Update Diabetes mellitus Typ 2: primäre Prävention, Stufenschema der Differenzialtherapie, kombinierte Therapie

Präklinische Glukosestoffwechselstörungen sollten in Hochrisikogruppen für Diabetes mellitus systematisch erfasst und die betroffenen Individuen präventiven Massnahmen zugeführt werden. Die zugrunde liegende Insulinresistenz wird mit Hilfe einer Checkliste und der Methode des «homeostasis model assessment» (HOMA) bestimmt. Eine gestörte Nüchternglukose (IFG) erfordert Lebensstilmodifikationen und bei fehlendem Ansprechen, oder falls der Patient dazu nicht in der Lage ist, in Einzelfällen bereits Medikamente. Beim manifesten Diabetes mellitus Typ 2 wird nach einem Stufenschema der Differenzialtherapie vorgegangen. Ernährungs- sowie Bewegungstherapie stellen dabei die Basis dar. Bei der oralen Therapie ist Metformin wahrscheinlich sowohl bei Adipösen wie Nichtadipösen Therapeutikum erster Wahl. Entscheidend ist, dass die Behandlungsstufe nicht erst dann gesteigert werden sollte, wenn das HbA1c sich wieder auf einen unbefriedigenden Wert verschlechtert hat (abwartende Strategie), sondern immer dann intensiviert wird, wenn sich ausgehend von einer guten Stoffwechselkontrolle eine bleibende Verschlechterung abzuzeichnen beginnt (proaktive Strategie). Als KHK-Äquivalent gelten beim Diabetes mellitus für die assoziierten kardiovaskulären Risikofaktoren die Richtlinien der Sekundärprävention. Auch hier ist die intensivierte und vor allem auch frühzeitige Therapie einem konservativen abwartenden Vorgehen eindeutig vorzuziehen.

Preclinical disorders of glucose metabolism should be systematically included in the high-risk group for diabetes mellitus and affected individuals provided with preventive measures. Their underlying insulin resistance is determined with the help of a checklist and a method called homeostasis model assessment (HOMA). Patients with impaired fasting glucose (IFG) must change their lifestyles. If this does not lead to a response or the patient is unable to modify behavior, medication is required. In the case of manifest type 2 diabetes mellitus, a graded schedule is used for differential management, which should be based on nutritional and exercise therapy. Oral medication with metformin is probably the drug of choice in both obese and non-obese patients. It is crucial not to delay raising the level of treatment until HbA1c has fallen to within an unsatisfactory range (wait-and-see strategy). Rather, the level should be intensified when persistent exacerbation starts to become apparent (proactive therapy). In diabetes mellitus, the same guidelines for secondary prevention apply to the associated cardiovascular risk factors as with coronary heart disease. An intensified and, especially, early treatment is to be preferred over a conservative, wait-and-see approach, in this case as well.

Les troubles précliniques de la tolérance au glucose doivent être recherchés de façon systématique chez les groupes de patients à haut risque de développer un diabète sucré et les mesures préventives adéquates doivent être mises en oeuvres chez les individus concernés. La résistance à l'insuline sous-jacente doit être recherchée à l'aide d'une «checklist» et de la méthode dite de «homeostasis model assessment» (HOMA). Un trouble du taux de glucose à jeun nécessite une modification du mode de vie et, en cas de manque d'efficacité ou si cela n'est pas possible chez un patient donné, il faut débuter un traitement médicamenteux. En présence d'un diabète sucré de type 2, il faut procéder à une thérapie différentielle par étapes. Les thérapies axées sur la nutrition et l'exercice physique doivent en constituer la base. Le traitement médicamenteux de premier choix est probablement la metformine tant chez les patients adipeux que non-adipeux. Il est décisif que les traitements ne soient pas seulement intensifiés lorsque la HbA1c s'est péjorée à une valeur insatisfaisante (traitement d'attente) mais au contraire, ils doivent être intensifiés lorsqu'une péjoration persistante semble se profiler à partir d'un bon contrôle métabolique. En cas de diabète sucré, qui est considéré comme équivalent à une maladie coronarienne, les facteurs de risque cardio-vasculaire associés doivent être traités avec les mêmes directives que pour la prévention secondaire. Dans cette situation aussi, un traitement intensifié et surtout un traitement précoce doit être préféré à une attitude conservatrice d'attente.