Die Spiegelkonfrontationstherapie zur Behandlung von Körperbildstörungen bei Essstörungen – Evidenz, Wirkmechanismen und Vorgehensweise

Ziel des Überblicksartikels

Eine Störung des Körperbildes ist ein weit verbreitetes Phänomen, welches schwerwiegende Folgen für die psychische Gesundheit und den Selbstwert haben kann (Wang et al., 2019). Wissenschaftlich lässt sich nachweisen, dass Personen mit Essstörungen im besonderen Ausmaß an Körperbildstörungen leiden (Lewer, Bauer, Hartmann & Vocks, 2017; Sattler, Eickmeyer & Eisenkolb, 2020). Daher stellt die Verbesserung eines negativen Körperbildes häufig ein wichtiges Ziel in der Psychotherapie der Essstörungen dar, wenngleich Körperbildstörungen als besonders schwer zu behandeln gelten (Alleva, Trojca, Nasrawi & Vocks, 2015).

Einen positiven Einfluss auf das Körperbild scheint die wiederholte Konfrontation mit dem eigenen Körper zu haben (Griffen, Naumann & Hildebrandt, 2018). Im Rahmen der Spiegelkonfrontationstherapie werden Personen meist über mehrere Sitzungen mit Hilfe von therapeutischer Anleitung gebeten, sich bewusst mit dem eigenen Körper vor dem Spiegel auseinanderzusetzen. Die Ergebnisse mehrerer wissenschaftlicher Studien legen nahe, dass es sich bei der Spiegelkonfrontationstherapie um ein wirksames Vorgehen zur Verbesserung des Körperbildes handelt (Griffen et al., 2018).

Trotz der zahlreichen Hinweise auf die positive Wirkung von Spiegelkonfrontationen leiden viele Personen auch noch nach einer entsprechenden Therapie unter einer bedeutsamen Körperbildstörung (Hilbert, Tuschen-Caffier & Vögele, 2002). In diesem Zusammenhang können verschiedene Kontext- und Moderatorvariablen diskutiert werden. Zudem gibt es unterschiedliche Anwendungen der Technik, die sich in der konkreten Umsetzung und Vorgehensweise unterscheiden und die auf zum Teil divergierenden Annahmen zu den zugrundeliegenden Wirkmechanismen basieren. Es ist daher wichtig, die Ergebnisse aktueller Forschungsbefunde zur Methode der Spiegelkonfrontation zu systematisieren. So können die Potentiale und Grenzen dieser Therapietechnik besser erkannt sowie Forschungsimpulse zur kontinuierlichen Verbesserung von körperbezogenen Konfrontationstherapien angestoßen werden.

Mit diesem Artikel soll ein aktueller Überblick über die Forschungslandschaft zum Thema Spiegelkonfrontationstherapie bei nicht-klinischen Gruppen mit erhöhter Körperunzufriedenheit – als Hochrisikogruppe für Essstörungen (Stice & Desjardins, 2018) – sowie für die verschiedenen Essstörungsdiagnosen gegeben werden. Der Artikel wurde in Anlehnung an einen englischen Überblicksartikel der Erstautorin geschrieben (Griffen et al., 2018), der sich mit der Wirksamkeit der Spiegelkonfrontationstherapie bei Körperbildstörungen im Allgemeinen befasst. In Erweiterung hierzu ist der aktuelle Übersichtsartikel speziell auf die Essstörungen zugeschnitten und enthält – durch die aktuellere und breitere Literatursuche – die neusten Artikel zur Effektivität der Spiegelkonfrontationstherapie bei Menschen mit Übergewicht und gestörtem Essverhalten. Nach der Zusammenschau der einzelnen Wirksamkeitsnachweise, werden verschiedene Vorgehensweisen der Spiegelkonfrontationstherapie sowie mögliche zugrundeliegende Wirkmechanismen diskutiert. Es folgen Empfehlungen zur technischen Umsetzung der Spiegelkonfrontationstherapie, die auf den klinischen Erfahrungen der Autorinnen basieren. Die abschließende Diskussion des Übersichtsartikels enthält Ausblicke, in welchem zukünftige Forschungsfelder im Kontext der Spiegelkonfrontationstherapie identifiziert werden sollen. Es folgt zunächst eine kurze Begriffsklärung von Körperbildstörungen bei Essstörungen.

Definition von Körperbildstörungen

Die Störung des Körperbildes wird multidimensional konzeptualisiert und lässt sich in eine perzeptive, kognitiv-affektive und behaviorale Komponente untergliedern (Thompson, Heinberg, Altabe & Tantleff-Dunn, 1999). Die Relevanz der eindeutigen Differenzierung der verschiedenen Symptome und Ebenen der Körperbildstörung wurde vor dem Hintergrund der Komplexität des Körperbildes in einer kürzlich publizierten Arbeit von Grilo, Ivezaj, Lydecker und White (2019) betont. Daher wird auch in diesem Übersichtsartikel auf eine klare Abgrenzung der einzelnen Konstrukte bei der Darstellung der Ergebnisse geachtet.

Bei der perzeptiven Komponente der Körperbildstörung handelt es sich um Symptome, die dadurch gekennzeichnet sind, dass Menschen ihren Körper verzerrt wahrnehmen. Obwohl die perzeptive Komponente der Körperbildstörung nur bei der Anorexia nervosa (AN) in den Diagnosekriterien verankert ist, gibt es zahlreiche Hinweise darauf, dass auch Personen mit einer Bulimia nervosa (BN) ihre Körperdimensionen sowie bestimmte Körperbereiche im Vergleich zu gesunden Kontrollgruppen überschätzten (Moelbert et al., 2017). Bei der Binge-Eating-Störung (BES) gibt es wiederum bisher wenige Studien zur fehlerhaften Körperwahrnehmung, erste Ergebnisse weisen jedoch darauf hin, dass Betroffene ihren Körper relativ genau wahrnehmen können (Ahrberg, Trojca, Nasrawi & Vocks, 2011; Lewer, Bauer et al., 2017).

