positiven Ergebnis war eine Zunahme des Ängstlichkeitswertes bei den unmittelbaren Effekten bei den Mädchen zu erkennen, die aber bei den Jungen nicht vorhanden war. Diese Tendenz kann evtl. durch einen Sensibilisierungs- oder Primingeffekt erklärt werden, z.B. könnte Nervosität vermehrt als Zeichen der Ängstlichkeit interpretiert werden. Bemerkenswert ist diese Tendenz, weil gleichzeitig bei der Depressivität unterschiedliche Effekte bei den Geschlechtergruppen beobachtet wurden: der Depressivitätswert war bei den Jungen unmittelbar nach Programmdurchführung im Vergleich zur Baseline tiefer, während der Wert der Mädchen keinen Unterschied aufwies, d.h. die Jungen profitieren mehr vom Programm als die Mädchen. Die Effektstärke der Interaktion ist jedoch klein (ES = 0.20). Diese Interpretation wird jedoch dadurch eingeschränkt, dass der Ausgangswert der Mädchen bereits so tief ist, dass er sich kaum noch weiter nach unten verändern kann (vgl. Kazdin, 2003). Ebenso können Gesunde durch Prävention “nicht weniger krank werden“.
Geschlechterspezifische Effekte, die in die gleiche Richtung tendieren, wurden bereits bei der Evaluation des Präventionsprogramms für Depression (LARS & LISA) gefunden. Die Autoren schlagen daher die Durchführung von Präventionsprogrammen in nach Geschlechter getrennten Gruppen vor (Groen, Pössel, Al-Wiswasi & Petermann, 2003; Pössel & Hautzinger, 2003).
Es können keine Effekte des Programms auf einen kompetenten Umgang mit alltäglichen Belastungen und Verstimmungen sowie das Wohlbefinden (Fragebogen zur seelischen Gesundheit) berichtet werden, obwohl in einigen Evaluationsstudien von vergleichbaren Präventionsprogrammen von positiven Effekten auf Risiko- und protektive Faktoren berichtet wird (vgl. z.B. Röhrle, 2005). Dies ist möglicherweise mit der kurzen Übungszeit zu begründen.
Die Katamnesedaten informieren über die langfristigeren Effekte des Programms.
Im Vergleich zu den unmittelbaren Programmeffekten ist das Bild zu t4 bezüglich des Wissenstests verändert. Die Gymnasiasten haben zwar nach wie vor einen signifikant höheren Mittelwert im Vergleich zur Baseline, nicht aber die WBS-Schüler. Dies könnte evtl. auf das geringere Alter der WBS-Schüler zurückgehen. Daher könnte der Unterschied in der Behaltensleistung auf den Altersunterschied zurückzuführen sein. Alle teilnehmenden Schüler sind jedoch entsprechend der kognitiven Theorie von Piaget im formal operationalen Stadium (ab ca. 11 Jahren), das die Fähigkeit zum abstrakten Denken und zum hypothetischen Schlussfolgern umfasst (Grob & Jaschinski, 2003; Montada, 2002). Die in GO! vermittelten Inhalte knüpfen an Alltagswissen an und befinden sich nicht auf einem hohen Abstraktionsniveau. Des Weiteren werden abstraktere Inhalte (z.B. Denkstil) durch Übungen veranschaulicht, so dass wir vermuten, dass es keinen Unterschied zwischen den 13.5-jährigen und 15-jährigen Schülern im Wissenstest auf Grund von unterschiedlichen kognitiven Fähigkeiten geben sollte. Des Weiteren ist im Ablauf der Sitzungen genügend Zeit für Erklärungen eingeplant, so dass auf Unterschiede bzgl. Vorwissen und Aufnahmekapazität der Jugendlichen eingegangen werden kann. Damit können individuelle Unterschiede der Informationsverarbeitung kompensiert werden (vgl. z.B. Taylor, 2005). Dennoch stellt die Konfundierung von Alter und Schultyp eine wichtige Einschränkung der Interpretation der Befunde zur Wirksamkeit des Programms bei unterschiedlichen Schultypen dar.
Eine zentrale Einschränkung der vorliegenden Studie ist das Fehlen einer unbehandelten Vergleichsgruppe. Aus diesem Grund lassen sich die explorativen Befunde zu Geschlechtsunterschieden und Schultypeneinfluss nicht von emotionalen Reifungsprozessen oder sozioökonomischen Einflussfaktoren unterscheiden.
Damit das gelernte Wissen angewandt wird, müssten Auffrischungssitzungen mit weiteren Übungen und Rollenspielen zur Vertiefung des Lernens nach Programmende durchgeführt werden, wodurch die WBS-Schüler vermutlich mehr profitieren könnten und Chancen ausgeglichen würden. Der Transfer von Wissen auf die Verhaltensebene ist zentral. Wissen allein bewirkt noch keine Verhaltensänderung, Nichtwissen hingegen behindert diese (Lohaus, 1993). Die Verknüpfung von Wissen und gesundheitsförderlichem Verhalten erfordert einerseits konkretes Trainieren von Fertigkeiten und andererseits “theoriegeleitetes Üben“, damit Kompetenzen nicht nur situationsspezifisch, sondern generell zur Verfügung stehen. Dabei kommt dem Aufbau von gesundheitsförderlichen Gewohnheiten ein wichtiger Stellenwert zu, da letztere, wenn sie einmal etabliert sind, vor und während der Handlung nicht hinterfragt und abgebrochen werden (vgl. z.B. Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 2000; Kuhl, 1983).
Bei den Skalen zur Symptomausprägung finden sich weder bei der Gesamtgruppe noch bei den Schultypen oder den Geschlechtern signifikante Unterschiede zwischen den Messzeitpunkten.
