Motivierende Gesprächsführung mit Simulationspatient_innen lehren und prüfen

Einsatz von SP

Die SP-Rollenbeschreibungen für Lehre und Prüfungen wurden von Lehrverantwortlichen mit MI-Expertise entwickelt und werden stetig überprüft und weiterentwickelt. Die Rolleninhalte sind an das Lernziel angepasst, MI-Techniken anwenden zu können – sie sind so konzipiert, dass eine größtmögliche Resonanz auf spezifische MI-Techniken gewährleistet ist. Sie sind dabei so lebensnah wie möglich konstruiert: Wie bei allen SP-Rollen an der Charité werden neben der individuellen Krankheitsgeschichte auch Persönlichkeit, Auftreten, Einstellungen, das soziale Umfeld und Wünsche und Erwartungen an das ärztliche Gespräch entwickelt (Dudley, 2012; Nestel et al., 2015). Es wird zudem unterschieden zwischen Inhalten, die der Patient oder die Patientin frei erzählt, nur auf konkretes Nachfragen oder nur in angemessener Gesprächsatmosphäre berichtet. Die Ausgangslage bei allen MI-Rollen besteht darin, dass die Patient_innen ein hohes Maß an Ambivalenz bezüglich einer gesundheitsrelevanten Verhaltensänderung aufweisen. Der Patient oder die Patientin hat viele Gründe, die sowohl für als auch gegen eine Verhaltensänderung sprechen, was sich durch Diskrepanzen zwischen verschiedenen Zielen und Werten, Ängsten und Notwendigkeiten in den Verhaltensweisen ausdrückt. Dies bietet den Studierenden die Möglichkeit, durch die Anwendung von MI-Techniken ebenjene Diskrepanzen herauszuarbeiten und die Motivation in Richtung der Verhaltensänderung zu stärken. Überdies werden die SP in den Rollen angewiesen, mit ihrem Gegenüber in Dissonanz zu gehen, wenn sie bspw. belehrt oder bewertet werden. Wertung, Belehrung und Verordnung von Verhalten widersprechen der Grundhaltung von MI (Miller & Rollnick, 2015). Dissonanzen und die Verteidigung des Status Quo können auch bei MI-konformer Gesprächsführung vorkommen, Miller und Rollnick (2015) postulieren jedoch, dass sich die Wahrscheinlichkeit des Auftretens bei korrekter Anwendung von MI deutlich verringert.

Um die SP auf diese Aufgaben vorzubereiten, hat es sich als lohnenswert herausgestellt, in jedem Semester aufs Neue etwa 4,5 Stunden in entsprechende Rollentrainings für die SP zu investieren. In diesen Trainings, die von jeweils einer / einem SP-Trainer_in durchgeführt werden, werden fünf bis sieben SP gemeinsam auf ihre Einsätze vorbereitet. Den SP werden zunächst grundlegende Kenntnisse in MI vermittelt. Dies ist notwendig, damit sie in die Lage versetzt werden zu erkennen, ob durch die Studierenden MI-Techniken angewandt werden und die dahinterstehende Haltung im Sinne von MI erkennbar ist. Dabei besteht die große Herausforderung für Trainierende darin, sowohl ausreichend theoretische Grundlagen zu vermitteln und MI-Techniken praktisch zu üben als auch die SP nicht durch zu detaillierten theoretischen Input zu überfordern (Dudley, 2012). Tatsächlich sind MI-Rollen kognitiv hoch anspruchsvoll, da einerseits die Figur möglichst authentisch verkörpert werden soll und zeitgleich Elemente der Gesprächsführung des Gegenübers beobachtet und richtig identifiziert werden müssen, um schließlich die eigene Reaktion daran anzupassen. Um die SP zu diesen komplexen Aufgaben zu befähigen, werden in den Trainings neben der erwähnten theoretischen Einführung auch konkrete Übungen zum Äußern von Change Talk sowie zum Äußern von Dissonanz und Sustain Talk durchgeführt. In mehreren kurzen Rollenspielen nehmen die SP abwechselnd sowohl die Rolle der SP ein als auch die Rolle der Person, die MI anwendet. So wird den SP konkret auf Erfahrungsebene verdeutlicht, welche Herausforderungen die Studierenden bewältigen müssen und wie bestimmte Reaktionen der SP wiederum den Gesprächsverlauf beeinflussen können. Das Üben von Feedback bildet den Abschluss des Trainings. Die trainierende Person achtet hierbei darauf, dass das Feedback relevante und praktische Aspekte des Gesprächsverlaufs beinhaltet und die SP keine floskelhaften Formulierungen verwenden. So wird gewährleistet, dass die rollenspezifischen Punkte, an denen sich SP bei der Formulierung ihres Feedbacks an die Studierenden orientieren sollen, widerspiegeln, ob die Grundhaltung von MI wahrgenommen wurde und Techniken erfolgreich eingesetzt wurden.

