Autoimmune Lebererkrankungen und Überlappungssyndrome

Autoimmunerkrankungen der Leber sind ätiologisch ungeklärte chronisch entzündliche Erkrankungen, die zu einem immunologischen Angriff auf die Hepatozyten, die kleinsten mikroskopischen Gallengänge oder das gesamte in der Cholangiographie darstellbare Gallenwegssystem führen. Nosologisch werden dazu die Autoimmunhepatitis (AIH), die primär biliäre Zirrhose (PBC) und die primär sklerosierende Cholangitis (PSC) gezählt. Diese unterscheiden sich nicht nur in ihrem klinischen Profil, sondern auch in der diagnostischen Strategie, der Therapie und ihrer Remissionswahrscheinlichkeit und in ihren Assoziationen mit anderen immunvermittelten Erkrankungen sowie Karzinomerkrankungen. PBC und PSC sind cholestatische Erkrankungen. Die PBC betrifft überwiegend Frauen, ist diagnostisch bereits durch spezifische antimitochondriale Autoantikörper gegen Pyruvatdehydrogenase (PDH-E2) zu sichern, weist oft ein umfangreiches Spektrum rheumatologischer extrahepatischer Syndrome auf und spricht unbefriedigend auf Immunsuppression an. Ursodesoxycholsäure führt zu biochemischen und möglicherweise histologischen Verbesserungen. Die PSC hingegen betrifft jüngere Männer, die in 75% gleichzeitig an einer entzündlichen Darmerkrankung leiden. Sie weist keine krankheitsspezifischen Serumautoantikörper auf, wird durch Histologie der Leber und den typischen Befund bei der Cholangiographie diagnostiziert und führt in 10–20% zu Cholangiokarzinomen und auch Kolonkarzinomen. Auch die PSC spricht unbefriedigend auf Immunsuppression an, ihre Therapie ist durch mechanische Gallenwegsinterventionen, Cholangitisbehandlung und die Gabe von Ursodesoxycholsäure gekennzeichnet. Die AIH schliesslich ist eine «klassische Autoimmunerkrankung» mit weiblicher Prädisposition, zirkulierenden Autoantikörpern, Immunglobulinerhöhung, extrahepatischen Assoziationen anderer Autoimmunerkrankungen und ist durch ein dramatisches Ansprechen auf Immunsuppression mit einer Normalisierung der Prognose bei Remissionsinduktion und Zirrhosevermeidung gekennzeichnet. Ihre Diagnose wird allerdings nur durch den Ausschluss anderer chronischer Lebererkrankungen erreicht, welche ebenfalls mit dem biochemischen, histologischen und klinischen Bild einer Hepatitis einhergehen. Vor diesem Hintergrund ist die präzise Diagnostik prognostisch von entscheidendem Wert. Trotz der scheinbar klaren Trennung der drei Krankheitsbilder ergeben sich überlappende Syndrome. Diese können unter anderem durch die Koexistenz serologischer Parameter von PBC und AIH, von Cholestase und Hepatitis, von Autoantikörpern und Virusmarkern, dem konsekutiven Auftreten von PBC und AIH oder AIH und PSC gekennzeichnet sein. Fälle einer Überlappung von zwei genuinen Krankheitsbildern sind selten. Dies ist aus therapeutischer Sicht relevant und muss zu der strikten klinischen und diagnostischen Unterscheidung von serologischer Autoimmunität (Autoantikörper) und Autoimmunerkrankung (z.B. AIH) führen, um zu einer effizienten therapeutischen Strategie zu führen. AIH, PBC und PSC sind etablierte Indikationen zur Lebertransplantation mit guten Ergebnissen. Sie ist dann indiziert, wenn die Zirrhose progredient ist und zur Leberfunktionseinschränkung führt.

Autoimmune diseases of the liver are chronic inflammatory diseases leading to an etiologically undefined immune-mediated attack aimed at the hepatocyte, small microscopic bile ducts, and the entire biliary system detectable by cholangiography, respectively. From the standpoint of clinical disease three entities can be distinguished: autoimmune hepatitis (AIH), primary biliary cirrhosis (PBC), and primary sclerosing cholangitis (PSC). These are not only different regarding their clinical profile but also differ in diagnostic strategy, therapeutic regimen and probability of remission, as well as their association with other immune-mediated diseases and cancer. PBC and PSC are cholestatic diseases. PBC is most often diagnosed in women. The diagnosis is readily reached by the detection of specific antimitochondrial autoantibodies directed against pyruvate dehydrogenase (PDH-E2), is associated with an array of rheumatological extrahepatic syndromes and responds unsatisfactorily to immunosuppressive drugs. Ursodeoxycholic acid leads to biochemical and possibly histological benefits. In contrast, PSC affects younger men who suffer from inflammatory bowel disease in 75% of cases. PSC is not characterized by specific serum autoantibodies. The diagnosis is reached by histology and typical findings upon cholangiography. In 10–20% PSC is associated with cholangiocarcinoma and also with colon cancer. PSC also does not respond well to immunosuppression. Therapeutic interventions include mechanical endoscopic manipulation of the bile ducts, treatment of cholangitis and ursodeoxycholic acid. AIH is a classical autoimmune disease with a female predisposition, circulating autoantibodies, elevated immunoglobulins, the association of other extrahepatic autoimmune diseases, and a dramatic response to immunosuppression with normalization of the patient's prognosis upon remission and prevention of cirrhosis. However, the diagnosis is only reached by the exclusion of other liver diseases also characterized by biochemical, histological and clinical features of chronic hepatitis. In this light, the precise diagnosis is essential. In spite of the clear distinctions of the three diseases overlapping syndromes do exist. These can be characterized as the coexistence of serological parameters of PBC and AIH, of cholestasis and hepatitis, of autoantibodies and viral markers, or the consecutive manifestation of PBC and AIH, or AIH and PSC. However, the overlap of genuine autoimmune diseases is rare. This is relevant regarding therapy and must lead to the precise clinical and diagnostic discrimination of serological autoimmunity (autoantibodies) and genuine autoimmune disease (i.e. AIH) for the initiation of efficatious therapeutic measures. AIH, PBC and PSC are well established indications for liver transplantation with good results. Transplantation is required when cirrhosis is progressive despite therapy and is likely to lead to liver failure.