Traumabehandlung bei Kindern und Jugendlichen
Abstract
Zusammenfassung. In den letzten 30 Jahren wurden große Fortschritte in der Erforschung von Traumafolgestörungen und ihrer Behandlung im Kindes- und Jugendalter gemacht. Dieser Beitrag gibt einen Einblick in die aktuellen Entwicklungen der internationalen Forschung zur Diagnostik und Behandlung von Traumafolgestörungen im Kindes- und Jugendalter. In den neuen diagnostischen Systemen (DSM-5 und ICD-11) und bei der Traumabehandlung wird immer stärker berücksichtigt, dass die Traumabewältigung und die Traumareaktionen im Kindes- und Jugendalter stark von dem Entwicklungsstand abhängig sind. Aktuelle Leitlinien zur Traumabehandlung, die auf systematischen Analysen von Evaluationsstudien basieren, bennenen traumafokussierte Verfahren, insbesondere die kognitive Verhaltenstherapie, als wirksam. Neben der ambulanten und stationären psychotherapeutischen Behandlung ist es auch wichtig, effektive Behandlungsansätze für die Jugendhilfe und den Strafvollzug zu entwickeln.
Abstract. In the past 30 years, significant advances were made in the research of trauma outcomes and treatment in childhood and adolescence. This article introduces latest developments in the international research on diagnostics and treatment of trauma outcomes in children and adolescents. In the new diagnostic systems (DSM-5 and ICD-11) and in trauma guidelines, there is increasing recognition of the fact that trauma symptoms and recovery depend on developmental variables. Current clinical guidelines for trauma treatment, which are based on systematic analysis of evaluation studies, recommend trauma-focused treatments, particularly Cognitive Behaviour Therapy, as effective. It is important to develop effective treatments for settings beyond ambulant and stationary psychotherapy, e. g., for child welfare and juvenile detention.
In den letzten 30 Jahren wurde kritisch diskutiert, wie kindliche Reaktionen auf traumatische Lebensereignisse diagnostiziert und behandelt werden können. Lange wurde die Meinung vertreten, dass Kinder aufgrund ihrer noch nicht vollständig entwickelten kognitiven Fähigkeiten vor schädlichen Auswirkungen traumatischer Erfahrungen geschützt sind (z. B. Benedek, 1985). Dank der Pionierarbeit der Arbeitsgruppe um Scheeringa, bei der sich herausstellte, dass Kinder, die potentiell traumatischen Erfahrungen ausgesetzt waren, entwicklungsbezogene Defizite und psychische Auffälligkeiten aufwiesen (u. a. Scheeringa, 2011; Scheeringa et al., 1995; Scheeringa, Zeanah, Myers & Putnam, 2003), ist heute unbestritten, dass selbst sehr junge Kinder auf äußerst belastende Ereignisse eine Traumafolgestörung entwickeln können. Traumafolgestörungen im Kindes- und Jugendalter sind durch ein heterogenes Erscheinungsbild gekennzeichnet, welches internalisierende und externalisierende Symptome sowie eine Bindungsproblematik umfassen kann und welches sich in Abhängigkeit des Entwicklungsstandes anders als bei Erwachsenen darstellt (Scheeringa, 2011). Bei kleinen Kindern können beispielsweise Wutausbrüche oder Entwicklungsrückschritte als Symptome beobachtet werden (Scheeringa et al., 2003). Im Schulalter treten Konzentrations- und Aufmerksamkeitsprobleme sowie Vermeidungsverhalten auf, das häufig keinen direkten Zusammenhang mit dem traumatischen Ereignis hat (vgl. Pfeiffer, de Haan & Sachser, 2019; Pynoos et al., 2009). Diese entwicklungsbezogenen Besonderheiten sind zu berücksichtigen, um die Störung bei Kindern präzise diagnostizieren und effektiv behandeln zu können.
