Rotatorenmanschettenruptur: Wann ist die konservative und wann die operative Therapie indiziert?

Inspektion

Bei der Inspektion wird neben Operationsnarben, vor allem auf eine eventuell vorhandene Muskelatrophie im Bereich von Fossa supra- und infraspinata geachtet. Sowohl die eventuelle Muskelatrophie als auch eine weit seltener vorkommende sichtbare anterosuperiore Subluxation des Humeruskopfs sind mit einer chronischen RM-Ruptur assoziiert, die entweder i.d.R. als irreparabel einzustufen oder prognostisch mit einer sehr hohen Versagensrate der RMR verbunden sind 17–19].

Passive Beweglichkeit

Die passive Beweglichkeit des glenohumeralen Gelenks wird im Seitenvergleich geprüft. Eine erhöhte Aussenrotationsamplitude gilt als pathognomonisch für eine Subscapularisläsion [20]. Zeigt die erkrankte oder verletzte Schulter eine im Seitenvergleich verminderte glenohumerale Beweglichkeit (v.a. Aussenrotationsfähigkeit), ist dies meist Ausdruck einer entzündlichen glenohumeralen Kapselschrumpfung (Frozen Shoulder/Capsulitis adhaesiva).

Aktive Beweglichkeit

Bei der aktiven Bewegungsprüfung der Flexion/Extension, Aussenrotation/Innenrotation, sowie Abduktion/Adduktion wird auf das Vorhandensein einer sogenannten Pseudoparalyse geachtet. Die pseudoparalytische Schulter kann passiv uneingeschränkt bewegt werden, aktiv kann der Patient seinen Arm jedoch nicht auf und über 90° anheben bzw. dort halten [21]. Dies ist, bei Ausschluss einer neurologischen Schädigung (echte Paralyse) pathognomisch für eine posterosuperiore Massenruptur der RM. Kann der Patient, bei erhaltener passiver Aussenrotationsfähigkeit mit dem Ellbogen am Rumpf, diese Endposition nicht halten und es kommt zu einem Zurückfedern des Armes um >15°, so spricht man von einem positiven Aussenrotationslag, was ein Hinweis für eine Infraspinatussehnenruptur ist [22]. Besteht ein Aussenrotationslag auch bei 90° abduziertem Arm, so ist die Wahrscheinlichkeit für eine kombinierte Infraspinatus- und Teres-minor-Sehnenruptur sehr hoch [23]. Die kombinierte Ruptur der beiden RM-Sehnen kann sehr gut mit dem «Hand-zu-Mund-Test» entlarvt werden. Wenn ein Patient mit rupturierter posteriorer RM (Infraspinatus- und Teres-minor-Sehne) die Hand zum Mund führen soll, kann er dies nur mit Hilfe von vermehrtem Abduktionseinsatz des intakten Musculus deltoideus und entsprechend forciertem Abspreizen des Ellbogens. Da diese charakteristische Armstellung bzw. Ausweichbewegung auch beim Blasen des Horninstruments eingenommen wird, ist die pathologische Hand-zu-Mundbewegung auch als «Hornblower»-Zeichen bekannt (Abb. 1) [23].

