Nutzung elektronischer Zigaretten (E-Zigaretten) und E-Shishas durch Kinder und Jugendliche

Wie verbreitet ist der E-Zigarettenkonsum im Kindes- und Jugendalter?

Unter den 12- bis 25-jährigen Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen in Deutschland entwickelt sich das konventionelle Tabakrauchen seit Jahren stark rückläufig und ist derzeit auf einem historischen Tiefstand (Orth & Merkel, 2020). Seit einigen Jahren ist in dieser Altersgruppe allerdings ein Anstieg des Konsums von E-Zigaretten zu verzeichnen (Orth & Merkel, 2018; 2020). Die aktuelle Lebenszeitprävalenz, die auf einen mindestens experimentellen Konsum von E-Zigaretten hinweist, liegt repräsentativen Daten der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA; Orth & Merkel, 2020) zufolge bei Jugendlichen bei 14,5 % und damit zumindest in dieser Altersgruppe (12 bis 17 Jahre) erstmals über der Lebenszeitprävalenz des Tabakkonsums (14 %). Die 30-Tagesprävalenz, die auf einen aktuellen Gebrauch hinweist, ist mit 4,1 % deutlich niedriger und liegt auch noch etwas unterhalb derjenigen des berichteten Tabakgebrauchs (6,6 %)2. Bei den 18- bis 25-Jährigen liegt die Lebenszeitprävalenz des E-Zigarettenkonsums mit 32,5 % deutlich höher, aber noch weit unterhalb des Konsums von Tabakzigaretten (53,6 %). Die 30-Tagesprävalenz des E-Zigarettengebrauchs liegt im Vergleich zu den Jugendlichen auf einem nur geringfügig höheren Niveau von 6,9 % und identifiziert den Tabakkonsum (27,8 %)3 bei den jungen Erwachsenen als das deutlich verbreitetere Verhalten.

Weitere repräsentative Befragungen aus der Allgemeinbevölkerung der letzten Jahre kommen nur zu teilweise vergleichbaren Ergebnissen. Bei Eichler und Kollegen (2016) berichteten die 330 Befragten in der Altersgruppe der 14- bis 19-Jährigen eine Lebenszeitprävalenz des E-Zigarettenkonsums von 20,3 %, wobei ein Großteil (13,9 %) angab, E-Zigaretten lediglich probiert zu haben. Der Anteil regelmäßiger Konsumenten von E-Zigaretten unter den Adoleszenten betrug nur 0,9 % und lag damit deutlich niedriger als in der Gesamtbevölkerung (1,4 %).

In der etwas aktuelleren „Deutschen Befragung zum Rauchverhalten“ (DEBRA-Studie, Kotz et al., 2018; Kotz & Kastaun, 2018) lag der Anteil „aktueller E-Zigarettennutzer“ unter den 14- bis 17-Jährigen bei 2,9 % (als „aktuelle Tabak-Zigarettennutzer“ bezeichneten sich hingegen 11,9 %). Schneider und Kollegen (2017) kommen auf Basis einer Auswertung von Daten aus dem nationalen Krebsmonitoring auf einen Anteil von 20 % aktueller Konsumenten unter den 14- bis 17-Jährigen mit E-Zigarettenerfahrung.

Aussagen zu signifikanten Trendentwicklungen des aktuellen und regelmäßigen Konsums von E-Zigaretten liegen für die deutsche Bevölkerung derzeit nicht vor. Die vorhandenen querschnittlichen Daten zeigen aber deskriptiv einen Anstieg: Der Anteil derjenigen, die im Rahmen der Drogenaffinitätsstudie der BZgA angeben, in den letzten 30 Tagen E-Zigaretten konsumiert zu haben, erhöhte sich – bei identischer Befragungsmethodik – unter den 12- bis 17-Jährigen seit dem Jahr 2012 von 2,6 % auf 4,1 % in 2019 (Orth & Merkel, 2020). Der Anteil der aktuellen E-Zigarettennutzer_innen ist insgesamt von 2016 bis 2017 in der Allgemeinbevölkerung (14 Jahre und älter) deskriptiv von 1,2 % auf etwa 2,0 % angestiegen (Kotz et al., 2018). Aus anderen Ländern in Europa, etwa dem Vereinigten Königreich werden vergleichbar hohe Zuwachsraten berichtet (Ernst & Young, 2017).

