Positive und negative Therapieerwartungen sagen Therapieerfolg vorher
Abstract
Zusammenfassung:Hintergrund: Erwartungen von Patient_innen hinsichtlich des Erfolgs ihrer Therapie gelten schon lange als allgemeine Wirkfaktoren in der Psychotherapie. Fragestellung: Die vorliegende Studie untersucht, ob Therapieerwartungen als Prädiktoren für den Behandlungserfolg über etablierte Prädiktoren hinaus bedeutsam sind und betrachtet hierbei sowohl positive als auch negative Erwartungen (Hoffnung auf Besserung bzw. Furcht vor Veränderung). Methoden: Bei 453 Completern einer ambulanten kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlung wurden mittels eines Fragebogens zu Therapiebeginn positive und negative Therapieerwartungen erfasst. Mit einer hierarchischen logistischen Regression wurde geprüft, ob und wie Therapieerwartungen einen Einfluss auf den Therapieerfolg der Patient_innen haben. Therapieerfolg wurde dabei im Sinne einer klinisch bedeutsamen Veränderung im Einzelfall definiert. Ergebnisse: Über den Einfluss bereits belegter Prädiktoren hinaus, zeigten vor allem positive, für die Remission auch negative Therapieerwartungen einen signifikanten Einfluss auf den Therapieerfolg. Schlussfolgerungen: Die routinemäßige Erfassung von Therapieerwartungen zu Beginn der Therapie scheint sinnvoll, um Hindernisse für ein möglichst gutes Therapieergebnis früh genug zu identifizieren.
Abstract:Background: The outcome expectations of patients have long been considered a common factor in psychotherapy. Objective: The present study examines whether the outcome expectations of patients are significant predictors of treatment success above and beyond established predictors. It considers both positive and negative expectations (hope of improvement / fear of change). Methods: We assessed both positive and negative outcome expectations in 453 completers of outpatient cognitive-behavioral therapy at baseline via a questionnaire. We performed hierarchical logistic regression to test whether and how outcome expectations influence treatment success, defining the latter in terms of a clinically significant change at the individual case level. Results: Beyond the influence known from already proven predictors, positive and, to a lesser degree, negative outcome expectations showed a significant influence on treatment success. Conclusions: Routine assessment of outcome expectations at baseline seems helpful in identifying factors that might impede a good treatment outcome.
Die Erwartungen von Patient_innen zählen zu den unspezifischen Patient_innenfaktoren, die auf den Verlauf und das Ergebnis von Psychotherapien Einfluss nehmen. Während bisher insbesondere positive Ergebniserwartungen von Patient_innen im Fokus standen, können auch Befürchtungen bezüglich unerwünschter Folgen durch die Therapie eine Rolle spielen. In dieser Studie wurden daher sowohl positive als auch negative Erwartungen von Patient_innen als Einflussfaktoren auf den Erfolg einer ambulanten Psychotherapie untersucht.
Hintergrund
Therapieerwartungen (engl. outcome expectations) spiegeln die prognostischen Überzeugungen und Gefühle von Patient_innen über die Veränderungen und das Ergebnis ihrer Therapie wider (Arnkoff, Glass & Shapiro, 2002). Historisch gesehen werden die Erwartungen von Patient_innen bereits seit langem als ein wesentlicher Bestandteil und gemeinsamer Wirkfaktor einer erfolgreichen Psychotherapie angesehen (Frank, 1961). Sie wurden jedoch lange Zeit ausschließlich als Störvariable betrachtet, die in vergleichenden Interventionsstudien kontrolliert wurde (Weinberger & Eig, 1999). Heute gelten die Therapieerwartungen von Patient_innen als mögliche Wirkfaktoren, die den Erfolg therapeutischer Methoden beeinflussen können (Schulte, 2015). Therapieerwartungen gehören damit zu einer Reihe von Konstrukten, die den Veränderungsprozess und die Haltung der Patient_innen dazu beschreiben, wie z. B. die sog „readiness to change“ (Norcross, Cook & Fuertes, 2022) oder das Konzept „agency“, also die Eigenschaft, sich selbst zu zielgerichtetem Handeln befähigt zu sehen (Etelämäki, Voutilainen & Weiste, 2021). Des Weiteren kann zwischen Hoffnungen und Erwartungen unterschieden werden (Leung, Silvius, Pimlott, Dalziel & Drummond, 2009).