Rotatorenmanschetten-Funktionstests

Zur gezielten Überprüfung der RM-Integrität stehen eine Vielzahl an RM-Tests zur Verfügung [24]. Es ist nicht zielführend, jedes Mal alle bekannten Tests durchzuführen. Der Untersucher sollte sich vielmehr auf einen standardisierten Untersuchungsgang mit Einbezug der für ihn wichtigsten Tests beschränken. Grundsätzlich sind die Funktionstests bei Schwäche im Seitenvergleich als positiv zu werten. Schmerzprovokation mit konsekutiver Muskelinhibition darf nicht als positives Testergebnis fehlinterpretiert werden. Die Tests mit der höchsten Spezifität, respektive Sensitivität, werden hier aufgeführt: Der Jobe-Test [25] und Whipple-Test [26] eignen sich für den Nachweis einer Supraspinatussehnenruptur [27]. Der Lift-off-Test [20] und der Belly-press-Test [28] sind beim Vorhandensein einer Subscapularissehneruptur am häufigsten positiv. Die Aussenrotationschwäche in 0° Abduktion und das «External-Rotation Lag Sign» in 0° Schulterabduktion [22] sind auf eine Infraspinatussehnenruptur hinweisend. Das «Hornblower»-Zeichen [23, 29] ist – wie bereits oben beschrieben – pathognomisch für die kombinierte Ruptur der Infraspinatus- und Teres-minor-Sehne. Falls die Funktionstests wegen Schmerzen nicht durchgeführt werden können, kann durch die subacromiale Infiltration von Lokalanästhetikum eine Schmerzreduktion erzielt werden, um so die Kraftprüfungen der einzelnen Sehnen zuverlässiger durchführen zu können (Neer-Test)[30].

Röntgen

Die standardmässige durchgeführte Röntgenuntersuchung der Schulter besteht aus drei Aufnahmen in drei verschiedenen Ebenen (anteroposteriore-, axiale- und Neer(=Y)-Aufnahme).

Neben radiologischen glenohumeralen Arthrosezeichen (Gelenksspaltverschmälerung, Osteophyten, Zysten) wird insbesondere die Zentrierung des Humeruskopfs beurteilt. Eine radiologische Dezentrierung nach kranial mit Verminderung der acromiohumeralen Distanz (ACHD) von <7 mm, weist auf eine posterosuperiore (Supraspinatus- und Infraspinatussehnen-)RM-Ruptur hin [31] und ist gleichzeitig prognostisch mit einer hohen Rekonstruktionsversagensrate assoziiert [17, 32]. Dementsprechend ist bei vorhandener Arthrose und/oder proximaler Migration des Humeruskopfs häufig eine gelenkserhaltende Sehnenrekonstruktion oder ein Sehnentransfer nicht mehr sinnvoll.

Ultraschalluntersuchung

Die Ultraschalluntersuchung kann mit einer Spezifität von 94 % und einer Sensitivität von 92 % gut zur Bestätigung und auch zum Ausschluss der Diagnose einer transmuralen RM-Ruptur eingesetzt werden [33]. Für den Ausschluss einer Partialruptur ist die Ultraschalluntersuchung mit einer Sensitivität von 64 % weniger gut geeignet [33]. Entsprechend lässt sich die Ultraschalluntersuchung gut für die postoperative Kontrolle nach einer RMR einsetzen. Die Ultraschalluntersuchung kann zudem die fettige Infiltration der RM-Ruptur, die entscheidend für die Therapieform ist, nicht verlässlich erfassen. Dies ist ein wesentlicher Grund, weshalb die MRI-Untersuchung häufiger zur Abklärung von RM-Rupturen angewandt wird.

Magnetresonanztomografie (MRI)

Der besondere Stellenwert der MRI-Untersuchung liegt neben dem definitiven Ruptur-Nachweis (inkl. Grösse, Lage und Retraktion des Sehnenrisses [34]) in der Darstellbarkeit der allfällig nach Sehnenriss bereits aufgetretenen sekundären Muskeldegeneration. Sowohl die Grösse der Partial- als auch der Transmuralrupturen kann anhand von verschiedenen Klassifikationen eingeteilt werden [35, 36]. Das Verfettungsausmass kann in der sagittalen Schnittbildaufnahme sowohl im MRI als auch im CT nach Goutallier [37, 38] quantifiziert und eingeteilt werden. Sehnenrupturen mit Verfettungsstufen Goutallier 3 und 4 (dies entspricht gleich viel oder mehr Fettgehalt als Muskelanteil) sind ausserordentlich häufig mit hohen Rekonstruktionssversagen verbunden und werden daher als irreparable RM-Rupturen bezeichnet [38, 39].