Im internationalen Vergleich liegen die Prävalenzen des E-Zigarettenkonsums unter Jugendlichen in Deutschland etwa im Mittelfeld. Aktuelle Daten aus der ESPAD-Studie (European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs; ESPAD Group, 2020) mit Daten von über 100 000 Schüler_innen im Alter von 15 bis 16 Jahren aus 35 Ländern in Europa zeigen für deutsche Teilnehmende eine berichtete 30-Tagesprävalenz von 16 % (ESPAD-Mittelwert: 14 %), 12-Monatsprävalenz von 33 %) ESPAD-Mittelwert: 28 %), und Lebenszeitprävalenz von 42 % (ESPAD-Mittelwert: 40 %). Eine vergleichende Untersuchung (Yoong et al., 2018) zur globalen Verbreitung in 13 industrialisierten Ländern (aus Europa, Asien, Nordamerika und Neuseeland; Deutschland war nicht darunter) zeigte sehr heterogene Prävalenzen und Zuwachsraten im E-Zigarettenkonsum zwischen den Jahren 2008 und 2015. Die Lebenszeitprävalenzen lagen zwischen 5,9 % (Italien) und 62,1 % (Polen).

Dass sich die Prävalenzraten des E-Zigarettenkonsums unter Jugendlichen womöglich stark abhängig von der Verfügbarkeit und gesetzgeberischen Regulation entwickeln, legen jüngste Daten (Cullen et al., 2019) aus den vergleichsweise wenig reglementierten USA nahe: Dort beträgt der Anteil der E-Zigarettenkonsument_innen an Middle- und Highschools mittlerweile 24,3 % (Wang et al, 2020) und liegt damit um ein Vielfaches über dem etwa durch Werbeverbote vergleichsweise stark reglementierten Konsum konventioneller Tabakzigaretten (10,5 %). Über ein Drittel der Schüler_innen (40 %) berichtet dabei einen gewohnheitsmäßigen bzw. abhängigen Konsum von E-Zigaretten an 20 oder mehr Tagen im Monat (ebd.). Der Großteil der jugendlichen Konsument_innen in den USA greift insbesondere auf E-Zigarettenprodukte mit hohem Nikotingehalt, wie JUUL und Suorin DROP, zurück (ebd.). Diese Hightech-Geräte der neuesten Generation werden über USB-Ports aufgeladen und verwenden Nikotinpatronen im „pod“-Produktdesign, welche durch sehr ansprechende Werbung und Social-Media-Kampagnen, die sich speziell an Jugendliche zu richten scheinen, vermarktet werden. Sie werden in verschiedenen Geschmacksrichtungen (vor allem Minz-/Menthol-Geschmacksstoffe sowie Frucht- und Süßwarenaromen) konsumiert und liefern eine Nikotinkonzentration, die mit der einer herkömmlichen Zigarette vergleichbar ist. Auch in Deutschland, wo der Anteil regelmäßiger E-Zigarettenkonsument_innen im Vergleich zu den USA (noch) deutlich niedriger liegt, nehmen diese Produkte an Relevanz stark zu (Schneider et al., 2017).

Welche kurz- und langfristigen Risiken birgt der Konsum der E-Zigarette?

Zunächst ist anzumerken, dass E-Zigaretten ohne umfangreiche präklinische Studien, toxikologische Untersuchungen oder Sicherheitstests auf den internationalen Märkten zugelassen worden sind (Pisinger & Døssing, 2014). Eine gesundheitliche Unbedenklichkeit kann aber nicht vorausgesetzt werden. Insbesondere die Frage nach den langfristigen mit dem Gebrauch assoziierten gesundheitlichen Risiken ist nicht zuletzt durch die großen Unterschiede in den verfügbaren E-Zigaretten und den raschen Veränderungen der vermarkteten Produkte (Nicol et al., 2020) sehr umstritten und eine abschließende Klärung schwierig (Reimer et al., 2016).