Eine aktuelle Metaanalyse zum Zusammenhang zwischen Ergebniserwartungen der Patient_innen und der Symptombelastung am Ende einer Behandlung bezog 81 Studien mit insgesamt 12.722 Patient_innen ein und fand einen kleinen, aber signifikanten Zusammenhang zwischen positiveren Erwartungen und geringerer Symptombelastung zum Therapieende (r = .18, p < .001, d = .36; Constantino, Vîslă, Coyne & Boswell, 2018). Über diesen bivariaten Zusammenhang hinaus untersuchten einige Studien außerdem den Einfluss dieser Erwartungen auf das Behandlungsergebnis mittels multipler Regressionsanalysen. In einer Studie mit 391 Patient_innen in teilstationärer Behandlung sagten die Therapieerwartungen zu Behandlungsbeginn die Depressionssymptomatik der Patient_innen zu Behandlungsende signifikant vorher nachdem die Ausprägung der Eingangssymptomatik kontrolliert wurde (Cohen, Beard & Björgvinsson, 2015). Ähnliche Effekte ließen sich für das Ergebnis einer stationären KVT-Behandlung unterschiedlicher Diagnosen finden (Grosse Holtforth, Krieger, Bochsler & Mauler, 2011), sowie für ambulante Gruppentherapien bei sozialer Phobie (Safren, Heimberg & Juster, 1997) und Depression (Tsai, Ogrodniczuk, Sochting & Mirmiran, 2014). Diese Befunde lassen zwar auf einen Einfluss der Therapieerwartungen auf die Veränderung der Symptomatik innerhalb der Therapie schließen, jedoch ist dieses nicht gleichbedeutend mit dem Erfolg der Therapie.
Hinsichtlich der Definition des Erfolgs einer Behandlung wird in der Psychotherapieforschung seit einigen Jahren empfohlen, den Therapieerfolg auf Einzelfallebene zu betrachten (z. B. Hiller, Schindler, Andor & Rist, 2011). Daher wird in der vorliegenden Studie der Therapieerfolg mittels des von Jacobson und Truax (1991) vorgeschlagenen zweistufigen Kriteriums für eine klinisch bedeutsame Veränderung im Einzelfall definiert: Hierfür muss zum einen die Verbesserung der Symptomatik im Rahmen der Therapie groß genug sein, um eine Veränderung über eine zufällige Variation beim Messen hinaus widerzuspiegeln. Zum anderen soll die Ausprägung der Symptomatik zum Therapieende einen bestimmten Grenzwert in Richtung des Mittelwerts der nichtklinischen Population unterschreiten.
Während bisherige Studien zu diesem Thema meistens nur die Erwartungen hinsichtlich einer positiven Veränderung durch die Therapie betrachteten (Constantino et al., 2018), können sich die Erwartungen von Patient_innen zu Beginn ihrer Therapie jedoch ebenso auf unerwünschte Veränderungen durch die Therapie beziehen, und beispielsweise mit Befürchtungen einhergehen, sich auf unerwünschte Weise durch die Therapie zu verändern. Bisher gibt es nur vereinzelte Studien, die den Einfluss dieser Form der Therapieerwartungen auf den Therapieerfolg untersuchten, mit gemischten Befunden. Während auf bivariater Ebene ein signifikanter kleiner Zusammenhang zwischen negativen Therapieerwartungen (der Furcht vor Veränderung) und dem Therapieergebnis gefunden wurde (Schulte, 2005), konnte mittels Regressionsanalyse der Einfluss dieser Erwartungskomponente auf das Therapieergebnis nicht bestätigt werden (Grosse Holtforth et al., 2011). Die Bedeutung der negativen Erwartungen an eine Behandlung sollte daher weiter aufgeklärt werden.