Konservative Therapie

Nicht jede symptomatische RM-Ruptur muss operativ behandelt werden. Hausinterne Studien konnten zeigen, dass sowohl Patienten mit Partialrupturen [15] als auch mit Massenrupturen [16] durch konservative Therapiemassnahmen akzeptable Behandlungsergebnisse erreichen können.

Die konservative Therapie hat einerseits das Ziel, die Schmerzen zu reduzieren, und anderseits, die Schulterfunktion zu verbessern.

Die von uns angewandten und auch von der American Academy of Orthopaedic Surgeons anerkannten konservativen Therapiemassnahmen für die Behandlung von RM Rupturen sind [3]:

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  Medikamentöse Therapie (NSAR)
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  Infiltrationstherapie mit Depotsteroiden (z.B: 40 mg Triamcinolon in 5 ml 2 % Lidocain)
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  Manuelle schulterspezifische Physiotherapie
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  Ergotherapie zur Optimierung der «Activities of Daily Living»
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  Anpassung des Lebensstils

Infiltration der Schulter

Bei transmuralen Rupturen kann die Depotsteroidinfiltration in Kombination mit kurzwirksamen Lokalanästhetikum über eine sogenannte subacromiale Infiltration erfolgen, da sich über die transmurale Ruptur das subacromial applizierte Depot sowohl subacromial als auch intraartikulär verteilt.

Die Infiltration soll und darf nur unter höchsten Hygienebedingungen stattfinden. Die Folgen einer iatrogenen septischen Arthritis sind für das Gelenk und die betroffenen Patienten verheerend und gehen typischerweise mit einer invalidisierenden Destruktion des Gelenksknorpels und gelegentlich mit einer konsekutiven, schwer behandelbaren Osteomyelitis einher. Idealerweise wird ein eigens eingerichteter «Punktionsraum» für Infiltrationen verwendet. In diesem Raum müssen vor und während der Punktion die Fenster und Türen geschlossen sein. Vor dem Zimmer soll während der Infiltration darauf verwiesen werden, dass eine Gelenksinfiltration stattfindet, damit die Tür während der Infiltration nicht geöffnet wird. Die anwesenden Personen im Raum sollen auf das Minimum reduziert sein (d.h. Patient, Arzt, assistierende Person). Die anwesenden Personen (inkl. Patient) müssen einen Mundschutz tragen. Die Gespräche sollen auf die notwendigen Anweisungen für die Infiltration reduziert werden. Der Patient ist für die intraartikuläre Infiltration in Rückenlage. Intraartikuläre Infiltrationen werden an unserer Klinik unter Bildwandler-Kontrolle durchgeführt. Bei der subacromialen Infiltration, die an unserer Klinik ohne Bildwandler-Kontrolle durchgeführt wird, ist der Patient in sitzender Position. Es wird die posterolaterale Ecke des Acromions mit einem Stift markiert. Die Infiltrationsstelle befindet sich typischerweise 1 cm inferior und 1 cm medial dieser Ecke. Diese Stelle wird ebenfalls mit einem wasserfesten Stift markiert. Die desinfizierende Person soll vorher die Hände chirurgisch desinfizieren und anschliessend sterile Handschuhe tragen. Die assistierende Person reicht das notwendige Instrumentarium steril zu. Die Desinfektion erfolgt mit jodhaltigem Desinfektionsmittel mit 70 % Alkoholanteil. Dabei wird dreimalig die komplette Region in einem Umkreis von 20 cm rund um die Infiltrationsstelle desinfiziert. Während des Trocknens des Desinfektionsmittels werden am «Back Table» die zu applizierenden Depots über eine eigens verwendete Kanüle aus den Ampullen steril in die Spritzen aufgezogen (Abb. 1). Nach Trockenen des Desinfektionsfelds wird ein steriles Tuch zur Abdeckung der benachbarten unsterilen Areale verwendet. Die Injektion erfolgt über eine eigene Infiltrationsnadel, die unmittelbar kurz vor der Infiltration steril ausgepackt wird (Abb. 2). Die Injektion soll kurz nach dem Trocknen des Desinfektionsmittels erfolgen. Bei der subacromialen Infiltration zieht die assistierende Person den Humerus nach distal. Dies gelingt am besten, wenn der Assistent den Ellenbogen des Patienten fasst und nach inferior zieht. Die Haut soll mit der Nadel schnell penetriert werden. Die Injektion erfolgt langsam. Die Patienten werden für 15 Minuten nach der Infiltration beobachtet. Bei der Infiltration von kurzwirksamem Lokalanästhetikum wird der Effekt der Infiltration erfragt. Dabei wird das Schmerzniveau auf einer Skala von 0–10 (0 = kein Schmerz, 10 = stärkster vorstellbarer Schmerz) vor der Infiltration und 15 Minuten nach der Infiltration erfasst und schriftlich festgehalten. Die Patienten sollten darüber informiert werden, dass der Lokalanästhetikum-Effekt nach etwa zwei Stunden (abhängig von dem applizierten Lokalanästhetikum) nachlässt und der Corticosteroid-Effekt erst nach zwei bis vier Tagen eintritt. Idealerweise wird der Patient über dieses Vorgehen und die entsprechenden Vorkehrungen im Vorfeld informiert.