In der Vorbereitung auf den Einsatz in Prüfungen sind weitere Aspekte zu beachten: Der Zeitrahmen der Prüfungsstation ist auf 8 Minuten begrenzt, die SP geben den Studierenden kein Feedback und zentrale Inhalte und Hinweise müssen standardisiert in jedem Prüfungsgespräch vorkommen. Die SP müssen die Ambivalenz ihrer Figur somit noch schneller erkennbar machen und auf korrekt angewandte MI-Techniken in hilfreicher Weise reagieren. Außerdem müssen sie unabhängig vom Gesprächsverlauf mehrfach in Dissonanz mit dem Gegenüber gehen, damit überprüft werden kann, ob die Studierenden in der Lage sind, flexibel und mit MI-konformer Haltung mit Beziehungsspannungen umzugehen. Zuletzt müssen die SP in der Lage sein, auch schnell wieder aus der Dissonanz herauszutreten, um neue Chancen für das Gespräch zu bieten. Dies kann einen Konflikt zwischen dem Anspruch einer möglichst authentischen Gesprächssituation und dem Bereitstellen von Möglichkeiten für zu prüfende Studierende hervorrufen, der für manche SP zunächst schwer anzunehmen sein kann.

Für den Einsatz in Prüfung und Lehre müssen SP zur Verkörperung von MI-Rollen so ausgewählt werden, dass ihnen zuzutrauen ist, diese komplexen Inhalte schnell zu verarbeiten und umzusetzen. Für diese Auswahl ist es notwendig, dass Fähigkeiten und Qualifikationen der einzelnen SP bekannt sind und erfasst werden. Im Berliner SP–Programm wurde hierfür eine spezielle SP-Datenbank auf ACCESS-Basis programmiert, in der Feedbackfertigkeiten, schauspielerische Kompetenzen und individuelle Stärken der SP regelmäßig dokumentiert werden. Grundlage für diese Einträge stellen Beobachtungen des Verhaltens der SP dar, die während der Trainings und bei den Einsätzen in Lehre und Prüfungen erfolgen. Dadurch kann langfristig auf Basis der gesammelten und dokumentierten Beobachtungsergebnisse entschieden werden, welche SP für welche Themen und Inhalte und insbesondere für MI-Einsätze am besten geeignet sind.

Lehre in Motivierender Gesprächsführung

Der Kommunikationskurs für Studierende erfolgt in Kleingruppen von neun Studierenden pro Lehrkraft und umfasst vier Termine à drei Unterrichtseinheiten (2 h 15 min / Unterrichtstermin) (Kienle et al., 2020). Der Kurs ist so konzipiert, dass die Vermittlung theoretischer Inhalte einen kleinen Teil der Unterrichtszeit ausmacht und ein großer Teil für interaktives Training mit vielen praktischen Übungen genutzt wird.