Mit der vorliegenden Studie wurde überprüft, ob sowohl positive als auch negative Therapieerwartungen über etablierte Erfolgsprädiktoren hinaus für den individuell bestimmten Therapieerfolg einen Vorhersagewert haben. Dafür wurden auf Basis bisheriger Forschungsergebnisse als Erfolgsprädiktoren die klinischen Variablen Symptombelastung zu Therapiebeginn, Anzahl der Diagnosen und Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung einbezogen (Clarkin & Levy, 2004; Einsle & Härtling, 2015; Liebherz, Wolff, Kriston & Rabung, 2015). Positive und negative Therapieerwartungen wurden operationalisiert durch die Subskalen Hoffnung auf Besserung sowie Furcht vor Veränderung des „Patientenfragebogen zur Therapieerwartung und Therapieevaluation“ (PATHEV; Schulte, 2005).
Methoden
Studiendesign
Die vorliegende Studie wurde als retrospektive Längsschnittuntersuchung in einer universitären Ausbildungsambulanz für Erwachsenenpsychotherapie mit verhaltenstherapeutischem Schwerpunkt durchgeführt. Zu Beginn der Behandlung erfolgte im Rahmen der probatorischen Sitzungen eine interview-gestützte Diagnosestellung durch die Behandelnden sowie eine tablet-gestützte Bearbeitung psychometrischer Fragebögen, letztere fand in der Regel als gesonderter Termin statt. Die Fragebogenerhebung wurde zum Behandlungsende wiederholt.
Instrumente
Strukturiertes Klinisches Interview
Die Diagnosestellung erfolgte mithilfe der Strukturierten Klinischen Interviews für DSM-IV Achse I und II durch die jeweiligen Therapeut_innen (Wittchen, Zaudig & Fydrich, 1997). Die Diagnosen wurden anschließend in ICD-10 Diagnosen überführt.
Patientenfragebogen zur Therapieerwartung und Therapieevaluation
Zur Messung der positiven und negativen Therapieerwartungen wurde der Patientenfragebogen zur Therapieerwartung und Therapieevaluation (PATHEV; Schulte, 2005) eingesetzt. Er erfasst mit elf Items drei faktorenanalytisch gewonnene Subskalen: (1) Hoffnung auf Besserung (4 Items), (2) Furcht vor Veränderung (3 Items), (3) Passung (4 Items). Die Items weisen ein 5-stufiges Antwortformat auf, welches von „stimmt überhaupt nicht“ (1) bis zu „stimmt vollkommen“ (5) reicht. Während die beiden ersten Subskalen positive („Ich glaube, dass meine Probleme jetzt endlich gelöst werden können.“) und negative Therapieerwartungen („Manchmal befürchte ich, dass ich mich durch eine Therapie mehr verändere als ich will.“) messen, handelt es sich bei der Skala Passung eher um eine auf ersten Therapieerfahrungen basierende Beurteilung der Therapie, die daher für die vorliegende Fragestellung nicht genutzt wurde. Die beiden verwendeten Subskalen weisen in unserer Stichprobe zufriedenstellende interne Konsistenzen auf (Cronbachs α; Skala Hoffnung α = .81; Skala Furcht α = .70).