Die kognitiv-affektive Ebene der Körperbildstörung beinhaltet negative Gefühle, dysfunktionalen Gedanken, Überzeugungsmuster und Denkfehler einer Person bezogen auf ihren Körper. Allen voran gehört hierzu das häufig untersuchte Symptom der Körperunzufriedenheit, welches wiederum als Diskrepanz zwischen dem aktuellen Körper und dem eigenen Körperideal definiert wird (Truby & Paxton, 2002). Verschiedene Studien belegen, dass die Unzufriedenheit mit dem eigenen Körper eine entscheidende Rolle bei der Entstehung, der Aufrechterhaltung, dem Therapieerfolg und Rückfallrisiko von Essstörungen spielen kann (Glashouwer, van der Veer, Adipatria, de Jong & Vocks, 2019; Sysko, Hildebrandt, Wilson, Wilfley & Agras, 2010). Eine erhöhte Körperunzufriedenheit geht zudem mit dysfunktionalen körperbezogenen Aufmerksamkeitsprozessen wie dem verstärkten Fokus auf negativ bewertete Körperteile einher (Bauer et al., 2017). Des Weiteren lassen sich der kognitiv-affektiven Ebene der Körperbildstörung auch die Überbewertung der Figur und des Gewichts in Bezug auf den Selbstwert sowie die krankhafte Furcht vor einer Gewichtszunahme als diagnostische Leitsymptome der BN und AN (APA, 2013) unterordnen. Wenngleich Körperbildprobleme bei der BES nicht als diagnostisches Kriterium im DSM-5 verankert wurden, weisen eine Reihe an wissenschaftlichen Arbeiten nach, dass Menschen mit einer BES ebenfalls unter erhöhten Figur- und Gewichtssorgen leiden (Ahrberg et al., 2011) und dass der übermäßige Einfluss der äußerlichen Erscheinung auf die Selbstbewertung bei der BES signifikant mit der Symptomschwere und Anzahl der Essanfälle korreliert (Grilo, 2013).

Die behaviorale Ebene der Körperbildstörung bezieht sich auf maladaptive körperbezogene Verhaltensweisen einer Person. In diesem Sinne lassen sich viele Menschen mit Essstörungen durch übermäßiges körperbezogenes Vermeidungsverhalten (z. B. Vermeiden des Spiegelblicks) und durch das exzessive Körperkontrollverhalten (z. B. ständiges Sich-Wiegen) charakterisieren (Walker, White & Srinivasan, 2018).

Es lässt sich zusammenfassen, dass Personen mit der Diagnose einer Essstörung unter starken Körperbildstörungen sowohl auf der perzeptiven und kognitiv-affektiven als auch behavioralen Ebene leiden. Da der Verlauf einer Essstörung u. a. durch die Ausprägung der Körperbildstörung beeinflusst wird (Glashouwer et al., 2019), sollten Essstörungsbehandlungen nicht nur auf die Verbesserung der Esspathologie, sondern auch auf die körperbezogene Symptomatik abzielen. Der folgende Überblicksartikel zielt darauf ab, die Ergebnisse von Therapiestudien für die Spiegelkonfrontationstherapie, als vielversprechendes Vorgehen zur Reduktion von Körperbildstörungen, getrennt für nicht-klinische Gruppen mit und ohne Übergewicht sowie Gruppen aus Personen mit verschiedenen Essstörungen (AN, BN und BES) systematisch zusammenzutragen.

Spiegelkonfrontation zur Behandlung von Körperbildstörungen

Verschiedene Vorgehensweisen

Ein gemeinsames Merkmal der unterschiedlichen Varianten der Spiegelkonfrontationstherapie ist die wiederholte Auseinandersetzung mit dem Anblick des Körpers im Spiegel. Im Detail können sich die Vorgehensweisen aber hinsichtlich verschiedener Faktoren deutlich unterscheiden. Neben der Frage, ob die Spiegelkonfrontation im Einzel- oder Gruppenformat stattfindet (Trentowska et al. 2013; Vocks, Wächter et al., 2008), kann sich für ein graduiertes oder massiertes Vorgehen (z. B. Modifikation der Schwierigkeit hinsichtlich der Kleidung) entschieden werden (Hildebrandt et al., 2012; Trentowska et al. 2013) sowie für eine bestimmte Reihenfolge der Durchführung (z. B. sequenzielle Betrachtung bestimmter Körperteile vs. freie Auswahl der Körperareale; Moreno-Domínguez et al. 2012; Trentowska et al. 2013) und den Fokus der Körperzonen (d. h. Aufmerksamkeitslenkung auf positiv oder negativ bewertete Körperteile vs. den ganzen Körper; Jansen et al., 2016; Trentowska et al., 2013). Auch mit der Gestaltung von Hausaufgaben kann unterschiedlich umgegangen werden (Hildebrandt et al., 2012; z. B. Vereinbarung von Körperkonfrontation / Verhaltensexperimenten im heimischen Umfeld). Vorgehensweisen können zudem hinsichtlich der Anwesenheit der / des Therapeut_in während der Übungen variieren (z. B. Instruktionen vom Band; Vocks, Legenbauer, Wächter, Wucherer & Kosfelder, 2007) oder der Position der / des Therapeut_in (z. B. hinter dem Spiegel oder neben der / dem Patient_in; (Hildebrandt et al., 2012; Trentowska et al. 2013). Weitere Variationsmöglichkeiten liegen in den konkreten Durchführungsinstruktionen (z. B. Patient_innen werden gebeten, ihren Körper ausschließlich wertneutral zu beschreiben [auch keine positiven Beschreibungen] vs. mit Patient_innen werden alle Emotionen und Gedanken während der Übungen exploriert und thematisiert; Hildebrandt et al., 2012; Trentowska et al. 2013). Weiterhin können sich Körperkonfrontationen darin unterscheiden, inwiefern schwerpunktmäßig eher statische oder dynamische Aspekte des Körperbildes thematisiert werden (d. h. ausschließliche Anwendung des Spiegels vs. Einbezug von Videokonfrontation; Trentowska et al., 2017).