Beim Fragebogen zur seelischen Gesundheit gibt es einen signifikanten Unterschied zwischen Katamnese und Baseline (ES = 0.72). Dies ist positiv zu werten. Die konkreten Übungen zu Problemlösung, Stressbewältigung und sozialem Kompetenztraining könnten dazu geführt haben, dass die Jugendlichen (Gymnasiasten und WBS-Schüler, Jungen und Mädchen) allgemein besser zurecht kommen, sich besser fühlen und Möglichkeiten zur Bewältigung von Schwierigkeiten wahrnehmen.
Der positive Einfluss von Präventionsprogrammen kann sich durch die Konfrontation und Bewältigung reeller Herausforderungen zeigen. Dies impliziert, dass die Probanden nach einem mehrjährigen Katamnesezeitraum darüber befragt werden müssten, ob sie zwischenzeitlich eine Herausforderung erlebt und wie sie darauf reagiert haben. Dies ist jedoch aus forschungspraktischen Gründen schwierig zu realisieren.
Grundsätzlich ist universelle Prävention lohnend, obschon Programme, die wie GO! dem universellen Ansatz entsprechen, kleine bis mittlere Effektsstärken aufweisen (vgl. Röhrle, 2005). Mit universellen schulbasierten Programmen können viele Jugendliche erreicht werden. Um stabilere Effekte zu erreichen, werden verschiedene Maßnahmen diskutiert. GO! wurde von evaluierten verhaltenstherapeutischen Maßnahmen abgeleitet, die in erster Linie an Erwachsenen getestet wurden. Präventionsprogramme sollten sich inhaltlich aber ebenso an entwicklungspsychopathologischen Fragestellungen orientieren, damit für das Jugendalter spezifische Risikofaktoren Berücksichtigung finden.
Des Weiteren zählt z.B. die Verbesserung der Implementierung dazu, denn die heutige Situation der Präventionsimplementierung ist nicht befriedigend: “One-shot“-Interventionen“ genügen nicht für die Prävention multifaktoriell bedingter Störungen. Einzelne schulbasierte Präventionsprogramme konkurrieren aber um die limitiert zur Verfügung stehende Zeit. Das müsste nicht sein. Problem- oder gesundheitsschädigendes Verhalten hängen mit “Basisproblemen“ wie z.B. Schwierigkeiten der Emotionsregulation oder Umgang mit Frustrationen zusammen: Prävention von Angst und Depression kann z.B. indirekt zur Prävention von suizidalen Krisen beitragen und auch als Ergänzung zur Suchtprävention verstanden werden, da Ängste und depressive Verstimmungen einen Teil der Bedingungen darstellen, die mit Substanzmissbrauch einhergehen. Präventionsprogramme sollten deshalb inhaltlich aufeinander abgestimmt und formal auf mehreren Ebenen aufbauend durchgeführt werden. Die Angebote sollten für Kindergärten und Schüler verschiedener Schulstufen, für Eltern sowie für Familien zur Verfügung gestellt werden. Damit dieses vernetzte Vorgehen gelingt, ist die überregionale Koordination von Präventionsprogrammen eine unabdingbare Maßnahme, um Prävention von psychischen Störungen erfolgreich zu planen und zu implementieren.
1Der im Text verwendete Präventionsbegriff bezieht sich auf die Einteilung von Munoz, Mrazek und Haggerty (1996): Prävention, Behandlung und Erhaltungsinterventionen. Der Begriff Prävention wird danach ausschließlich solchen Interventionsformen vorbehalten, die vor dem ersten Auftreten einer klinisch diagnostizierbaren Störung angewendet werden. Sobald eine Störung aufgetreten ist, werden Interventionen als Behandlung bezeichnet. Interventionen, die nach dem Abklingen der Störung erfolgen, werden als Erhaltungsintervention bezeichnet.
2Das in Australien entwickelte Präventionsprogramm FREUNDE Für Kinder (zwischen 8 und elf Jahren) gegen Ängste und Depression von Barrett, Webster und Turner (2003) ist seit 2003 auf Deutsch verfügbar. Andere Programme beziehen sich auf die Prävention einer spezifischen Störung, z.B. für Depression: LARS & LISA (Pössel, Horn, Seemann & Hautzinger, 2004). Für eine allgemeine Übersicht vgl. z.B. Röhrle (2005).
3Von einer ausgebildeten Psychologin und neun Psychologiestudierenden, welche vorgängig intensiv geschult worden sind und während der Durchführung wöchentlich supervidiert wurden.
4Der Abschluss der Weiterbildungsschule führt i.d.R. zum Beginn einer Berufslehre. Gymnasiasten schließen die Schule mit der Matura ab (entspricht dem deutschen Abitur).
5Die Schultypen unterscheiden sich hinsichtlich des Alters signifikant (t-Test für unabhängige Stichproben t = 11.83, df = 147, p < .001).
6Bei der Arbeit mit den Schülern wird von “übermäßiger“ anstatt “pathologischer Angst“ gesprochen.
7Wartekontrollbedingung: Gruppe A und Gruppe B konnten bei t2 zusammengefasst werden.
8Effektstärken (ES = Cohen’s d) werden nur für signifikante Effekte berechnet.
9Es gab allerdings keinen signifikanten Interaktionseffekt zwischen Schultyp und Geschlecht bzgl. der Wissenszunahme, weder zwischen Baseline und Posttreatment noch zwischen Baseline und Katamnese.
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Die Autoren danken der Jacqueline Spengler-Stiftung, Basel, für die Unterstützung der Studie. Wir möchten Dr. Andrea Meyer für seine hilfreichen Vorschläge zur statistischen Analyse und B. Sc. Joe Kossowsky für die Übersetzungsarbeit danken.