Brief Symptom Inventory
Zur Messung der allgemeinen Symptombelastung und Evaluation der Behandlungseffekte wurde zu Beginn und Ende der Behandlung als störungsübergreifendes Messinstrument das Brief Symptom Inventory (BSI, Franke, 2000) eingesetzt. Der 53 Items umfassende Selbstbeurteilungsfragebogen erfasst die subjektiv empfundene Beeinträchtigung durch sowohl körperliche als auch psychische Symptome in den letzten sieben Tagen. Die Beantwortung der Fragen erfolgt auf einer 5-stufigen Skala von „überhaupt nicht“ (0) bis „sehr stark“ (4). Neben neun Subskalen können drei globale Kennwerte gebildet werden. Als Outcome-Maß für die psychische Gesamtbelastung diente in dieser Studie der „Global Severity Index“ des BSI (BSI-GSI) als Mittelwert über alle Items. Anhand des BSI-GSI erfolgte die Beurteilung der Symptomreduktion sowie des Therapieerfolgs. Das Instrument weist in unserer Stichprobe gute interne Konsistenzen auf (Cronbachs α: BSI Prä α = .93; BSI Post α = .97).
Eine Zusammenstellung aller außerhalb der Studie sonst noch eingesetzen Fragebogenverfahren kann bei den Autorinnen angefordert werden.
Stichprobe
Die in dieser Studie verwendeten Daten stammen von Patient_innen, die ihre Therapie regulär beendeten (Completer), der wissenschaftlichen Verwendung ihrer Daten zugestimmt hatten und bei denen vollständige Daten in den Prä- und Post-Messungen der untersuchten Variablen vorlagen. Ausgeschlossen von den Analysen wurden Patient_innen, deren BSI-GSI-Wert zu Therapiebeginn nicht im klinisch pathologischen Bereich lag (n = 135), da eine klinisch bedeutsame Veränderung der Symptomatik nur bei Patient_innen festgestellt werden kann, die sich zuvor im pathologischen Bereich befanden. Der Grenzwert für einen pathologischen Ausgangswert für den BSI-GSI wurde gemäß der Empfehlungen von Hiller et al. (2011) auf > 0.56 festgelegt.
Für die Auswertung konnten 453 Personen berücksichtigt werden, davon 64.7 % weiblich. Die Teilnehmenden waren zwischen 18 und 78 Jahren alt (MD = 37.00, MW = 39.25, SD = 13.49). Der größere Teil der Patient_innen war zu Therapiebeginn verheiratet (18.3 %) oder in einer festen Partnerschaft (31.3 %), ein kleinerer Teil ledig (37.7 %). Etwas mehr als die Hälfte der Patient_innen gab einen Gymnasial- oder Hochschulabschluss als ihren höchsten Bildungsabschluss an (58.5 %). Bei 45.3 % der Patient_innen wurde zu Therapiebeginn genau eine gesicherte Diagnose gestellt, bei 36.2 % zwei und bei 18.5 % drei oder mehr Diagnosen. Die Primärdiagnosen zählten vornehmlich zu den Affektiven Störungen (44.81 %) oder den Neurotischen-, Belastungs- und somatoformen Störungen (46.14 %). 7.5 % der Patient_innen erhielten die Diagnose einer primären oder komorbiden Persönlichkeitsstörung. Die häufigsten Persönlichkeitsstörungen waren die emotional instabile Persönlichkeitsstörung, Borderline-Typ (F60.31: 2.9 %) und die anankastische Persönlichkeitsstörung (F60.5: 1.3 %).
Der Zeitraum der durchgeführten Therapien erstreckte sich von Januar 2015 bis Juli 2020 mit durchschnittlich 48.2 Therapiesitzungen (SD = 18.43; Min = 10, Max = 87). Der Zeitraum zwischen erstem (Prä) und zweitem Messzeitpunkt (Post) betrug im Mittel 1.4 Jahre (521 Tage; Min: 133 Tage, Max: 1211 Tage; SD = 198.8 Tage). Die relativ lange durchschnittliche Dauer entspricht den Behandlungsverläufen in Ausbildungsambulanzen.
Die Patient_innen wurden von insgesamt 121 Therapeut_innen in Ausbildung behandelt (davon 80.1 % weiblich). Die Therapeut_innen behandelten dabei im Median drei Patient_innen (Min = 1; Max = 12; M = 3.74).