Im Rahmen des Vergleichs verschiedener psychotherapeutischer Vorgehensweisen wurden in zwei Studien an Frauen mit hoher Körperunzufriedenheit (Díaz-Ferrer, Rodríguez‐Ruiz, Ortega‐Roldán, Mata‐Martín & Fernández‐Santaella, 2017; Moreno-Domínguez et al., 2012) sowie in einer Studie an Frauen mit BN (Díaz-Ferrer et al., 2015) die Wirksamkeit von reiner und geleitet-wertfreier Spiegelkonfrontationstherapie untersucht. Beide Vorgehensweisen führten zu einer signifikanten Reduktion von dysfunktionalen Kognitionen (Díaz-Ferrer et al., 2015, 2017; Moreno-Domínguez et al., 2012). Gleichzeitig erwies sich die reine Spiegelkonfrontation im Vergleich zum geleitet-wertfreien Vorgehen als signifikant überlegen hinsichtlich der Anspannungsreduktion bei nicht-klinischen Gruppen (Díaz-Ferrer et al., 2017; Moreno-Domínguez et al., 2012) sowie bezüglich der Verbesserung der Körperunzufriedenheit bei der BN (Díaz-Ferrer et al., 2015). Da sich die untersuchte reine und geleitet-wertneutrale Spiegelkonfrontationstherapie jedoch sowohl hinsichtlich der Reihenfolge der betrachteten Körperzonen (d. h. freier Anblick des ganzen Körpers vs. sequentieller Anblick einzelner Körperzonen) als auch hinsichtlich des Sprachgebrauchs unterschieden (d. h. Benennen der aufkommenden Emotionen vs. ausschließlich wertfreier Sprachgebrauch bei der Beschreibung des Körpers), bleibt jedoch unklar, worauf die Überlegenheit der reinen Spiegelkonfrontation genau zurückzuführen ist.

Bei Jansen et al. (2016) erhielten körperunzufriedene Versuchspersonen ohne Essstörungsdiagnose in randomisierter Zuweisung entweder eine Spiegelkonfrontationstherapie mit positivem Fokus (d. h. primäre Betrachtung subjektiv attraktiver Körperzonen und positive Beschreibung des Körpers) oder mit negativem Fokus (d. h. primäre Betrachtung subjektiv unattraktiver Körperzonen und Benennen der aufkommenden Gefühle und Gedanken). Beide Varianten gingen mit einer Verbesserung der Körperunzufriedenheit, des körperbezogenen Vermeidungsverhaltens und der Stimmung einher. Im direkten Vergleich erwies sich jedoch die Spiegelkonfrontationstherapie mit negativem Fokus als überlegen hinsichtlich einer positiveren Einschätzung der subjektiv unattraktivsten Körperteile zu Therapieende sowie hinsichtlich einer stärkeren Reduktion des körperbezogenen Vermeidungsverhaltens zum Follow-up Zeitpunkt. Diese Überlegenheit ging gleichzeitig damit einher, dass Versuchspersonen der negativen Fokus-Bedingung mehr negative Gedanken zu Therapieanfang im Vergleich zu der Spiegelkonfrontation mit positivem Fokus berichteten. Die stärkeren aversiven Gedanken in der Bedingung mit dem negativen Fokus bestanden aber nur kurzfristig und reduzierten sich wieder nach den ersten Sitzungen. Ähnlich wie bei den zuvor genannten Studien (Díaz-Ferrer et al., 2015; Díaz-Ferrer et al., 2017; Moreno-Domínguez et al., 2012) ist auch bei den Ergebnissen von Jansen et al. (2016) unklar, worauf die Überlegenheit der negativen Fokus-Bedingung zurückzuführen ist, d. h. zu welchem Anteil die berichteten Unterschiede durch den Fokus der Aufmerksamkeit (d. h. Betrachtung subjektiv attraktiver vs. unattraktiver Körperbereiche) und / oder durch die Instruktion (d. h. positive vs. emotional offene Beschreibung des eigenen Körpers) verursacht wurden.

In der Arbeit von Luethcke et al. (2011) wurde bei Frauen mit erhöhter Körperunzufriedenheit eine wertneutrale im Vergleich zu einer positiv-valenten Beschreibung während der Spiegelkonfrontation gezielt gegenübergestellt. Beide Varianten erwiesen sich als gleich wirksam hinsichtlich der Verbesserung der Essstörungspathologie und der Stimmung, wobei es ausschließlich in der Spiegelkonfrontation mit positiv-valenter Beschreibungsinstruktion zu einer Erhöhung der Körperzufriedenheit kam. Einschränkend muss hier erwähnt werden, dass in der Studie von Luethcke et al. (2011) nur zwei Spiegelkonfrontationssitzungen ohne therapeutische Begleitung (d. h. die Versuchspersonen erhielten nur schriftliche Instruktionen) untersucht wurden. Unklar bleibt daher – gerade vor dem Hintergrund der Ergebnisse von Jansen et al. (2016) – ob die Untersuchung von mehreren, therapeutisch-geleiteten Spiegelkonfrontationssitzungen andere Resultate ergeben hätte. Tatsächlich führte in der noch unveröffentlichten Studie von Tanck, Hartmann, Svaldi und Vocks (2020) sowohl die ausschließlich positive (n = 38) als auch negative (n = 35) Verbalisierung im Rahmen dreier Spiegelkonfrontationssitzungen bei Frauen ohne psychische Störung zu einer vergleichbaren Verbesserung der Stimmung sowie der Körperunzufriedenheit. Betont werden kann, dass sich die positiven Therapieeffekte hier vor allem zwischen den Sitzungen zeigten, wohingegen der negative Affekt innerhalb der Sitzungen – vor allem in der negativen Verbalisations-Bedingung – zunächst anstieg.