Die derzeitige Studienlage deutet darauf hin, dass die Freisetzung von Schadstoffen während des Gebrauchs von E-Zigaretten mit gesundheitlichen Risiken verbunden ist, aber im Vergleich zu Tabakzigaretten geringer ausfällt (DKFZ, 2020). Da keine Verbrennung von Stoffen stattfindet, entstehen im Gegensatz zur Tabakzigarette kein Kohlenmonoxid, keine Blausäure, kein Arsen und auch keine krebserzeugenden polyzyklischen aromatischen Kohlenwasserstoffe. Das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen regelmäßig rauchender Erwachsener kann Studien zufolge bei einem Wechsel von Tabak- zu E-Zigaretten kurzfristig und im 1-Monatsintervall messbar gesenkt werden (George et al., 2019). Allerdings ist davon auszugehen, dass die gesundheitlichen Verbesserungen vermutlich auf diejenigen Raucher_innen begrenzt sind, die vollständig auf E-Zigaretten umsteigen und mit dem Rauchen herkömmlicher Tabakzigaretten komplett aufhören (Pisinger & Døssing, 2014). Der vollständige Umstieg gelingt jedoch selten, E-Zigaretten werden in Deutschland überwiegend zusätzlich zu Tabakzigaretten konsumiert (Kotz & Kastaun, 2018). Als Ausstiegshilfe aus dem Tabakrauchen können E-Zigaretten einem aktuellen Cochrane Review (Hartmann-Boyce et al., 2020) zufolge aber zumindest kurzfristig effektiver sein als konventionelle Methoden wie etwa eine Nikotin-Ersatztherapie oder verhaltensbezogene Unterstützungsangebote.

Dass der derzeitige Stand des Wissens die gesundheitlichen Risiken des E-Zigarettenkonsums niedriger ausweist als die des Konsums herkömmlicher Zigaretten bedeutet keineswegs, dass der Konsum von E-Zigaretten risikofrei ist. In chemisch-toxikologischen Analysen einzelner Liquide wurden Spuren typischer Tabakgiftstoffe und Kanzerogene (Nitrosamine und schädliche tabakspezifische Alkaloide wie Anabasin, Myosmin und β-Nicotyrin) nachgewiesen, vermutlich infolge der Gewinnung des Nikotins aus Tabak (Produkte der neuesten Generation wie etwa JUUL verwenden organische Nikotinsalze, die aus Tabakblättern extrahiert werden). Darüber hinaus wurden im Aerosol verschiedener E-Zigaretten Schadstoffe wie Formaldehyd, Acetaldehyd, Acrolein, Nickel und Chrom nachgewiesen (Mishra et al., 2017; Lisko et al., 2015). Studien weisen darauf hin, dass der Konsum von E-Zigaretten erhebliche Auswirkungen auf die Gesundheit der Atemwege hat (Gotts et al., 2019).

Die kurzfristigen Nebenwirkungen der Nutzung von E-Zigaretten sind ausführlich beschrieben: Reizungen im Mund- und Rachenraum, Husten, Augenreizungen, Kopfschmerz, Schwindel, Übelkeit, Müdigkeit, Schlaflosigkeit. Bei unsachgemäßer Anwendung ist das Eintreten des nikotinhaltigen Liquids in den Mundraum möglich, was gerade für jüngere Kinder fatale Folgen haben kann (Eaton et al., 2018). In Tierversuchen führte die Inhalation von Glycerin und Propylenglycol zu Zellveränderungen im Kehlkopf sowie Reizungen der Nasenschleifhäute bzw. Nasenbluten (Pisinger & Døssing, 2014). In Tierstudien konnte zudem nachgewiesen werden, dass die pränatale Exposition mit dem Aerosol aus E-Zigaretten zu fetalen Beeinträchtigungen führt (ebd.). Bisher kaum erforscht sind die langfristigen gesundheitlichen Auswirkungen einer wiederholten Inhalation von Propylenglycol etwa auf Atemwegs- und Herzkreislauferkrankungen sowie die Entwicklung von Krebserkrankungen und weitere Entwicklungsrisiken (DKFZ, 2020). Gotts und Kollegen (2019) kommen in ihrem systematischen Literaturüberblick zu dem Schluss, dass gesicherte Aussagen zu den langfristigen Auswirkungen von E-Zigaretten oder eine abschließende Vergleichbarkeit zu den Risiken des Konsums brennbarer Zigaretten nicht möglich sind. Eine im letzten Jahr vorgelegte und in den öffentlichen Medien stark rezipierte US-amerikanische Studie (Bhatta & Glantz, 2019), die ein um den Faktor 2,25 erhöhtes Herzinfarktrisiko bei täglichen Nutzer_innen von E-Zigaretten ermittelt hatte, wurde wegen fehlerhafter Analysen inzwischen zurückgezogen. Der Einfluss von E-Zigaretten auf das Herzinfarktrisiko ist nach wie vor ungeklärt.