Statistische Analysen
Die statistische Auswertung erfolgte mit dem Statistical Package for Social Sciences (SPSS, Version 25, IBM). Zur Bestimmung des Therapieerfolgs auf Gruppenebene wurde ein t-Test für abhängige Stichproben unter Berücksichtigung der BSI-GSI-Mittelwerte zu Prä (Therapiebeginn) und Post (Therapieende) sowie die zugehörige Effektstärke berechnet. Die Bestimmung des Therapieerfolgs auf Einzelfallebene erfolgte mittels des von Jacobson und Truax (1991) vorgeschlagenen zweistufigen Kriteriums für klinisch bedeutsame Veränderungen. Das Intervall für eine reliable Veränderung (Reliable Change Index, RCI; Jacobson & Truax, 1991; BSI-GSI +/- 0.63) sowie der Cut-Off zwischen dysfunktionalem und funktionalem Bereich (BSI-GSI = 0.56) wurde gemäß der Vorschläge von Hiller et al. (2011) festgelegt. Der Berechnung des RCI wurde gemäß des Manuals von Franke (2000) eine Test-Retest-Reliabilität des BSI von rtt = 0.90 zugrunde gelegt. Anhand dieser Kriterien wurden die Patient_innen in die in Tabelle 1 dargestellten Ergebniskategorien nach Jacobi et al. (2011) eingeteilt. Die dort formulierten Kategorien für den individuellen Therapieerfolg sind Remission, Response, Nonresponse und reliable Verschlechterung. Tabelle 1 (linke Spalte) führt die Kategorien und ihre jeweiligen Kennwerte auf.
Für die Untersuchung des Einflusses der Therapieerwartungen auf den Therapieerfolg wurde zunächst geprüft, ob die Therapeut_innen-Variable einen bedeutsamen Gruppierungsfaktor darstellt und folglich im Rahmen einer hierarchischen Modellierung als zusätzliches Level aufgenommen werden sollte. Um dies zu überprüfen, berechneten wir entsprechend der Anregungen von Berger und Wick (2012) Intraklassenkorrelationen für die Variablen Symptomschwere zu Therapieende, RCI sowie für beide Therapieerwartungskomponenten. Liegen die Intraklassenkorrelationskoeffizienten über 0.1, gehen mehr als 10 % der Gesamtvarianz auf die Gruppierungsvariable zurück und eine hierarchische Modellierung ist empfehlenswert (Berger & Wick, 2012). In unserer Stichprobe lagen alle berechneten IKKs unter diesem Grenzwert (GSI Post: IKK <= 0.00; RCI: IKK <= 0.00; positive Therapieerwartungen: IKK <= 0.00; negative Therapieerwartungen: IKK = 0.004). Eine hierarchische Modellierung gilt in diesem Fall als nicht empfehlenswert, da für interpretierbare Ergebnisse zu wenig Varianz auf den Gruppierungseffekt entfällt (Raudenbush & Bryk, 2010).
Die Untersuchung des Einflusses der Therapieerwartungen auf den Therapieerfolg erfolgte mittels binärer logistischer Regressionsanalyse. Der Einschluss der Prädiktorvariablen in das Regressionsmodell erfolgte schrittweise hierarchisch. Im ersten Schritt wurden jene Variablen aufgenommen, die in anderen Studien bereits als Erfolgsprädiktoren belegt wurden, sowie diejenigen soziodemographischen Merkmale, hinsichtlich derer sich die Gruppen „Remission“ und „Nicht-Remission“ bzw. „mindestens Response“ und „Nicht-Response“ signifikant unterschieden. Im zweiten Schritt wurden die Therapieerwartungen Hoffnung auf Besserung und Furcht vor Veränderung ins Regressionsmodell aufgenommen. Als Indikator für die Passung des Modells wurde Nagelkerkes Pseudo-R² (Nagelkerke, 1991) berechnet.