Zusammenfassend scheint die reine Spiegelkonfrontationstherapie mit einem offenen und direkten Ansprechen der aufkommenden Emotionen sowie einem Nicht-Auslassen von negativ empfundenen Körperzonen langfristig eine besonders wirksame Vorgehensweise zu sein. Möglicherweise stellt die Spiegelkonfrontation mit einem positiven Fokus (d. h. Aufmerksamkeits‍(um)‌lenkung auf subjektiv attraktive Körperteile und / oder positiv-valente Beschreibung) wiederum dann eine hilfreiche Option dar, wenn Personen eine geringe Toleranz für negative Emotionen haben und / oder eine beschränkte Möglichkeit zur Durchführung mehrerer Körperkonfrontationssitzungen besteht (Jansen et al., 2016; Luethcke et al., 2011). Es gilt aber zu beachten, dass dieser Überblick über den aktuellen Forschungsstand nur auf wenigen Untersuchungen basiert, die vor allem an nicht-klinischen Gruppen durchgeführt wurden. Für die zukünftige Forschung wird es daher relevant sein, an bisherige Ergebnisse anzuknüpfen und die verschiedenen Vorgehensweisen der Körperkonfrontationstherapie systematisch mit einem besseren Einbezug klinischer Gruppen zu untersuchen. Auch wird eine Analyse anderer, nicht genannter Komponenten und Parameter im Zusammenhang mit der Spiegelkonfrontationstherapie interessant sein. So zeigte sich in einem kürzlich publizierten Artikel (Miragall et al., 2018), dass eine gerade Körperhaltung im Vergleich zu einer durchgängig gebeugten Haltung zu einem positiveren Erleben während einer Spiegelkonfrontationssitzung bei Frauen mit erhöhter Körperunzufriedenheit führt. Solche Ergebnisse können spannende therapeutische Implikationen für die konkrete Durchführung von Körperkonfrontationstherapien liefern.

Wirkmechanismen

Trotz der mittlerweile zahlreichen Hinweise auf die Wirksamkeit von Spiegelkonfrontationsübungen sind die dieser therapeutischen Technik zugrundeliegenden Wirkmechanismen noch weitestgehend ungeklärt.

Es ist denkbar, dass eine Verbesserung der perzeptuellen Komponente im Sinne einer Korrektur der verzerrten Wahrnehmung der eigenen Körperausmaße der Wirkung von Spiegelkonfrontationstherapien zugrunde liegt. So konnte in einer älteren Studie von Norris (1984) die Überschätzung der Körpermaße bei Menschen mit AN und BN durch Spiegelkonfrontationen reduziert werden. In eine vergleichbare Richtung deutet auch die Studie von Fernández und Vandereycken (1994), in der Frauen mit AN ihren Körper nach einer Körpervideokonfrontation als dünner und damit realistischer bewerteten als vorher.

Gleichzeitig zeigte sich bei Norris (1984) aber auch eine positive Korrelation zwischen der Überschätzung der Körpermaße nach der Spiegelkonfrontationsbehandlung und anderen Maßen des Therapieerfolgs. Zudem kam es bei Personen mit AN nach der Spiegelkonfrontation sogar zu einer weiteren Unterschätzung von bestimmten Körperteilen (Norris, 1984), was gegen die Hypothese des Abbaus der verzerrten Wahrnehmung der Körperdimensionen als Hauptwirkmechanismus von Spiegelkonfrontationstherapie spricht. Hierzu kommt, dass sich die Spiegelkonfrontationstherapie auch bei der BES als wirksam erwiesen hat, obwohl das Vorliegen einer Störung auf der perzeptiven Komponente des Körperbildes bei dieser Personengruppe empirisch noch nicht nachgewiesen wurde (vgl. Lewer, Bauer et al., 2017). Entsprechend ergaben sich in der o.g. Studie von Lewer, Kosfelder, Michalak, Schroeder, Nasrawi und Vocks (2017) an Frauen mit BES im Anschluss an eine Körperbildtherapie inklusive dreier Körperkonfrontationssitzungen keine Veränderungen auf der perzeptiven Komponente. Dieses Ergebnis steht im Einklang mit Resultaten aus einer Studie an einer gemischten Gruppe aus Frauen mit AN, BN und NNBE von Vocks, Legenbauer, Troje und Schulte (2006), in der sich ebenfalls keine Veränderungen in der (Fehl–)‌Wahrnehmung der eigenen Körperausmaße infolge einer Körperbildtherapie inklusive Körperkonfrontation fanden, während die kognitiv-affektive und behaviorale Komponente positiv beeinflusst werden konnten. Zusammengenommen werfen diese Ergebnisse die Frage auf, ob die perzeptive Komponente generell ein eher stabiles und schwer veränderbares Symptom ist oder aber ob die Spiegelkonfrontation möglicherweise nicht die adäquate therapeutische Technik zur Modifikation dieses Merkmales darstellt.

Die Korrektur von körperbezogenen Aufmerksamkeitsverzerrungen kann als weiterer möglicher Mechanismus für die Wirkung von Spiegelkonfrontationstherapie genannt werden. So weisen z. B. verschiedene Eye-Tracking-Studien auf die Tendenz von Menschen mit Essstörungen hin, ihre Aufmerksamkeit vermehrt auf als subjektiv unattraktiv empfundene Körperteile zu lenken und die attraktiven Körperteile eher zu vernachlässigen (im Sinne eines negativen körperbezogenen Aufmerksamkeitsbias; Bauer et al. 2017). Es ist daher möglich, dass die Wirkung der Spiegelkonfrontationstherapie auf die Reduktion solcher destruktiven Aufmerksamkeitsprozesse zurückzuführen ist. In Übereinstimmung mit dieser Hypothese ergab sich in der bereits zitierten Studie von Krohmer et al. bei Frauen mit BES eine Verbesserung des Aufmerksamkeitsbias auf negativ bewertete Körperbereiche durch die Spiegelkonfrontationstherapie. Als weiterer Hinweis für die Relevanz von Aufmerksamkeitsprozessen bei der Spiegelkonfrontation konnten Smeets, Jansen und Roefs (2011) zeigen, dass die induzierte Lenkung der Aufmerksamkeit auf positiv bewertete Körperzonen bei körperunzufriedenen Versuchspersonen zu einer kurzfristigen Reduktion der Körperunzufriedenheit führt. Auch in der Studie von Glashouwer et al. (2016) wirkte sich die fünfwöchige Spiegelkonfrontationstherapie mit Fokus auf die von der Patientin selbstdefinierten attraktiven Körperteile im Vergleich zu einer Kontrollbedingung ohne Therapie günstig auf die Zufriedenheit mit dem Körper aus. Interessanterweise zeigten sich hier aber keine (direkten) Effekte der Körperkonfrontationstherapie auf das körperbezogene Blickverhalten (Glashouwer et al., 2016), was gegen die Aufmerksamkeitsveränderung als einziger Wirkmechanismus der Spiegelkonfrontationstherapie spricht.