Das Abhängigkeitspotenzial von nikotinhaltigen E-Zigaretten ist unstrittig und bei vergleichbarem Nikotingehalt auch mit dem des herkömmlichen Tabakrauchens vergleichbar (Pisinger & Døssing, 2014). Die Nikotinexposition durch einen verbreiteten Gebrauch nikotinhaltiger E-Zigaretten wird auch mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung von Suchterkrankungen hinsichtlich weiterer psychotroper und potenziell abhängiger Substanzen in Verbindung gebracht (Kandel & Kandel, 2014).

Die Neufassung der International Classification of Disease (ICD-11) unterscheidet bei den nikotinbezogenen Suchtstörungen entsprechend nicht mehr zwischen herkömmlichen Zigaretten oder nikotinhaltigen E-Zigaretten (Arnaud & Thomasius, 2020a). Das Ausmaß des abhängigen Gebrauchs von E-Zigaretten ist unseres Wissens in großangelegten Studien bislang nicht untersucht worden. Einzelne Studien fanden jedoch vergleichbare und teilweise sogar höhere Werte für Nikotinabhängigkeit (gemessen mit dem Fagerström Test for Nicotine Dependence) bei erwachsenen Konsument_innen von E-Zigaretten im Vergleich zu Konsument_innen herkömmlicher Zigaretten (Johnson et al., 2018; Jankowski et al., 2019). Derlei vergleichende Studien zu Jugendlichen liegen unseres Wissens keine vor. Ehemalige Tabakraucher_innen, die auf den alternativen Konsum von E-Zigaretten umgestiegen sind, verbleiben jedoch in hohem Maße in einer Nikotinabhängigkeit (Reimer et al., 2016), was der Behauptung eines vergleichsweise geringeren Abhängigkeitspotenzials der E-Zigarette entgegensteht.

Studienvergleiche sind limitiert, da häufig unklar ist, welche Mengen Nikotin bei der Nutzung von E-Zigaretten tatsächlich aufgenommen werden. Selbst Kartuschen mit identischen Inhaltsangaben können je nach Gerät, Füllmenge, Batteriestärke und Intensität, mit der am Gerät gezogen wird, unterschiedliche Mengen Nikotin abgeben. Erhebliche Unterschiede im Hardware-Design und in den Inhaltsstoffen erschweren derzeit allgemeine Aussagen über die potenziellen Schäden von E-Zigaretten. Zudem ist über kombinierte schädliche Effekte („Cocktail Effekt”) des Konsums von E-Zigaretten und herkömmlichen Zigaretten bislang sehr wenig bekannt. Gesundheitlich negative Auswirkungen von Nikotin auf die Gefäßgesundheit sind insbesondere bei Vorliegen einer kardiovaskulären Vorerkrankung zu erwarten (Benowitz & Burbank, 2016).

Der Konsum anderer psychoaktiver Substanzen als Nikotin mit Hilfe der E-Zigarette wie zum Beispiel Cannabinoiden oder Amphetaminen ist selten, wobei systematische Daten fehlen. Allerdings kam es Ende des Jahres 2019 zu einer Welle von schweren Lungenerkrankungen (EVALI: „e-cigarette, or vaping, product use associated lung injury“) mit Todesfolge im Anschluss an den Konsum von E-Zigaretten vor allem bei jugendlichen Konsumenten in den USA. Toxikologische Untersuchungen legen nahe, dass unerlaubte und vermutlich mit Vitamin E-Acetat gestreckte Tetrahydrocannabinol (THC)-haltige Liquids für die schweren Lungenschäden verantwortlich sind (Blount et al., 2020). Entsprechende Fälle sind außerhalb der USA nicht bekannt. Derartige Beimischungen sind in Deutschland nicht handelsüblich.

Hinsichtlich der gesundheitlichen Risiken durch Passivinhalation weist das Deutsche Krebsforschungszentrum (2020) auf Feinstaubpartikel, Nikotin und weitere Substanzen (etwa Aromen, Nitrosamine, Acetformaldehyd oder Propylenglycol, die Augen-, Rachen- und Atemwegsreizungen verursachen können) in der Raumluft hin, die beim Gebrauch von E-Zigaretten entstehen und von Nichtkonsument_innen eingeatmet werden können: Die Belastung durch Passivinhalation ist vermutlich deutlich geringer als bei herkömmlichem Zigarettenrauch und naturgemäß in Räumen mit niedriger Ventilation erhöht. Eine gesundheitsschädigende Belastung durch Passivinhalation kann insbesondere für vulnerable Personengruppen, wie etwa Menschen mit beeinträchtigtem Gesundheitszustand, Schwangere und Kinder keinesfalls ausgeschlossen werden.