Ergebnisse
Therapieerfolg
Im Verlauf der Therapie konnte auf Gruppenebene eine statistisch bedeutsame Verbesserung in der allgemeinen Symptombelastung der Patient_innen erzielt werden (Prä: M = 1.24, SD = 0.53; Post: M = 0.70, SD = 0.57; t(452) = 20.221, p < .001). Dieser Effekt kann nach Cohen (2013) mit d = 0.95 als groß eingestuft werden.
Die Ausprägung des Therapieerfolgs im Sinne einer klinisch bedeutsamen Veränderung auf Einzelfallebene wird in Tabelle 1 (rechte Spalte) dargestellt. Fast die Hälfte der Patient_innen (n = 212, 46.8 %) erfüllte die Kriterien einer Remission, weitere 32.2 % die einer Response.
Für die Hauptanalyse wurde die Stichprobe in die Gruppen „Remission“ (n = 212, 46.8 %) und „Nicht-Remission“ (n = 241, 53.2 %) unterteilt. Soziodemografische und klinische Merkmale der Gesamtstichprobe sowie für die Teilgruppen „Remission“ und „Nicht-Remission“ sind in Tabelle 2 zusammengefasst.
Da sich die Patient_innen in der Gruppe Remission von den Patient_innen in der Gruppe Nicht-Remission statistisch bedeutsam in den Variablen Alter und Bildungsgrad unterschieden, fungierten diese soziodemografischen Variablen zusätzlich zu den klinischen Variablen Symptombelastung zu Therapiebeginn, Anzahl der Diagnosen und Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung als weitere Prädiktoren im Regressionsmodell.
Hinsichtlich der Therapieerwartungen wiesen Patient_innen in der Gruppe Remission statistisch signifikant höhere Werte auf der Subskala Hoffnung und niedrigere Werte in der Subskala Furcht auf (Tabelle 2).
Vorhersage des Therapieerfolgs
Um zu untersuchen, ob die Therapieerwartungen den Therapieerfolg über bereits etablierte Prädiktoren hinaus vorhersagen können, wurde eine hierarchische binäre logistische Regressionsanalyse mit der abhängigen Variable „Therapieerfolg“, operationalisiert als Remission, durchgeführt. Die Ergebnisse sind in Tabelle 3 dargestellt. Dabei wurden zunächst die Variablen Symptombelastung zu Therapiebeginn, Anzahl der Diagnosen und Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung sowie die soziodemographischen Variablen Alter und Bildungsgrad als Prädiktoren ins Modell aufgenommen (Tabelle 3, Modell 1). Diese Variablen verbessern die Schätzung des Regressionsmodells im Vergleich zum Nullmodell um 19.7 %.
Im zweiten Schritt erfolgte die Aufnahme der positiven und negativen Therapieerwartungen. Der Vergleich der χ2-Werte der beiden Modelle zeigt, dass Modell 2 unter Hinzunahme der Therapieerwartungen signifikant besser zu den Stichprobendaten passt als Modell 1. Auch der Vergleich der Nagelkerke Pseudo-R² spricht für eine deutliche Verbesserung der Passung zwischen Modell und Daten unter Hinzunahme der Therapieerwartungen (um 6.2 % verbesserte Schätzung).
Wie den Einzelstatistiken in Tabelle 3 zu entnehmen ist, bestätigte Modell 1 zunächst die Variablen Symptombelastung, Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung und Alter als signifikante Prädiktorvariablen für den Therapieerfolg. Entgegen der Erwartung konnte die Anzahl der Diagnosen nicht als signifikante Prädiktorvariable bestätigt werden, gleiches gilt für die Variable Bildungsgrad. Die Ergebnisse von Modell 2 zeigen, dass über den Einfluss der klinischen und soziodemographischen Variablen hinaus beide Therapieerwartungen signifikante Prädiktorvariablen für den Therapieerfolg (operationalisiert als Remission) darstellen. Die Vorzeichen der Logit-Koeffizienten (B) in Modell 2 weisen darauf hin, dass eine größere Hoffnung auf Besserung eine Zunahme und eine größere Furcht vor Veränderung eine Abnahme der Wahrscheinlichkeit für einen Therapieerfolg bewirken: Je mehr Furcht vor Veränderung desto geringer und je mehr Hoffnung auf Besserung desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, eine Remission der Symptomatik zu erreichen.