Als dritter potenzieller Wirkmechanismus der Spiegelkonfrontationstherapie ist die kognitive Umstrukturierung negativer körperbezogener Schemata und ein verbesserter Umgang mit dysfunktionalen Gedanken (z. B. „Der Anblick meines Körpers ist unerträglich“) durch korrigierende Erfahrungen vorstellbar. Durch die Spiegelkonfrontationstherapie kann es möglicherweise auch zu einer Normalisierung von Interpretationsverzerrungen kommen. Theoretisch kann besonders für Konfrontationsansätze mit einem Fokus auf der wertfreien Beschreibung des eigenen Körpers (Hildebrandt et al., 2012; Klimek, Grotzinger & Hildebrandt, 2016) angenommen werden, dass nicht-selbstwertdienliche Grundannahmen über den eigenen Körper durch eine Reduktion der kognitiven Dissonanz (Festinger, 1957) verändert werden. Als konkretes Beispiel würde demnach der kognitiv-dissonante Konflikt zwischen der dysfunktionalen Überzeugung („Meine Arme sehen hässlich aus“) und dem Verhalten (wertneutrale Beschreibung der Arme) zu Gunsten einer positiven Einstellung gegenüber dem Körper aufgelöst werden.

In Anlehnung an Modelle zur Konfrontationstherapie bei Angststörungen (Lass-Hennemann, Tuschen-Caffier & Michael, 2018) kann auch bei der Spiegelkonfrontationstherapie postuliert werden, dass emotionale Habituationsprozesse und Extinktionslernen für die positiven Therapieeffekte verantwortlich sind (Griffen et al., 2018). Entsprechend kann theoretisch angenommen werden, dass es durch wiederholte Konfrontation mit dem Körper (Conditioned Stimulus, CS) ohne Vermeidungsverhalten zu einer Reduktion der Angstantwort als konditionierte Reaktion kommt (Conditioned Response, CR). Tatsächlich zeigt sich empirisch eine Reduktion des negativen Affekts im Selbstbericht innerhalb sowie zwischen den Körperkonfrontationssitzungen (z. B. Díaz-Ferrer et al., 2015; Trentowska et al., 2013, 2017). Darüber hinaus erwies sich in der Studie von Baur et al. die über die Stimme gemessene Anspannung (d. h. Voice Stress) als bedeutsamer Prädiktor für den Erfolg der Spiegelkonfrontationstherapien. Bei anderen physiologischen Parametern als Indikator für die biologisch-emotionale Reaktion sind die Ergebnisse jedoch weniger eindeutig und weisen mit Blick auf die Herzratenaktivität auf keine Reduktion innerhalb oder zwischen den Spiegelkonfrontationssitzungen hin (Trentowska et al., 2017). Gegen Habituationsprozesse als einziger Wirkmechanismus der Spiegelkonfrontationstherapie sprechen zudem die Ergebnisse der Studie von Díaz-Ferrer et al. (2017), in der die stärkere Anspannungsreduktion im Rahmen der reinen Spiegelkonfrontation im Vergleich zur geleitet-wertneutralen Spiegelkonfrontationstherapie wiederum nicht mit einem stärkeren Therapieerfolg hinsichtlich einer Reduktion der Körperunzufriedenheit einhergeht. In diesem Zusammenhang muss auch erwähnt werden, dass die emotionale Reaktion auf die Spiegelkonfrontation bei Personen mit Essstörungen sehr komplex ist und häufig eine Vielzahl unterschiedlicher Emotionen wie z. B. Traurigkeit, Scham etc. ausgelöst werden (Naumann, Trentowska & Svaldi, 2013; Vocks, Legenbauer, Wächter et al., 2007). In der neueren Literatur wird im Rahmen der Essstörungsforschung auch Ekel als möglicherweise wichtigere Emotion im Vergleich zu Angst diskutiert (Spreckelsen, Glashouwer, Bennik, Wessel & de Jong, 2018). Eine Ekelreaktion ist wiederum deutlich resistenter gegenüber Habituationsprozessen (Olatunji, Wolitzky-Taylor, Willems, Lohr & Armstrong., 2009) und wird nach wissenschaftlichen Annahmen eher durch Gegenkonditionierung (d. h. Kopplung mit Reizen, die positiv assoziiert sind und erwünschtes Verhalten auslösen) beeinflusst (Engelhard, Leer, Lange & Olatunji, 2014).

Nicht zuletzt sollen noch die Veränderungen, welche außerhalb der therapeutischen Sitzung geschehen, als potenziell zugrundeliegende Wirkmechanismen genannt werden. Allen voran zählen hierzu Übungen zur Reduktion von körperbezogenem Vermeidungs- und / oder Kontrollverhalten im Alltag, zu welchen Patient_innen explizit oder auch implizit im Rahmen der Spiegelkonfrontationstherapie ermutigt werden (Glashouwer et al., 2016; Hildebrandt et al., 2012).

Insgesamt sind Wirkmechanismen der Spiegelkonfrontationstherapie auf der perzeptiven, kognitiv-affektiven und / oder behaviorale Ebene denkbar. Auch wenn sie im Folgenden einzeln aufgelistet wurden, ist anzunehmen, dass mehrere Mechanismen gleichzeitig wirksam sind und ggf. interagieren (Lass-Hennemann et al., 2018). Zudem ist es möglich, dass sich die Wirkmechanismen der Körperkonfrontation bei den einzelnen Störungsgruppen sowie bezüglich der oben beschriebenen Vorgehensweisen unterscheiden; empirische Untersuchungen hierzu stehen jedoch noch aus.

Technische Empfehlungen und (Kontra)-Indikationen

Wie oben bereits dargelegt sind viele Forschungsfragen bezüglich der konkreten Durchführung von Körperkonfrontationsübungen bis dato noch offen, sodass für die Formulierung von Empfehlungen für die Praxis zunächst auf die klinischen Erfahrungen zurückgegriffen werden muss, bis hier spezifischere, empirische Evidenz vorliegt.