Die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP, 2020) schätzt die langfristigen Gesundheitsgefahren durch den Gebrauch von E-Zigaretten als derzeit ungeklärt ein und warnt ausdrücklich vor jeglichem Gebrauch (einschließlich zur Tabakentwöhnung). Sie weist zudem im Rahmen einer ad-hoc-Stellungnahme auf besondere Gefahren für junge Konsument_innen von E-Zigaretten in der aktuellen COVID-19-Pandemie hin. In einer Online-Untersuchung der Universität Stanford in den USA zeigte sich bei einer großen Stichprobe von Jugendlichen und jungen Erwachsenen (N = 4351; 13–24 Jahre alt), die E-Zigaretten gebrauchen, ein 5-fach erhöhtes Risiko, an COVID-19 zu erkranken (Gaiha et al., 2020).

Trägt der Gebrauch von E-Zigaretten zu einer Renormalisierung des Rauchens bei und konterkariert womöglich bisherige Erfolge der Tabakprävention?

Deutschland ist international hinsichtlich der Umsetzung von Maßnahmen der Tabakkontrolle wie Rauchverboten in Autos, Kneipen und Restaurants oder Werbeverboten vergleichsweise zurückhaltend; der Bevölkerungsanteil an Konsument_innen nikotinhaltiger Produkte ist relativ hoch (Kotz et al., 2018). Dennoch verläuft der Rückgang des Neueinstieg des Tabakrauchens insbesondere unter Kindern und Jugendlichen seit Jahren kontinuierlich. Lag die Raucherquote bei den 12- bis 17-Jährigen im Jahr 2001 noch bei 28 %, so sank sie auf 15 % in 2008 (bevor E-Zigaretten in Deutschland verfügbar wurden4) und weiter deutlich auf den historischen Tiefstand von 6,6 % in 2019 (Orth & Merkel, 2020). Auch die Einstellungen gegenüber dem Rauchen haben sich, gerade unter jungen Menschen, über die Zeit sehr stark bis hin zu einer „Denormalisierung des Rauchens“ bzw. einer „Normalisierung des Nichtrauchens“ (Robert Koch Institut, 2008) gewandelt. Kinder und Jugendliche haben von den präventiven Maßnahmen demnach besonders profitiert. Zu nennen sind die Schaffung rauchfreier Lebenswelten (z. B. in Schulen, Jugend- und Jugendhilfeeinrichtungen oder Vereinen), ein erschwerter Zugang zu Tabakwaren (etwa über Zigarettenautomaten und unzureichend kontrollierte Verkaufsstellen) sowie verhaltensbezogene präventive Maßnahmen (etwa im Rahmen von frühen und großflächig angelegten Klassenwettbewerben oder Lebenskompetenzprogramme an den allgemeinbildenden Schulen) (vgl. Arnaud & Thomasius, 2020b).

Der weltweite Aufwärtstrend in der Nutzung von E-Zigaretten hingegen lässt die Befürchtung eines erheblichen bevölkerungsbezogenen Schadenspotenzials zu (DKFZ, 2015). Unter Jugendlichen in den USA (American Medical Association, 2019; Centers for Disease Control and Prevention, 2018) hat die Verfügbarkeit von nikotinhaltigen E-Zigaretten bereits zu einer neuen Epidemie der Nikotinabhängigkeit mit bislang völlig ungeklärten langfristigen gesundheitlichen Auswirkungen (siehe vorhergehender Absatz zu den kurz-und langfristigen Risiken) geführt (ebd.). Angesichts der Popularität und dem Anstieg der jugendlichen Nutzerzahlen nikotinhaltiger E-Zigaretten ist auch in Deutschland eine mögliche „Renormalisierung“ des Rauchens zu befürchten, welche ähnlich den Entwicklungen in den USA gerade die unter Jugendlichen über Jahrzehnte errungenen Erfolge in der Prävention des Tabakkonsums gefährdet.