Durch die Verbesserung der Schmerzsymptomatik wird die Schulterfunktion typischerweise auf ein akzeptables Mass verbessert [16]. Die Physiotherapie dient insbesondere für den Erhalt von Beweglichkeit und Kraft. Zudem sollen durch die Physiotherapie Begleitpathologien von benachbarten Gelenken, insbesondere dem scapulothorakalen Gelenk, verhindert werden, indem die physiologischen Bewegungsabläufe der Nachbargelenke kontrolliert und aufrechterhalten werden.

Bei der konservativen Behandlung ist es wichtig, dass Patienten über die natürliche Ruptur-Progression unter konservativer Therapie aufgeklärt werden. Es ist bekannt, dass insbesondere die schmerzhaften transmuralen Rupturen eine Progredienz der Rupturlänge und -breite von durchschnittlich 4 bzw. 2 mm pro Jahr aufweisen können [40]. Dementsprechend sollte bei Schmerztherapie trotz konservativer Therapiemassnahmen eine Arthro-MRI-Untersuchung innerhalb von sechs Monaten wiederholt werden, um eine Ruptur-Progression erkennen und entsprechend chirurgisch behandeln zu können. Die wesentlichsten Risikofaktoren für eine Ruptur-Progression sind: Nikotinabusus, Vorhandensein einer transmuralen Ruptur und die Rupturgrösse (>1 cm Länge und >2 cm Breite) [40]. Für den klinischen Alltag in einer hausärztlichen Praxis kann folgende Regel für die konservative Behandlung von RM-Rupturen angewandt werden: So lange Patienten mit einer RM-Ruptur lediglich unter Schmerzen leiden und kein Kraftdefizit für Über-Kopf- oder Rotationsbewegungen im Raum aufweisen, kann die konservative Therapie der RM-Ruptur fortgesetzt werden. Tritt eine Schwäche bei den genannten Bewegungen auf, sollte der Patient an ein Schulterzentrum überwiesen werden. Dementsprechend ist es essenziell, Patienten bezüglich Schwäche bei Überkopfbewegungen zu befragen.

Es gibt keine klare Evidenz, wie häufig eine intraartikuläre oder subacromiale Infiltration erfolgen darf. An unserer Klinik wird im Rahmen des konservativen Therapieregimes maximal zweimal pro Jahr eine therapeutische intraartikuläre Infiltration durchgeführt. Das weitere therapeutische Procedere hängt dabei sehr von dem Ansprechen auf eine Infiltration ab. Kann zum Beispiel bei einem betagten Patienten durch eine Infiltration die Symptomatik für sechs Monate oder länger auf ein für den Patienten zufriedenstellendes Niveau gelindert werden, kann eine Infiltrationstherapie langfristig weiter durchgeführt werden. Ist hingegen bei einem aktiven Patienten die Infiltrationswirkung von zwei durchgeführten Infiltrationen kurz (<6 Wochen) und der Leidensdruck entsprechend hoch, werden weitere therapeutische/chirurgische Möglichkeiten in Erwägung gezogen.