Wenngleich die Verwendung von mehrflügeligen Spiegeln während der Spiegelkonfrontationstherapie in vielen der Wirksamkeitsstudien nicht explizit erwähnt wird (Luethcke et al., 2011), kann dies aus klinischer Sicht empfohlen werden. Ein dreiflügeliger Spiegel ermöglicht Patient_innen einen guten Blick auf den eigenen Körper aus allen Perspektiven, sodass neue Erfahrungen in Bezug auf die Ansicht des Körpers aus unterschiedlichen Blickwinkeln gemacht werden können. Auch kann durch die Nutzung eines dreiflügeligen Spiegels besser verhindert werden, dass Patient_innen bestimmte Körperzonen im Sinne des körperbezogenen Vermeidungsverhaltens auslassen.

Insgesamt ist es empfehlenswert, dass jegliche Form des Sicherheitsverhaltens wie z. B. das körperbezogene Vermeidungsverhalten während der Übung auf Seiten des / ‌der Patient_in reduziert wird; auch die kognitive Vermeidung (Walker et al., 2018). Daher ist eine Durchführung in möglichst enganliegender Kleidung zu bevorzugen. Je nachdem, ob ein graduiertes oder massiertes Vorgehen bei der Konfrontation angewendet wird, kann der Schwierigkeitsgrad der Übung durch unterschiedliche Outfits angepasst werden. Neben dem Vermeidungsverhalten sollte aber auch das körperbezogene Kontrollverhalten (z. B. ständiges Kneifen am Bauch), das ebenfalls dem Sicherheitsverhalten zuzurechnen ist, während der Spiegelkonfrontation unterbunden werden. Zudem ist darauf zu achten, dass vor allem bei Patient_innen mit einer Essstörung, bei denen eine Gewichtsstabilisierung / -zunahme im Vordergrund steht, kein verstärktes Verhalten zur Gewichtsreduktion (z. B. vermehrtes restriktives Essen) zwischen den Spiegelkonfrontationssitzungen auftritt. Darüber hinaus ist es in Anlehnung an die Empfehlungen des inhibitorischen Lernansatzes (Inhibitory Learning Approach) von Craske, Treanor, Conway, Zbozinek und Vervliet, (2014) ratsam, die Spiegelkonfrontationsübungen mit einer gewissen Varianz (z. B. zu unterschiedlichen Tageszeiten) durchzuführen, um den Lerntransfer weiter zu fördern.

Es existieren bisher keine Studien, die sich mit dem Einfluss des Geschlechterverhältnisses von Therapeut_in / ‌Patient_in bei Körperkonfrontationstherapien beschäftigt haben. In vielen der genannten Untersuchungen wurden die Patientinnen von weiblichen Therapeutinnen behandelt (z. B. Trentowska et al., 2013). Auch scheinen Patientinnen für die Essstörungsbehandlung weibliche Therapeutinnen zu bevorzugen (Vocks, Legenbauer, & Peters, 2007). Da es sich bei der Spiegelkonfrontation um eine sehr persönliche und per Definition körperbezogene Form der therapeutischen Intervention handelt, wird es in jedem Fall wichtig sein, dass zuvor eine professionell-vertrauensvolle, absprache- und tragfähige therapeutische Beziehung aufgebaut wurde.

Einige empirische Ergebnisse deuten darauf hin, dass sich die therapeutischen Effekte von Spiegelkonfrontationstherapie eher zwischen den Sitzungen als innerhalb der Sitzungen zeigen (z. B. Díaz‐Ferrer et al., 2017). In Anlehnung hieran weisen Studien zudem darauf hin, dass es durch eine einmalige und vor allem kurzzeitige Konfrontation vor dem Spiegel oftmals zunächst zu einer Verschlechterung der Körperbildsymptomatik kommen kann, die mit erhöhter Körperunzufriedenheit und starkem negativen Affekt einhergeht (z. B. Hilbert et al., 2002; Vocks, Legenbauer, Wächter et al., 2007). Es ist daher damit zu rechnen, dass gerade die erste Körperkonfrontationssitzung für die Patient_in besonders herausfordernd und emotional ist. Vor diesem Hintergrund wird die Wichtigkeit einer guten Vorbereitung im Rahmen von psychoedukativen Sitzungen sowie eine ausreichende Motivation zur Arbeit am eigenen Körperbild von Seiten der Patient_in deutlich. Darüber hinaus lässt sich aus diesen Ergebnissen eine sehr hohe emotionale Instabilität von Patient_innen als Kontraindikation für eine Spiegelkonfrontationstherapie ableiten. Klinisch lässt sich beobachten, dass die Spiegelkonfrontationstherapie vor allem bei starken Ekel- und Schuldgefühlen im Kontext einer PTBS und / oder Borderline Persönlichkeitsstörung nicht durchführbar ist, bevor Skills zur Stressregulation erlernt und / ‌oder dysfunktionale traumabezogenen Kognitionen verändert wurden. Es wird zukünftige Forschung benötigen, die diesen klinischen Eindruck auch wissenschaftlich bestätigt.

Erste Hinweise auf unerwünschte Wirkungen von Körperkonfrontationsübungen erbrachte die randomisiert-kontrollierte Studie von Hildebrandt et al. (2012), in der zwei Versuchspersonen aus der Spiegelkonfrontationstherapiebedingung die Studienteilnahme abbrachen, da es zu einer Zunahme von selbstverletzenden Verhaltensweisen kam (beide Versuchspersonen hatten bereits eine Vorgeschichte solcher Verhaltensweisen). Entsprechende unerwünschte Ereignisse zeigten sich nicht in der Kontrollbedingung dieser Studie. Auch in der Arbeit von Delinsky und Wilson (2006) waren die einzigen Drop-outs (n = 3) der Spiegelkonfrontationsbedingung zugeordnet und berichteten signifikant höhere Baseline-Depressionswerte im Vergleich zu den anderen Teilnehmerinnen. Aufgrund dieser ersten empirischen Ergebnisse ist in Hinblick auf die Spiegelkonfrontationstherapie besondere Vorsicht bei Menschen mit emotionaler Instabilität, einer Vorgeschichte von selbstverletzendem Verhalten und Suizidalität sowie starker Depression geboten bzw. eine regelmäßige Überwachung des Verlaufs der entsprechenden Symptome indiziert. Eine systematische Untersuchung von spezifischen Nebenwirkungen der Spiegelkonfrontationstherapie steht jedoch noch aus.