Da das Kriterium der Remission ein relativ strenges Kriterium für den Therapieerfolg darstellt, führten wir dieselben Berechnungen mit dem Kriterium „mindestens Response“ als alternative Operationalisierung von Therapieerfolg durch. Auch hier zeigte sich, dass Therapieerwartungen über die üblichen Prädiktoren hinaus zur Varianzaufklärung beitragen. Dies galt jedoch nur für die Subskala der positiven Therapieerwartungen. Die detaillierten Stichprobenbeschreibungen und Ergebnistabellen sind im Anhang aufgeführt (siehe Tabelle 4 und 5).
Diskussion
Die Ergebnisse der vorliegenden Studie zeigen zunächst, dass auch unter den Routinebedingungen einer Ausbildungsambulanz in der Gesamtstichprobe eine signifikante Reduktion der psychischen Symptombelastung mit einer großen Effektstärke erreicht werden konnte. Auch auf Einzelfallebene profitierte der Großteil der Patient_innen (79 %) sehr gut von der Behandlung (mindestens Response im BSI-GSI). Die Remissionsquote fiel in unserer Studie mit fast 50 % im Vergleich zu ähnlichen Studien in verhaltenstherapeutischen Hochschulambulanzen deutlich höher aus (37.9 % bzw. 21.8 %; Jacobi et al., 2011; Nelson & Hiller, 2013).
Eine Einschränkung unserer Studie liegt in der Beschränkung auf die Completer. Wir wählten dieses Vorgehen, um unsere Ergebnisse mit denen anderen Studien vergleichen zu können. Hierbei ist jedoch zu beachten, dass in Hochschulambulanzen bis zu 20 % der Patient_innen ihre Behandlung abbrechen (Deisenhöfer et al., 2022), so dass die tatsächlichen Erfolgsquoten vermutlich niedriger ausfallen, wenn alle Personen einbezogen werden, die eine Behandlung beginnen.
Bei der Betrachtung der Prädiktoren für individuellen Therapieerfolg kann unsere Studie bisherige Befunde zum Einfluss der Variablen Symptombelastung zu Therapiebeginn und Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung bestätigen (Clarkin & Levy, 2004; Einsle & Härtling, 2015; Liebherz et al., 2015).
Hinsichtlich der Therapieerwartungen lässt sich festhalten, dass sowohl positive als auch negative Erwartungen der Patient_innen zu Therapiebeginn den Therapieerfolg über die anderen Erfolgsprädiktoren hinaus signifikant vorhersagen. Dabei erhöhen mehr Hoffnung auf Besserung und weniger Furcht vor Veränderung signifikant die Wahrscheinlichkeit der Patient_innen, im Rahmen der Therapie eine Remission ihrer Symptomatik zu erreichen. Größere Hoffnung auf Besserung erhöht ebenso die Wahrscheinlichkeit, mindestens eine Response zu erreichen. Damit bestätigen unsere Ergebnisse, dass höhere positive Ergebniserwartungen die Wahrscheinlichkeit für einen Therapieerfolg signifikant erhöhen. Für die bislang weniger untersuchten negativen Therapieerwartungen konnte im Gegensatz zur bisher einzigen vergleichbaren Studie (Grosse Holtforth et al., 2011) in unserer Analyse ebenfalls gezeigt werden, dass stärker ausgeprägte negative Therapieerwartungen die Wahrscheinlichkeit für einen Therapieerfolg senken. Dies gilt allerdings nur für die Remission als Therapieoutcome.