Chirurgische Therapie

Besteht der Leidensdruck trotz konservativer Therapie, muss mit Hilfe des MRIs geklärt werden, ob die Reparabilität der Ruptur noch gegeben ist. Bei jungen und aktiven Patienten mit hohem Funktionsanspruch, reparabler Ruptur und entsprechend hohem Leidensdruck ist die primär chirurgische Rekonstruktion in der Regel zu favorisieren [10, 41]. Diese kann arthroskopisch oder offen erfolgen. Auch wenn mehrere Studien keine Überlegenheit der arthroskopischen gegenüber der offenen RM-Rekonstruktion nachweisen konnten [42, 43], werden RM-Rekonstruktionen heutzutage mehrheitlich, aufgrund der geringeren Morbidität, besseren Kosmetik und besseren Gelenksvisualisierung, arthroskopisch durchgeführt [44] – siehe Fallbeispiel 1. Bei offenen wie geschlossenen Operationsverfahren wird die abgerissene Sehne mit Hilfe von verschiedenen Fadenstichtechniken [45, 46, 47, 48] gefasst und dann mittels transossärem Fadendurchzug oder über ein intrasossär eingebrachtes Ankersystem an den Humerus refixiert. Das Heranführen der Sehne an ihren ursprünglichen ossären Ansatzpunkt garantiert noch keine Heilung der Sehne. Die postoperative Nachbehandlung mit Schonung des Schultergelenks ist neben der Operationstechnik und den biologischen Voraussetzungen ausschlaggebend für eine erfolgreiche Sehnen-zu-Knochen-Heilung. Da die exakte Dauer bis zur Sehnen-Knochen-Heilung nicht vollends bekannt und zudem individuell unterschiedlich ist, existiert eine Vielzahl von Nachbehandlungsprotokollen nach RM-Rekonstruktionen. Die Rehabilitation, wie sie auch an unserer Klinik Anwendung findet, kann in vier Phasen eingeteilt werden [49]. In der ersten Phase (Wochen 0–6) wird die Rekonstruktion geschützt, indem der operierte Arm geschont (Schlinge oder Abduktionsschiene) und lediglich passiv (durch Physiotherapeuten) bewegt wird. Phase 2 (Wochen 6–12) besteht aus zunehmend aktiven Bewegungsübungen mit Körper-/Armeigengewicht (aber ohne zusätzliches Gewicht). In Phase 3 (Wochen 13–18) kann mit sanfter Kräftigung und in Phase 4 (ab Woche 19) mit forcierterem Training/Muskelaufbau begonnen werden. Bei gutem Verlauf ist in der Regel die Rehabilitationszeit von vier bis sechs Monaten ausreichend. Das Endresultat ist nach einem Jahr erreicht. Patienten, die körperlich schwer arbeiten müssen, benötigen gelegentlich längere Rehabilitationszeiten. Es ist wichtig, die Arbeitsunfähigkeit mit den Patienten im Vorfeld zu diskutieren, sodass bei Bedarf der Arbeitgeber vom Patienten frühzeitig informiert werden kann, um eine Konfliktsituation zu vermeiden. Im Rehabilitationsverlauf ist es nützlich, wenn der Spezialist die Arbeitsunfähigkeit festlegt und somit den Hausarzt unterstützt. Ist aufgrund negativer Erfahrungen aus vorangegangen Therapien, hohem sozialem Druck am Arbeitsplatz oder einer schwierigen psychischen Konstitution eine niedrige Compliance vorhersehbar, muss eine operative Therapie mit der damit verbundenen, sehr aufwändigen Nachbehandlung in Frage gestellt werden.