Auch gilt es, in der die Forschung bestimmte weitere Erfolgsprädiktoren / -moderatoren für die Körperkonfrontationstherapie zu identifizieren, um Hinweise zur Optimierung der therapeutischen Wirkung dieser Technik zu erhalten. So hatte in einer Studie das habituelle körperbezogene Kontrollverhalten einen negativen Einfluss auf die Effekte einer 40-minütigen Spiegelkonfrontationsübung bei Frauen mit verschiedenen Essstörungen (Vocks, Kosfelder, Wucherer & Wächter, 2008). Diese Ergebnisse werfen die Frage auf, ob für Personen mit einer starken Ausprägung des körperbezogenen Kontrollverhaltens und somit einem deutlichen habituellen Fokus auf die negativer bewerteten Körperbereiche möglicherweise eher Varianten der Spiegelkonfrontation mit Ziel einer – gewohnheitskonträren – Aufmerksamkeitsumlenkung auf positive Körperbereiche hilfreicher sein könnte.

Neben körperbezogenem Kontrollverhalten könnte die Tendenz zu sozialen Vergleichsprozessen einen Prädiktor für ein schlechteres Ergebnis der Spiegelkonfrontation darstellen. So zeigte sich in einer Studie von Hildebrandt et al. (2012), dass die Neigung zu sozialen Vergleichen negativ mit dem Erfolg der Spiegelkonfrontationstherapie korrelierte. Möglicherweise wäre es daher bei Menschen mit Tendenz zu sozialen Vergleichen nötig, dieses Thema therapeutisch vor oder während der Spiegelkonfrontationstherapie gezielter zu adressieren. Darüber hinaus weisen die Ergebnisse von Hildebrandt et al. (2012) darauf hin, dass die Versuchspersonen in der Spiegelkonfrontationsbedingung zunächst Schwierigkeiten bei der Durchführung der Spiegelkonfrontation als Hausaufgabe hatten. Entsprechende Probleme lösten sich zwar langfristig auf, jedoch sprechen die Ergebnisse dafür, dass die Hausaufgaben mit Patient_innen gut vorbereitet werden müssen und ggf. in der ersten Sitzung andere körperbezogene Übungen als die Spiegelkonfrontation aufgegeben werden sollten.

Inwiefern das Gewicht von Patient_innen ein Prädiktor für den Therapieerfolg bei Körperkonfrontationstherapie darstellt, wurde bis dato nicht untersucht. Da aktuell noch keine gezielte randomisiert-kontrollierte Studie zur Wirksamkeitsüberprüfung der Spiegelkonfrontationstherapie an besonders untergewichtigen Menschen existiert, ist es nach aktuellem Wissen und klinischer Erfahrung bei der AN zu empfehlen, die Spiegelkonfrontationstherapie erst dann anzuwenden, wenn Personen eine stetige Gewichtszunahme aufweisen und sich der Konfrontation kognitiv zugänglich zeigen. In diesem Zusammenhang soll hier auch auf eine ältere Studie von Rushford und Ostermeyer (1997) hingewiesen werden, in der eine Videofeedbacksitzung bezogen auf den eigenen Körper an zuvor stationär aufgenommenen, deutlich untergewichtigen Frauen mit AN (M = 15,8 kg/m²) zu günstigen Effekten hinsichtlich des Gefühls „fett zu sein“ und einer realistischeren Körpermaßschätzung führte. Diese Ergebnisse – wenngleich hier kein Spiegel verwendet wurde, sondern das Videoformat – lassen vermuten, dass auch stark untergewichtige Personen mit AN unter bestimmten Umständen von Körperkonfrontationstherapien profitieren können.

Weitere Details und Empfehlungen zu genauen Abläufen von Spiegelkonfrontationstherapien finden sich in den verschiedenen Manualen z. B. von Svaldi und Tuschen-Caffier (2018) oder Vocks, Bauer und Legenbauer (2018).

Diskussion und Ausblick

Zusammenfassend deuten die in diesem Übersichtsartikel dargestellten Studien darauf hin, dass es sich bei der Spiegelkonfrontationstherapie um eine wirksame Methode zur Behandlung von Körperbildstörungen bei Menschen mit erhöhter Körperunzufriedenheit und mit Essstörungen handelt. So konnten verschiedene Studien zeigen, dass die wiederholten therapeutischen Spiegelkonfrontationen gegenüber dem eigenen Körper vor allem die Körperunzufriedenheit, körperbezogene Sorgen sowie körperbezogenes Vermeidungs- und Kontrollverhalten mit meistens moderaten Effektstärken³ reduzieren. Darüber hinaus scheinen auch körperbildunspezifische Symptome wie die essensbezogene Pathologie im engeren Sinne und die Depressivität durch die Spiegelkonfrontationstherapie günstig beeinflusst werden zu können. In den Studien mit Follow-up Messungen erwiesen sich die meisten positiven Therapieeffekte zudem als über einen mehrwöchigen Zeitraum relativ stabil.

Insgesamt basieren entsprechende Schlussfolgerungen jedoch auf relativ wenigen Studien – vor allem, wenn die Ergebnisse getrennt für die verschiedenen Essstörungsdiagnosen betrachtet werden. Dies ist vor dem Hintergrund eines möglichen Publikationsbias mit einer bevorzugten Veröffentlichung von positiv signifikanten Ergebnissen als sehr relevant anzusehen (Murad, Chu, Lin & Wang, 2018). Eine umfassende Recherche nach unveröffentlichten Artikeln durch OpenGrey (http://www.opengrey.eu/) im Rahmen der grauen Literatur und durch PsyArXiv (https://psyarxiv.com/) ergab keine weiteren Ergebnisse. Es ist dennoch nicht auszuschließen, dass es weitere Forschungsarbeiten zur Wirksamkeit der Spiegelkonfrontationstherapie gibt, die erst gar nicht veröffentlicht wurden und möglicherweise betrifft dies besonders die Nullbefunde. Entsprechend werden weitere Forschungsergebnisse nötig sein, um eine Verzerrung durch selektive Veröffentlichungen ausschließen und zuverlässige Aussagen machen zu können.