Zu Beginn des ersten Unterrichtstermins wird die bereits beschriebene Grundhaltung von MI erarbeitet. Der Schwerpunkt der folgenden Kurseinheiten dient dem praktischen Training der Gesprächsführungskompetenzen, die in MI eingesetzt werden. Dabei werden zunächst die grundlegenden Kommunikationsstrategien OARS erläutert und trainiert (Miller & Rollnick, 2015). Daran anschließend schulen sich die Studierenden darin, spezifische Techniken anzuwenden, die eingesetzt werden, um auf Change Talk zu reagieren (z. B. die Technik Wichtigkeitsrating), um flexibel mit Sustain Talk und Dissonanz umzugehen (z. B. die Technik Betonen der Wahlfreiheit) sowie Hoffnung und Selbstvertrauen zu erhöhen (z. B. die Technik Rückblick auf vergangene Erfolge). Trainiert werden die Basistechniken und die spezifischen Techniken durch folgende Unterrichtsmethoden: Videoanalyse aufgezeichneter Gesprächssituationen, Rollenspiele und SP-Gespräche. An drei der insgesamt vier Termine wird jeweils ein SP-Gespräch durchgeführt. Im ersten SP-Fall übt der oder die Studierende, ein ärztliches Gespräch zum Thema Nikotinentwöhnung zu führen. Im zweiten SP-Fall wird trainiert, Motivation zur Lebensstiländerung bei einem Patienten nach einem Schlaganfall zu fördern. Der dritte SP-Fall schult darin, die Therapieadhärenz bei einer dialysepflichtigen Person mit schwerer Niereninsuffizienz positiv zu beeinflussen.

Die Dozierenden haben vorab Zugriff auf die Rollenskripte und bereiten die Studierenden auf die bevorstehenden Gespräche vor. Die Studierenden erhalten jeweils eine Vorabinformation inklusive Aufgabenstellung für die einzelnen SP-Fälle, ohne jedoch bereits alle verfügbaren Informationen zu erfahren. Zur Veranschaulichung sind das Rollenskript und die darin enthaltenen Vorabinformationen für die SP-Interaktion des zweiten Unterrichtstermins der digitalen Fassung dieses Beitrags angefügt (Elektronische Supplemente, ESM 1). Das SP-Gespräch wird von einem oder einer Studierenden aus der Gruppe geführt, die anderen Studierenden sowie die Lehrkraft sind während des Gesprächs anwesend. Nach der Interaktion verlässt der oder die SP kurz den Raum, um das Feedback vorzubereiten. Die Feedbackrunde beginnt damit, dass der oder die Studierende Wünsche und Fragen äußern kann. Es folgt das SP-Feedback und anschließend die Rückmeldung von Studierenden und Dozierenden.

Da während der Corona-Pandemie der Kommunikationsunterricht online stattfand, wurden die SP-Gespräche als telemedizinische Videosprechstunde durchgeführt. Der Ablauf wurde nicht verändert.

Im Zeitraum zwischen Wintersemester 2015/16 und Wintersemester 2020/21 wurden alle 3274 Teilnehmenden der Unterrichtstermine gebeten, in einer freiwilligen Umfrage ihren Kompetenzzuwachs in der Anwendung von MI aufgrund des Kommunikationskurses zu beurteilen. Parallel dazu wurden auch die 304 Lehrenden seit Sommersemester 2016 gebeten, den Kompetenzzuwachs der Studierenden zu bewerten. Die Evaluation erfolgte durch zwei parallele Likert-Items, die fünf Antwortmöglichkeiten (stimme voll zu bis stimme gar nicht zu) beinhalteten. Im Wintersemester 2016/17 wurde keine Befragung der Lehrenden durchgeführt, daher fehlen Werte für dieses Semester. Im Sommersemester 2020 wurde der Unterricht einmalig ohne Einsatz von SP durchgeführt. Die erhobenen Daten dieses Semesters wurden deswegen nicht bei der Berechnung der Ergebnisse berücksichtigt.

Prüfung von Motivierender Gesprächsführung

Die MI-OSCE-Station ist Teil einer semesterübergreifenden mündlich-praktischen Stationenprüfung, die insgesamt aus 12 Prüfungsstationen besteht. Eine schlechte Leistung in einzelnen Stationen können die Studierenden mit besseren Leistungen in anderen Stationen ausgleichen. Die Leistung der Studierenden in der MI-Station wird durch Expert_innen der Charité mit ärztlich-psychiatrischem oder psychologischem Berufshintergrund mittels einer detaillierten Checkliste bewertet. Diese besteht aus neun Items. Die Antwortkategorien lauten vollständig erfüllt (1 Punkt), ausreichend (0.6 Punkte) und nicht erfüllt (0 Punkte). Der Summenscore der Skala dient zur Ermittlung des Mittelwerts. Die Bestehensgrenze beträgt 0.6.