Ist die RM-Ruptur irreparabel und der Funktionsanspruch des Patienten hoch, ist je nach Typ der Läsion die Indikation entweder für einen Muskel-Sehnen-Transfer, die Implantation einer inversen Schultertotalprothese [50] oder die Kombination aus beidem zu prüfen [51]. Folgende Muskel-Sehnen-Einheiten werden zur Kompensation von Elevation und Aussenrotationsschwäche bei vorliegender posterosuperioren RM-Ruptur (Supraspinatus und Infraspinatus, ggf. mit Teres minor) verwendet: Latissimus-dorsi-Transfer [52, 53] – siehe Fallbeispiel 2, Teres major [54] oder inferiorer Trapezius-Transfer [55]. Zur Behandlung der Innenrotationsschwäche bei irreparabler anteriorer RM-Ruptur (Subscapularis) stehen der etablierte Pectoralis-major- und neuerdings auch der anteriore Latissimus-dorsi-Transfer zur Verfügung. Von den beschriebenen Sehnentransfers existieren nur für den Latissimus dorsi-Transfer [56] und den Pectoralis-major-Transfer [57] Langzeitergebnisse, die jedoch, in Anbetracht der üblicherweise schwierigen Ausgangslage, als durchaus zufriedenstellend einzustufen sind.

Ist die irreparable RM-Ruptur von einer Omarthrose begleitet oder besteht eine irreparable Massenruptur mit Beteiligung sowohl der anterioren als auch posterioren RM, ist eine gelenkserhaltende Sehnenrekonstruktion mit schlechteren Behandlungsergebnissen verbunden. Diese Patienten qualifizieren in diesen Fällen für die Implantation einer inversen Schulterprothese [58]. Die Schulterfunktion und die Lebensqualität können bei diesen Patienten wesentlich und auch langfristig verbessert werden [50]. Bei Patienten mit schlechten biologischen Grundvoraussetzungen ist die Chance für erfolgreiche Sehnenheilung geringer. Dementsprechend sind Patienten mit z.B. rheumatoider Arthritis häufiger von Re-Rupturen nach Sehnenrekonstruktionen betroffen und profitieren insbesondere bei höherem Patientenalter von einer Behandlung der RM-Ruptur mittels inverser Schulterprothese [59, 60]. Dasselbe gilt für Patienten mit mehrfach fehlgeschlagenen RM-Rekonstruktionen oder Patienten nach fehlgeschlagenen Sehnentransferoperationen. Besteht bei einem Patienten mit irreparabler RM-Ruptur neben der Elevationsschwäche auch ein Ausfall der Aussenrotationsfähigkeit bzw. der Haltefähigkeit im Raum, profitieren die Patienten von der Implantation einer inversen Schulterprothese in Kombination mit einem Latissimus-dorsi-Transfer [51] – siehe Fallbeispiel 4 oder in Kombination Latissimus-dorsi- und Teres-major- Transfer [61]. Irreparable Sehnenrupturen bei Patienten mit niedrigen Funktionsansprüchen oder schlechtem Allgemeinzustand werden wenn möglich konservativ behandelt und zeigen bei guter Schmerzkontrolle akzeptable Ergebnisse sowohl bei grossen [16] wie bei kleinen Rupturen [15].

Fallbeispiel 3

76-jährige Patientin mit einer irreparablen RM-Ruptur mit fehlender Elevation und komplettem Aussenrotationsausfall (Abb. 14–16).

Aufgrund des kombinierten Ausfalls von Aussenrotation- und Elevationsfunktion der rechten Schulter wurde die Patientin mittels einer inversen Schulterprothese in Kombination mit einem Latissimus-dorsi-Transfer behandelt. Röntgenbild der Schulter vor der Operation mit vermindertem ACHD-Abstand von <7 mm (Abb. 17) und postoperativen Bilder mit Implantation der inversen Schulterprothese (Abb. 18, 19).

Antworten zu den Lernfragen:

Antwort a) ist richtig.

Antwort d) ist richtig.

Antwort e) ist richtig.