Eine solche Einschätzung ergibt sich zum einen aus den verfügbaren Daten zur Verbreitung des E-Zigarettenkonsums (siehe Absatz Wie verbreitet ist der E-Zigarettenkonsum im Kindes- und Jugendalter?); diese Daten lassen vermuten, dass neben den erwachsenen „Umsteigern“ von Tabak- auf E-Zigaretten insbesondere junge Menschen, die vormals noch nie Tabakzigaretten geraucht hatten und an sich ein eher niedrigeres diesbezügliches Risiko aufweisen (vgl. ESPAD, 2020; Hansen et al., 2020; Morgenstern et al., 2018; Schneider et al. 2016), überhaupt mit dem Rauchen zu beginnen, die höchsten Prävalenzen aufwiesen. (Für die Frage, ob der Konsum von E-Zigaretten das Risiko erhöht, später mit dem Konsum brennbarer Tabakzigaretten zu beginnen siehe Absatz Bahnt die Nutzung der E-Zigarette bei Jugendlichen den Übergang zum Tabakrauchen an?).

Zudem sind Befragungen zu den Einstellungen und Konsummotiven aufschlussreich. Eine Studie von Kotz und Kastaun (2018) berichtet abweichende Konsummotive Jugendlicher im Vergleich zu erwachsenen Nutzer_innen. Während die über 18-jährigen Befragten in einer großangelegten Repräsentativbefragung die E-Zigarette insbesondere als kostengünstigere und weniger gesundheitsschädliche Alternative zum Tabakrauchen sahen, waren die vier wesentlichen Gründe für eine Nutzung von E-Zigaretten bei den 14- bis 17-Jährigen 1. „weil es Spaß macht“, 2. „weil es besser schmeckt als Tabak“, 3. „weil es cool/modern ist“ und 4. „weil es viele Geschmacksrichtungen gibt“.

Diese Ergebnisse zeigen, dass es einen erheblichen Unterschied gibt zwischen erwachsenen Tabakrauchern, die einen potenziellen gesundheitlichen und/oder ökonomischen Nutzen durch einen Umstieg von der Tabak- auf die E-Zigarette sehen und den meist jungen Zielgruppen, die direkt durch Werbung oder indirekt durch einen Wandel in der sozialen Wahrnehmung, Akzeptanz und „Normalisierung“ in den peer-groups zu einem Einstieg in die E-Zigarettennutzung animiert werden.

Werbung für E-Zigaretten inszeniert das Rauchritual ähnlich der traditionellen Tabakwerbung als angenehm, entspannend, stilvoll oder romantisch (Jackler et al., 2019; Cantrell et al., 2017). Eine besonders für junge Menschen wichtige Rolle spielen die teils sehr aggressiven und mit großen Budgets ausgestatteten Vermarktungsstrategien der Produkte. Über multiple Kanäle verbreitete Werbebotschaften entsprechen den oben genannten und von den Jugendlichen berichteten Konsummotiven. Die Art der Werbung für E-Zigaretten, etwa im Falle von JUUL über „influencer“ in sozialen Medien (Huang et al., 2019) spricht junge Menschen besonders an und führt bei Jugendlichen nachweislich auch zu mehr Konsum von E-Zigaretten (Auf et al., 2018; Hanewinkel et al., 2011; Hansen et al., 2018).

E-Zigaretten werden aktuell nicht nur als vermeintlich risikoarme Alternative zum Tabakrauchen vermarktet, sondern jungen Menschen sehr gezielt als trendiges Lifestyle-Produkt in attraktivem Design und fruchtigen und süßigkeitenähnlichen Aromen schmackhaft gemacht. Mit diesen Merkmalen weist die Vermarktung von E-Zigaretten sehr deutliche Parallelen zu den Ende der 1990er Jahre als Einstiegsprodukt in den Alkoholmarkt für junge Konsumenten konzipierten „Alkopops“ auf (DKFZ, 2014). Diese süß aromatisierten, spirituosenhaltigen Mischgetränke wurden bei jungen Menschen bis zur Einführung des Alkopopsteuergesetz im Jahr 2004 (mit einer deutlichen Teuerung) sehr stark nachgefragt und führten zu einer drastischen Steigerung des berichteten Alkoholkonsums (Müller et al., 2010). Auch die aktuelle Vermarktung gesüßter hochprozentiger Spirituosen in verschiedensten, den Alkoholgeschmack überdeckenden Geschmacksrichtungen (z. B. „Bubble Gum“, „Coco Bisquit”, „Luxury Lakritz”, „Magic Mango”) folgt demselben Muster: Genau wie E-Zigaretten werden sie in vielfältigen, fruchtigen und süßigkeitenähnlichen Geschmacksrichtungen angeboten und in bunter Aufmachung als cooles Lifestyle-Produkt für trendbewusste Jugendliche positioniert.