Erfasst werden mit jeweils zwei Items: Ausdrucksformen von Empathie, die Kompetenz, Change Talk zu evozieren und die Kompetenz, auf Sustain Talk und Dissonanz flexibel zu reagieren. Mit einem Item wird die Kompetenz erfasst, Hoffnung und Selbstvertrauen zu evozieren. Die Gewichtung von je zwei zu einem Item wird der Tatsache gerecht, dass das Motivationsstadium der SP in der Prüfungsrolle von den zu prüfenden Studierenden erfordert, im Gespräch mehr Methoden einzusetzen, welche der SP die Wichtigkeit der Veränderung bewusster machen, als Methoden anzuwenden, die das Selbstvertrauen erhöhen.

Zwei weitere Items dienen der Erfassung der grundlegenden Kommunikationsstrategien (OARS): Mit je einem Item wird die Anzahl der offenen Fragen und die der Reflexionen festgehalten. Aufgrund der Kürze des Prüfungsgesprächs ist es meist nicht möglich, ein Resümee zu geben. Weiterhin haben je nach Gesprächsverlauf einige Studierende an geeigneter Stelle im Gespräch die Möglichkeit, Würdigungen zu äußern und andere nicht. Deswegen wurden für diese beiden Gesprächsführungsstrategien keine Items in die Checkliste aufgenommen. Die Checkliste ist weniger umfangreich aufgebaut als die Erhebungsinstrumente BECCI (Lane et al., 2005) oder MITI (Moyers et al., 2016) und wird dadurch dem zeitlich äußerst begrenzten Prüfungsgeschehen gerecht. Gleichzeitig werden die Techniken von MI detaillierter erfasst als in dem Erhebungsinstrument von Haeseler et al. (2011), um die Vielfalt der einsetzbaren Techniken in der Prüfung berücksichtigen zu können.

Ergänzend zur Checkliste liegt ein Leitfaden vor, der eine zusätzliche Bewertungsorientierung liefert. In dem Leitfaden werden die Verhaltensweisen, auf die sich die Items beziehen, explizit erläutert. Weiterhin wird definiert, mit welcher Häufigkeit die einzelnen Verhaltensweisen gezeigt werden müssen, um die entsprechende Bewertung in der jeweiligen Antwortkategorie (vollständig erfüllt, ausreichend, nicht erfüllt) zu rechtfertigen.

Zu Beginn eines jeden Prüfungstages findet eine einmalig zu besuchende MI-Schulung statt, die auf Inhalte und Struktur der Checkliste als auch auf die genaue Umsetzung des Leitfadens fokussiert. Nach der Schulung erfolgt die OSCE-Stationsstandardisierung mit allen Prüfenden des jeweiligen Tages unter Anleitung einer zuständigen Person des SP-Programms oder des Prüfungsbereichs. Hier stimmen sich die Prüfenden mit dem Ziel ab, anhand der Checkliste die Leistung der Studierenden objektiv zu beurteilen (Fuller et al., 2017; Preusche et al., 2012). Die SP spielen die Prüfungsstation einmal vor, wobei eine oder ein SP den Prüfling simuliert und die Prüfenden dabei die Checkliste ausfüllen. Nach entsprechender Abstimmung und Diskussion des Bewertungsmodus startet die Prüfung.