Für eine gute Generalisierbarkeit unserer Ergebnisse spricht zunächst die große unselegierte Stichprobe, die in den zentralen soziodemografischen und klinischen Merkmalen mit anderen Populationen ambulanter Psychotherapiepatient_innen vergleichbar ist. Auch die Geschlechts- und Altersverteilung sowie der überdurchschnittlich hohe Bildungsgrad entsprechen anderen Stichproben in einem vergleichbaren Setting (Jacobi et al., 2011; Nelson & Hiller, 2013). Der große Anteil an Patient_innen mit einem hohen Bildungsgrad (mindestens Abitur) ist hierbei typisch für urbane Regionen sowie für die vorliegende Altersverteilung. Die Ausprägung der Therapieerwartungen entsprach ebenfalls in etwa den Werten der Validierungsstudie des PATHEV (Schulte, 2005). Die Operationalisierung des Therapieerfolgs auf Einzelfallebene ist eine weitere Stärke unserer Studie.
Als Einschränkungen sind zu benennen, dass die Therapieerwartungen während der probatorischen Sitzungen gemessen wurden: Dies könnte dazu führen, dass erste Interaktionen bereits frühere Erwartungen verändern. Genau dies könnten hingegen die Erwartungen sein, die relevanter für den tatsächlichen therapeutischen Prozess sind.
Bei der Messung der Therapieerwartungen sollte beachtet werden, dass die Subskala „Furcht vor Veränderung“ von uns als negative Therapieerwartungen bezeichnet wurden. Es sind daneben jedoch auch noch andere negative Erwartungen denkbar, wie beispielsweise eine ausbleibende Veränderung oder negative Nebenwirkungen einer Behandlung, z. B. in den sozialen Beziehungen.
Neuere Studien weisen auf den erheblichen Einfluss der therapeutischen Allianz als vermittelnden Faktor zwischen den Therapieerwartungen und dem Therapieergebnis hin (Constantino et al., 2021; Coyne, Constantino, Boswell & Kraus, 2021). In weiteren Studien sollten daher Messinstrumente für die therapeutische Allianz mit einbezogen werden.
Die Ergebnisse sprechen insgesamt zunächst für eine routinemäßige Erfassung von Therapieerwartungen zu Beginn einer Behandlung, wie sie beispielsweise im Rahmen der Erwartungsfokussierten psychotherapeutischen Interventionen von Kube, Glombiewski und Rief (2019) vorgeschlagen wird. Darüber, dass Therapieerwartungen dynamische Variablen darstellen, die sich im Verlauf einer Therapie verändern können, herrscht insgesamt Einigkeit (Constantino, Ametrano & Greenberg, 2012; Vîslă, Flückiger, Constantino, Krieger & Grosse Holtforth, 2019; Vîslă, Constantino & Flückiger, 2021). Gegebenenfalls müsste die Messung daher im Behandlungsverlauf mehrfach wiederholt werden.
Befunde aus ersten Manipulationsstudien deuten darauf hin, dass durch die Förderung positiver Erwartungen auch das Behandlungsergebnis positiv beeinflusst werden kann (Constantino, 2012; Constantino et al., 2018; Hoehn-Saric et al., 1964; McKee et al., 2007). Anschließende Interventionen zur Optimierung, d. h. der Förderung positiver sowie dem Abbau negativer Therapieerwartungen könnten somit eine relativ einfach umzusetzende Möglichkeit zur Steigerung der Wirksamkeit von Psychotherapien darstellen. Rief und Glombiewski (2016) schlagen hierbei vor, neben psychoedukativen Elementen zu Funktion und Einfluss von Erwartungen auch die Berücksichtigung von lerngeschichtlichen Entstehungsmechanismen hinsichtlich dieser Erwartungen zu berücksichtigen. Die Überprüfung der Wirksamkeit solcher Interventionen im therapeutischen Alltag sowie deren erwarteter positiver Einfluss auf das Behandlungsergebnis stehen derzeit noch aus.
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Anhang