Bahnt die Nutzung der E-Zigarette bei Jugendlichen den Übergang zum Tabakrauchen an?

Für die Bewertung des Gefahrenpotenzials von E-Zigaretten sind nicht alleine die gesundheitlichen Risiken ausschlaggebend, sondern auch die Auswirkungen der Verfügbarkeit von E-Zigaretten auf die langfristige Entwicklung der Prävalenz des herkömmlichen Tabakkonsums (und zwar unabhängig davon, dass der Konsum des brennbaren Tabaks nach derzeitigem Stand des Wissens als gesundheitsschädigender eingeschätzt wird, siehe oben).

Von besonderer Bedeutung ist dabei die Frage, ob Jugendliche, die ansonsten nicht in den Tabakkonsum eingestiegen wären, durch den Konsum von E-Zigaretten dazu ermutigt werden (in der Fachliteratur wird diese Frage substanzübergreifend unter dem Begriff der „Gateway Hypothese“ diskutiert; vgl. Lee & Fry, 2019). Ob der Konsum von E-Zigaretten das Risiko von jungen Menschen für einen Einstieg bzw. eine Steigerung der Konsumintensität (etwa die Menge und Häufigkeit oder die Transition eines episodisch-experimentellen Gebrauchs in regelmäßige Konsummuster) erhöht, kann anhand von längsschnittlichen Studien eingeschätzt werden.

Ein Positionspapier der US-amerikanischen National Academy of Sciences (2018) erkennt auf der Grundlage der verfügbaren Studien deutliche Hinweise („substantial evidence“) dafür, dass durch einen E-Zigarettenkonsum das Risiko eines Jemalskonsums brennbarer Tabakprodukte bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen steigt. Zudem werden moderate Hinweise („moderate evidence“) für eine Steigerung des Tabakzigarettenkonsums bei tabakerfahrenen Konsument_innen durch E-Zigarettenkonsum konstatiert.

Grundlage dieser Einschätzung ist vor allem eine Meta-Analyse (Soneji et al., 2017) auf Basis von neun US-amerikanischen (längsschnittlichen) Kohortenstudien, in denen insgesamt 17 389 Jugendliche und junge Erwachsene eingeschlossen wurden. Die Auswertung zeigt zusammenfassend und unter Berücksichtigung relevanter Kovariate, dass ein vormaliger Konsum von E-Zigaretten mit einer deutlichen Erhöhung des Risikos eines zeitlich nachgelagerten Jemalskonsum brennbarer Tabakzigaretten (Odds Ratio [OR] 3.62 [95 % CI, 2.42–5.41]) einherging. Die Wahrscheinlichkeit eines Tabakkonsums in den letzten 30 Tagen, die epidemiologisch als Hinweis auf einen regelmäßigen bzw. aktuellen Konsum gelten kann, war für vormalig E-Zigarettenerfahrene etwa um den Faktor 4 erhöht (OR 4.28 [95 % CI, 2.52–7.27]).

Ähnliche Ergebnisse zeigten sich in einer großangelegten US-amerikanischen prospektiven und repräsentativen Untersuchung mit über 6000 Jugendlichen (12 bis 15 Jahre alt) ohne vorherigen Tabakkonsum (Berry et al., 2019). Hier war bei den Jemalskonsument_innen von E-Zigaretten sowohl das Risiko eines prospektiven Jemals- als auch eines Aktualkonsums von Tabak innerhalb von zwei Jahren ebenfalls um ein 4-faches (OR 4.09; 95 % CI, 2.97–5.63; Jemalskonsum) bzw. fast ein 3-faches (OR 2.75; 95 % CI, 1.60–4.73; Aktualkonsum) erhöht. Interessanterweise war das Einstiegsrisiko in den Tabakkonsum bei jugendlichen E-Zigarettenkonsument_innen mit einer ansonsten vergleichsweise niedrigen Tendenz für risikoreiche Verhaltensweisen (einschließlich des Konsums weiterer psychoaktiver Substanzen) mit einem über 8-fachen Risiko besonders stark ausgeprägt (OR, 8.57; 95 % CI, 3.87–18.97).