Multifinalität traumatischer Erfahrungen
Aufgrund der heterogenen Symptomatik wird in aktuellen Studien die Sichtweise vertreten, dass traumatische Erfahrungen nicht die Entwicklung einer spezifischen Störung begünstigen, sondern zu einer erhöhten allgemeinen Vulnerabilität für psychische Auffälligkeiten führen (Keyes et al., 2012). McLaughlin (2016) stellt ein Modell der Multifinalität vor, in dem postuliert wird, dass die traumatischen Erfahrungen vor allem die Emotionsregulation und die exekutiven Funktionen der Kinder schädigen. Als Folge kann sich ein internalisierendes und / oder externalisierendes Problemverhalten manifestieren.
In der psychiatrischen Diagnostik steht die Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) zur Verfügung, um die Folgen traumatischer Erfahrungen zu beschreiben. Die beiden Klassifikationssysteme ICD-11 und DSM-5 unterscheiden sich in Bezug auf die diagnostischen Kriterien der Störung für das Kindes- und Jugendalter deutlich voneinander. Nichtsdestoweniger wird bei der Bearbeitung der Klassifikationen den Besonderheiten der PTBS im Kindes- und Jugendalter immer mehr Rechnung getragen (vgl. Maerker et al., 2013). So führte das DSM-5 erstmals eine PTBS-Subdiagnose für das Vorschulalter ein (APA, 2013). In der ICD-11 werden keine entwicklungsabhängig verschiedene Symptome spezifiziert, jedoch wurde die Diagnose der komplexen PTBS eingeführt, die besonders gut geeignet ist, um die Symptome von Jugendlichen zu beschreiben, die schwere und chronische Misshandlung erlebt haben (Sachser, Keller & Goldbeck, 2017; WHO, 2018).
Allgemein sollte berücksichtigt werden, dass die PTBS häufig komorbid zu anderen Störungen wie Depression, Angststörungen, Störung des Sozialverhaltens, Substanzabhängigkeit sowie somatoforme Störungen auftritt (Dvir, Ford, Hill & Frazier, 2014; van Der Kolk, Ford & Spinazzola, 2019). Die Komorbiditäten zeigen in der Regel einen funktionalen Zusammenhang mit den traumatischen Erfahrungen und werden positiv durch traumafokussierte therapeutische Verfahren beeinflusst (Cohen, Berliner & Mannarino, 2010; Hensel, 2006).
Besonderheiten der Traumabehandlung
Als Hilfestellung für Praktikerinnen und Praktiker wurden Leitlinien zur Traumabehandlung entwickelt und regelmäßig aktualisiert. In der aktuellen deutschen S3-Leitlinie zur Traumabehandlung im Kindes- und Jugendalter wird empfohlen, die entwicklungsbezogenen Besonderheiten und die Bezugspersonen stärker in der Therapie zu berücksichtigen (Rosner, Gutermann, Landolt, Plener & Steil, 2019). In den aktuellen Leitlinien zur Traumabehandlung bei Kindern und Jugendlichen der International Society of Traumatic Stress Studies (ISTSS) werden die kognitive Verhaltenstherapie (kindzentriert und Eltern-Kind-Therapie) sowie Eye Movement Desensitization Reprocessing (EMDR) als Behandlungsmöglichkeiten mit der höchsten Evidenz ihrer Effektivität angeführt (Berliner, 2019). Dagegen liegt laut der deutschen S3-Leitlinie noch keine ausreichende Evidenz für die Wirksamkeit der EMDR im Kindesalter vor (Rosner et al., 2019). Leitlinen zur Traumabehandlung stützen sich hauptsächlich auf systematische Überblicksarbeiten zu Forschungsergebnissen, die eine hohe methodische Qualität aufweisen. Diese Vorgehensweise birgt in sich eine gewisse Fehleranfälligkeit, da die kognitive Verhaltenstherapie viel häufiger in qualitativ hochwertigen Studiendesigns, wie beispielsweise in randomisierten Kontrollgruppenstudien, als andere Verfahren untersucht wurde (Courtois & Brown, 2019). Daher kann nicht ausgeschlossen werden, dass weitere, weniger untersuchte Verfahren, effektiv bei der Traumabehandlung von Kindern und Jugendlichen eingesetzt werden können.