Besonders kritisch muss gleichzeitig erwähnt werden, dass es sich bei vielen der identifizierten Studien um unkontrollierte Erhebungen handelte und / oder die Fallzahlen niedrig waren. Für die zukünftige Forschung wird es daher wichtig sein, die Wirkung von Körperkonfrontationstherapie gezielt durch randomisiert-kontrollierte Studien mit großen Stichproben, verschiedenen Kontrollbedingungen und der Inklusion von Messungen mit längeren Follow-up-Intervallen zu untersuchen. Interessant wird auch die kontrollierte Testung der Spiegelkonfrontationstherapie bei anderen klinischen Krankheitsbildern mit Körperbildproblemen sein, wie z. B. der Körperdysmorphen Störung (Harrison, de la Cruz, Enander, Radua & Mataix-Cols, 2016) oder der Posttraumatischen Belastungsstörung (Borgmann, Kleindienst, Vocks & Dyer, 2014). Entsprechende Ergebnisse könnten dazu beitragen, die Breite des Anwendungsgebietes dieses therapeutischen Vorgehens besser einzuschätzen und möglicherweise auch Unterschiede oder Gemeinsamkeiten bezüglich der Wirkfaktoren für verschiedene psychische Störungen zu identifizieren. Auch ein gezielter Vergleich der unterschiedlichen Essstörungsformen wäre sinnvoll, um so störungsimmanente Spezifika für die Durchführung der Körperkonfrontationstherapie herausarbeiten zu können. In diesem Zusammenhang gilt es nochmals zu betonen, dass die Wirksamkeit der Spiegelkonfrontationstherapie hauptsächlich an weiblichen Versuchspersonen empirisch untersucht wurde. Selbst in den wenigen Studien, in denen gemischte Stichproben aus Frauen und Männern einbezogen wurden (Hildebrandt et al., 2012), überwog der Frauenanteil deutlich. Es stehen daher noch Studien aus, die die Wirkung der Körperkonfrontationstherapie explizit an einer Stichprobe aus Männern überprüfen, bevor die Ergebnisse auf die psychotherapeutische Behandlung von männlichen Patienten mit Körperbildstörungen übertragen werden können. Dies ist vor allem vor dem Hintergrund der eher ausgewogenen Geschlechterverteilung bei der BES (Hay, Mond, Buttner & Darby, 2008) und aufgrund der gefundenen geschlechterspezifischen Charakteristika und Ausprägungen von Körperbildstörungen (Cordes, Vocks, Düsing & Waldorf, 2017; Varnado-Sullivan, Horton & Savoy, 2006) klinisch hochrelevant. Darüber hinaus wurden die meisten genannten Studien entweder im US-amerikanischen Raum oder in Europa durchgeführt, so dass unklar bleibt, inwiefern die Ergebnisse auch auf andere Länder und Kulturkreise übertragbar sind. Zudem werden Studien benötigt, die sich mit der Wirksamkeit der Spiegelkonfrontationstherapie explizit für Betroffene im Kindes- und Jugendalter beschäftigen, da die meisten empirischen Studien an Versuchspersonen im Erwachsenenalter durchgeführt wurden. Neben diesem erforderlichen Fokus auf unterschiedliche Personengruppen ist es für die Weiterentwicklung von Spiegelkonfrontation zentral, die zugrundeliegenden Wirkmechanismen von Körperkonfrontationstherapie systematisch zu untersuchen. Neben der Frage, welche konkreten therapeutischen Vorgehensweisen unter welchen Umständen besonders effektiv sind, kann auch eine genauere Analyse von Nebenwirkungen und Erfolgsprädiktoren Aufschluss über wichtige Indikation und Kontraindikationen der Spiegelkonfrontationstechnik geben. Hiermit zusammenhängend wird auch ein stärkerer Einbezug von Kontextfaktoren bei der Erforschung von Spiegelkonfrontationstherapie zentral sein. Hierzu zählen neben der Frage nach der Relevanz verschiedener Varianten (z. B. graduiertes vs. massiertes Vorgehen) auch die Untersuchung der nötigen Mindestzahl oder -länge der Therapiesitzungen. Auch ist zu beforschen, wann der günstigste Zeitpunkt für den Beginn der Konfrontation im Rahmen eines umfassenderen Behandlungsprogrammes liegt, d. h. parallel zur Behandlung der Essanfälle und des Diätverhaltens oder erst nach der Verbesserung der essensbezogenen Symptomatik. In Bezug auf die Spiegelkonfrontationstherapie im Einzel- oder Gruppensetting finden sich in der wissenschaftlichen Literatur Wirksamkeitsnachweise für beide Formate (Trentowska et al., 2013; Vocks, Wächter et al., 2008). Ein systematischer Vergleich beider Setting-Variablen wäre jedoch wünschenswert. Nicht zuletzt haben technische Weiterentwicklungen dazu geführt, dass Körperkonfrontationen bei Essstörungen bereits in der virtuellen Realität durchgeführt werden (Porras-Garcia et al., 2021). Studien stehen entsprechend aus, die sich wissenschaftlich mit der Frage beschäftigen, inwiefern sich eine Konfrontation mit dem Körper durch den Spiegel, durch Video oder durch virtuelle Realität unterscheiden. Insgesamt kann festgehalten werden, dass die Durchführung von Spiegelkonfrontationen ein großes Potential zur Verbesserung der Behandlung von Essstörungen birgt. So ermutigen die positiven Wirksamkeitsnachweise dazu, die Spiegelkonfrontationstherapie als vielversprechende Methode zur Behandlung von Köperbildstörungen bei verschiedenen psychischen Störungen weiter zu erforschen und diese auch im therapeutischen Kontext einzusetzen. Gleichzeitig muss jedoch betont werden, dass Spiegelkonfrontationsübungen von einigen Personen als sehr belastend wahrgenommen werden können. Die Aufgabe der zukünftigen Forschung wird daher darin liegen, neben der Replikation der bisherigen Befunde und der weiteren Spezifikation der dieser Technik zugrundeliegenden Wirkmechanismen gezielt auch die Indikationen und Kontraindikationen bezüglich dieser psychotherapeutischen Technik weiter zu beleuchten.