Zwischen Wintersemester 2019/20 und Wintersemester 2020/21 wurden insgesamt 893 Studierende in MI geprüft. Zur laufenden Qualitätssicherung der MI-Station zieht der Prüfungsbereich mehrere Kriterien heran, von denen hier eine Auswahl berichtet wird: Cronbachs Alpha der Checkliste lag im Wintersemester 2019/20 (N = 165) bei α = .68, im Sommersemester 2020 (N = 440) und im Wintersemester 2020/21 (N = 288) jeweils bei α = .63 und damit in einem fragwürdigen Bereich. Bei der Interpretation dieser Werte sollten neben den bekannten Konventionen (Bortz & Doering, 2006; Schmitt, 1996) weitere Aspekte bedacht werden, wie die Komplexität des zu erfassenden Konstruktes in Hinblick auf Inhalt und Struktur (Kline, 1999; Krüger et al., 2014; Schmitt, 1996). Wenn zudem der Determinationskoeffizient berechnet wird (Pell et al., 2010), wird ein zufriedenstellendes Ergebnis erzielt. Al-Osail et al. (2015) heben hervor, dass er in diesem Kontext als Reliabilitätsmaß interpretierbar ist. Er gibt an, wieviel Varianz einer abhängigen Variable durch eine unabhängige Variable erklärt wird. Zur Erhebung des Koeffizienten bewerteten die Prüfenden die Prüflinge zusätzlich zur Checkliste noch anhand eines globalen Ratings mit Schulnoten von 1 bis 5. Bessere Globalbewertungen sollten mit höheren Checklistenmittelwerten einhergehen.Die Prüfenden wurden vorab gebeten, die Globalnote unabhängig von der vergebenen Checklistenbewertung auf Basis ihrer Expertise zu vergeben. Die Determinationskoeffizienten lagen über die berücksichtigten Semester – Wintersemester 2019/20, Sommersemester 2020 und Wintersemester 2020/21 – bei R² = .68, R² = .70, R² = .75, respektive R² = .74 (N = 616) und wiesen damit auf einen angemessenen Zusammenhang zwischen Globalbewertung und Checklistenscore hin (Pell et al., 2010).

Aktuell wurde im Prüfungszyklus im April 2021 eine Pilotstudie durchgeführt, in der je eines von drei Mitgliedern des Autor_innenteams mit je einer prüfenden Person in einer zugewiesenen MI-OSCE-Station die Studierendenleistung anhand der Checkliste bewertete. Alle Prüfenden und die drei Beobachter_innen besuchten vor Beginn der Prüfung die Stationsstandardisierung. Zur Bestimmung der Beobachtungsübereinstimmung wurden die Checklistenergebnisse der jeweiligen Beobachtungspaare korreliert. Es wurden insgesamt 37 Prüflinge beobachtet. Außerdem wurde eine schriftliche Prüfendenevaluation im Sommersemester 2020 und Wintersemester 2020/21 durchgeführt, die auf Grundlage der Evaluationsbogenvorlage von Schultz et al. (2008) konzipiert wurde. Neben einer Gesamteinschätzung der Station auf einer Schulnotenskala von 1 (sehr gut) bis 5 (mangelhaft) beinhaltete die Evaluation dreistufige Items, unter anderem zur Schwierigkeit (leicht bis schwer), zum Anwendungsbezug (hoch bis gering) der OSCE-Station und zur Struktur der Checkliste. An der Evaluation zur MI-Station nahmen insgesamt 30 Prüfende teil. Da Prüfende in seltenen Fällen in mehreren Semestern prüfen, ist nicht auszuschließen, dass vereinzelt Personen wiederholt an der Evaluation teilgenommen haben.

Zur Auswertung der Daten wurden die Befragungssoftware EvaSys und die Software IBM SPSS Statistics für Windows, Version 27, verwendet.

Schlussfolgerungen

Der Einsatz von SP beim Lehren und Prüfen von MI erfordert detaillierte Rollenbeschreibungen und Trainingskonzepte, in denen den SP sowohl die Grundlagen dieser Gesprächstechnik als auch spezifische – und im Falle der Prüfungen hochstandardisierte – Reaktionsmuster vermittelt werden. Die SP-gestützte Vermittlung von MI im Rahmen des an der Charité eingesetzten Lehrkonzeptes wird von Lehrenden und Studierenden als effektiv erlebt. Zur Prüfung von MI in OSCEs wird eine als mittelschwer eingestufte Prüfungsstation eingesetzt, die von Expert_innen als realitätsnah bewertet und von den Studierenden gut bewerkstelligt wurde. Die Entwicklung eines Erhebungsinstrumentes für das Prüfen dieser Gesprächstechnik beinhaltet das Spannungsfeld zwischen der Findung eines praktikablen, unter Zeitlimit einsetzbaren Messinstrumentes auf der einen und der zufriedenstellenden Operationalisierung des komplexen Konstrukts auf der anderen Seite.