Zu den Besonderheiten der Traumabehandlung von Kindern und Jugendlichen gehören auch die unterschiedlichen Settings, in denen eine Stabilisierung und sogar Behandlung stattfinden kann. Kinder und Jugendliche mit traumatischen Erfahrungen, vor allem die Misshandlung erlebt haben, werden häufig durch die Jugendhilfe betreut oder befinden sich im Strafvollzug (Ko et al., 2008). Daher ist es neben der ambulanten und stationären psychotherapeutischen Behandlung auch wichtig, effektive Behandlungsansätze für die Jugendhilfe und den Strafvollzug zu entwickeln. Besonders eine traumasensible pädagogische Grundeinstellung und niederschwellige Maßnahmen können in der Jugendhilfe erfolgreich eingesetzt werden, um traumatisierte Kinder und Jugendliche zu stabilisieren (Beierl et al., 2017; Bunting, 2019; Pfeiffer, Sachser, Rohlmann & Goldbeck, 2018).
Inhalte des Themenschwerpunktes
Dieses Themenheft beschäftigt sich mit wichtigen praktischen Aspekten der Traumabehandlung von Kindern und Jugendlichen. In den Beiträgen werden aktuelle therapeutische Leitlinien, entwicklungsbezogene Besonderheiten sowie unterschiedliche Settings (einschließlich der Jugendhilfe) berücksichtigt.
In dem ersten Beitrag gibt Rassenhofer (2020) eine praxisbezogene Übersicht über die Definition, Epidemiologie und Folgen von Misshandlungs- und Missbrauchserfahrungen im Kindes- und Jugendalter. Die Autorin fasst diagnostische Verfahren, die bei der Abklärung einer PTBS bei Kindern und Jugendlichen genutzt werden können, sowie evidenzbasierte Therapieansätze für das Kindes- und Jugendalter zusammen. Es werden sowohl Screenings und standardisierte Interviews zur PTBS-Diagnostik als auch Erhebungsverfahren vorgestellt, mit denen häufig komorbid vorliegende internalisierende und externalisierende Auffälligkeiten und weitere psychische Störungen erfasst werden können. Zu den gut evaluierten und anerkannten traumafokussierten therapeutischen Verfahren für das Kindes- und Jugendalter zählen die Traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie (Tf-KVT), die Narrative Expositionstherapie mit Kindern, EMDR und die Prolongierte Expositionstherapie. Darüber hinaus ist eine entwicklungspsychologische Beratung (EPB) als ein präventiver Ansatz im Rahmen der sogenannten Frühen Hilfen möglich (Rassenhoffer, 2020).
Vor dem Hintergrund, dass sich die Symptome von Traumafolgestörungen zwischen dem dritten und sechsten Lebensjahr anders manifestieren als bei älteren Kindern, Jugendlichen oder Erwachsenen, führen Metzner et al. (2020) eine systematische Literaturrecherche durch, um die Verbreitung der PTBS in Stichproben von Vorschulkindern mit potentiell traumatischen Erfahrungen zu ermitteln. In den sieben identifizierten Studien wurden Prävalenzschätzungen einer PTBS zwischen 0 % und 50 % gefunden. Ein weiteres Ziel des Beitrags ist es, einen Überblick über die Besonderheiten und Barrieren in der Versorgung von Vorschulkindern mit Traumafolgestörungen zu geben. Metzner et al. (2020) weisen darauf hin, dass kaum Studien vorliegen, die die Inanspruchnahme von therapeutischen Leistungen für traumatisierte Vorschulkinder in Deutschland untersuchten. Es kann angenommen werden, dass gerade diese Kinder trotz eines hohen Bedarfs nicht an die zuständigen Stellen gelangen.