Daten aus europäischen Ländern sind nicht in vergleichbarer Fülle und Qualität vorhanden, weisen vom Ergebnis her aber in eine ähnlich eindeutige Richtung. In einer prospektiven britischen Schüleruntersuchung (Conner et al., 2018; N = 2836; 20 Schulen in England, 13 bis 14 Jahre, Beobachtungszeitraum 12 Monate) zeigte sich ebenfalls ein deutlicher und für bekannte Risikofaktoren für den Einstieg ins Tabakrauchen statistisch kontrollierter Zusammenhang zwischen dem Konsum von E-Zigaretten und der nachfolgenden Initiation des Tabakrauchens; die Risikoerhöhung betrug wiederum etwa das 4-fache (OR 4.06, 95 % CI 2.94–5.60).

Aus Deutschland liegen ebenfalls relevante Studien vor, welche die internationalen Befunde insgesamt bestätigen. In einer aktuellen Untersuchung (Hansen et al., 2020) wurden 2388 Schüler_innen (mittleres Alter: 11,8 Jahre, 49,6 % weiblich) aus mehreren Bundesländern (Baden-Württemberg, Mecklenburg-Vorpommern, Nordrhein-Westfalen, Rheinland-Pfalz, Schleswig-Holstein und Sachsen), die nie zuvor konventionelle Zigaretten geraucht hatten, über zwei Jahre zu ihrem Konsumverhalten befragt. Die Auswertung ergab eine Steigerung des relativen Risikos für das Experimentieren mit konventionellen Zigaretten bei Nutzer_innen von E-Zigaretten um 85 % (adjustiertes relatives Risiko = 1,85; 95 % CI 1.34–2.56). Wie in den oben berichteten internationalen Studien wurden bekannte alternative Risikofaktoren (Alter, Geschlecht, Migrationshintergrund, „Sensation Seeking“, Schulleistung, Alkoholkonsum, sozioökonomischem Status und Schulart) in den Analysen statistisch kontrolliert. Auch in dieser Studie zeigte sich eine stärkere Assoziation zwischen vormaligem E-Zigarettenkonsum und einer Neigung zum Experimentalkonsum von Tabakzigaretten bei Kindern und Jugendlichen, die ein generell niedrigeres Risiko haben, mit dem Rauchen zu beginnen (charakterisiert etwa durch niedriges „Sensation Seeking“).

Diese Befunde bestätigen eine ähnlich konzipierte frühere Studie aus derselben Arbeitsgruppe (Morgenstern et al., 2018) bei 2186 etwas älteren Jugendlichen (Zehntklässlern) aus Niedersachsen und Schleswig-Holstein (mittleres Alter: 15,5 Jahre, 53,6 % weiblich), die ebenfalls niemals zuvor konventionelle Zigaretten geraucht hatten. Die Studie kommt im Kern zu identischen Ergebnissen: Das relative Risiko für das Experimentieren mit Tabak war im 6-monatigen Beobachtungszeitraum (wiederum kontrolliert für bekannte Risikofaktoren) bei Nutzern von E-Zigaretten um das 2,2-fache erhöht (adjustiertes relatives Risiko = 2,18; 95 % CI 1,65–2,83) und besonders ausgeprägt für Jugendliche mit niedrigem „Sensation Seeking“ und ohne Alkoholrausch-Erfahrung.

Zusammengefasst lässt sich sagen, dass sich auf Basis methodisch hochwertiger (längschnittlicher) internationaler und in Deutschland durchgeführter Studien ein klares Bild erkennen lässt: der Konsum von E-Zigaretten erhöht („bahnt“) die Wahrscheinlichkeit eines Einstiegs in den Konsum konventioneller Tabakzigaretten bei jungen Menschen ohne vorherige Konsumerfahrung erheblich. Der Zusammenhang scheint stärker zu sein für Jugendliche, die generell ein niedrigeres Risiko haben, mit dem Rauchen zu beginnen. Zukünftige Studien sollten daher einerseits die spezifischen Risikofaktoren des Einstiegs in den E-Zigarettenkonsums ermitteln, als auch diejenigen der Transition eines episodisch-experimentellen Gebrauchs in regelmäßige und abhängige Tabakkonsummuster (vgl. Schneider & Diehl, 2016).