Staufer et al. (2020) widmen sich den Behandlungsmöglichkeiten von Kindern bis zum sechsten Lebensjahr, die potenziell traumatische Erfahrungen gemacht haben. In der systematischen Literaturrecherche wurden 13 Studien gefunden, in denen kindzentrierte Interventionen oder Eltern-Kind-Interventionen zur Behandlung von Traumafolgestörungen evaluiert wurden. Die Qualität der Wirksamkeitsstudien wurde als mittelmäßig bis niedrig eingestuft. Trotz der Limitationen der Studien konnten Hinweise auf eine Wirksamkeit gefunden werden, so dass die Ansätze als vielversprechende Behandlungsmöglichkeiten für Vorschulkinder angesehen werden können. Zu den wirksamen Interventionen, die in qualitativ hochwertigen Studien evaluiert wurden, gehören die altersangepasste Tf-KVT und frühzeitige psychologische Interventionsansätze nach akzidentieller potentiell traumatischer Erfahrung. Außerdem waren Interventionen, die die Eltern stark in den therapeutischen Prozess einbezogen, effektiv beim Abbau von Symptomen des Kindes. Allgemein zeigt die systematische Literaturrecherche, dass die Evaluation von evidenzbasierten Behandlungsmöglichkeiten im Vorschulalter noch ein vernachlässigtes Thema ist.
Die Bedeutung der Eltern für die Traumatherapie von Kindern und Jugendlichen ist das Hauptthema des Beitrags von Tewes (2020). Der Fokus liegt auf der Tf-KVT, da dieser Therapieansatz explizit die Elternarbeit als festen Bestandteil vorsieht. Es wird angenommen, dass die Eltern einen positiven Effekt auf die Behandlung von Kindern und Jugendlichen haben, da ihre eigene emotionale Reaktion und die Unterstützung, die sie ihren Kindern bieten, wichtige Prädiktoren für den Erfolg einer Behandlung der posttraumatischen Symptomatik sind. Nach einer detaillierten Beschreibung der Tf-KVT werden die Besonderheiten in der praktischen Arbeit mit den Eltern anhand einer Reihe von Fallbeispielen elaboriert.
Sukale, Rassenhofer, Kirsch und Pfeiffer (2020) stellen die niederschwellige traumafokussierte Intervention „Mein Weg“ für Jugendliche mit Fluchthintergrund vor. Es handelt sich um eine Gruppenintervention, die durch geschulte Fachkräfte der Jugendhilfe durchgeführt wird. Sukale et al. (2020) untersuchen, wie häufig die Jugendlichen mit Fluchthintergrund über suizidale Gedanken und suizidales Verhalten berichten und ob die Suizidalität einen Einfluss auf den Erfolg der Intervention hat. Um die Fragestellungen zu untersuchen, wurden Daten von N = 99 Jugendlichen mit Fluchthintergrund einbezogen. Bei nahezu der Hälfte der untersuchten Jugendlichen bestand der Verdacht auf Suizidalität. Die Suizidalität der Betroffenen hatte keinen Einfluss auf die Effekte der Intervention „Mein Weg“.
Danksagung
Für die Aufstellung dieses Themenheftes möchte ich Prof. Dr. Franz Petermann danken, der während der Vorbereitung des Themenheftes bedauerlicherweise verstorben ist. In den letzten Jahren hat er viele Kooperationen im Bereich der Traumaforschung im Kindes- und Jugendalter initiiert und unterstützt. Dieses Themenheft ist dank seiner Anstrengungen entstanden, praktische und empirische Erkenntnisse im Bereich der Klinischen Kinderpsychologie zu verknüpfen, um eine bessere Versorgung für Kinder und Jugendliche zu schaffen.
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