Ist der Einsatz simulierter Patient_innen zum Erwerb psychotherapeutischer Fertigkeiten praktikabel?
Abstract
Zusammenfassung.Theoretischer Hintergrund: Da der Kompetenzerwerb in der Psychotherapieausbildung maßgeblich durch Üben und systematisches Feedback bestimmt wird, wurde eine Online-Lehrveranstaltung entwickelt, in der erfahrungsbasiertes Lernen mit Simulationspatient_innen (SP) und strukturiertes Feedback kombiniert wurden. Fragestellung: Ziel der Studie war die qualitative und quantitative Evaluation der Lehrveranstaltung. Methode: Zunächst wurden halbstandardisierte Interviews mit Seminarteilnehmer_innen, SP und der Supervisorin durchgeführt und inhaltsanalytisch ausgewertet. Außerdem wurden die Gesprächsführungsfertigkeiten der Student_innen (aus Sicht einer Supervisorin) und die therapeutische Selbstwirksamkeit (Selbstbeurteilung) im Seminarverlauf erhoben. Ergebnisse: Zwischen N = 13 und 15 Masterstudent_innen der Klinischen Psychologie, die beiden SP und die Supervisorin nahmen an Begleitstudie und Interviews teil. Die Student_innen schätzten v. a. den Praxisbezug des Seminars, wünschten sich mehr Interaktionen mit SP und noch häufigeres Feedback. Das Onlineformat wurde als Übergangslösung wahrgenommen. Gesprächsführungsfertigkeiten und therapeutische Selbstwirksamkeit nahmen signifikant zu. Schlussfolgerungen: Erfahrungsbasiertes Lernen kann mit SP und Feedback praktikabel umgesetzt werden, allerdings sollten Präsenzrollenspiele zumindest ergänzend angeboten werden.
Abstract.Background: Because both practice and feedback are highly relevant in the acquisition of therapeutic skills, we developed an online course that combined experiential learning with simulated patients (SP) and structured feedback. Objective: The study aimed to qualitatively and quantitatively evaluate the course. Methods: First, we conducted and then content-analyzed partially standardized interviews with the students, SPs, and the therapist. Further, we evaluated students’ counseling skills (from a supervisor’s perspective) and therapeutic self-efficacy (from the students’ perspective) during the seminar. Between n = 13 and 15 Masters psychology students, both SPs, and the supervisor participated in the study and interviews. Results: Students valued the practical relevance of the seminar, requesting more interactions with SPs and more frequent feedback. The online format was perceived as an interim solution. Counseling skills and therapeutic self-efficacy increased significantly. Conclusions: Experiential learning can be implemented feasibly using SPs and feedback, but face-to-face role-plays should be offered at least concomitantly.
Verschiedene Theorien können herangezogen werden, um den Erwerb therapeutischer Fertigkeiten zu konzeptualisieren. Einen Ansatz stellt das sog. „Deklarativ-prozedural-reflektive Modell“ dar (Bennett-Levy, 2006). In diesem DPR-Modell wird davon ausgegangen, dass sich das deklarative System auf Wissensinhalte und Sachinformationen bezieht. Das prozedurale System beinhalte Regeln, Pläne und Vorgehensweisen, die zu einer direkten Anwendung von Fertigkeiten beitrügen. Mit dem reflektiven System sei ein metakognitiver Prozess, sich selbst als Person sowie die therapeutische Rolle zu analysieren und zu bewerten, gemeint. Das deklarative System werde v. a. durch Vorlesungen, Beobachtungslernen, Supervision und Leseaufgaben, das prozedurale u. a. durch Kurzreferate, Demonstrationen, Rollenspiele, Verhaltensexperimente und Feedback, und das reflektive bspw. anhand von Selbstreflektionen oder Selbsterfahrung unterstützt (Bennett-Levy, 2006). Der relative Beitrag der drei Systeme zum Kompetenzaufbau verändere sich über die Zeit: während zu Ausbildungsbeginn didaktisches Lernen, Übungen und Feedback im Vordergrund stünden, sei Selbstreflektion zum späteren Aufbau von Expertise zentral.
Neben dem DPR-Modell (Bennett-Levy, 2006) kann auch der erfahrungsbasierte Lernzyklus (Kolb & Kolb, 2011) als Denkmodell dienen, um den Erwerb therapeutischer Fertigkeiten theoretisch einzubetten. Diesem idealisierten Lernzyklus zufolge bilden konkrete Erfahrungen mit dem Lerngegenstand die Grundlage von Beobachtungen und Reflektionen, woraus abstrakte Konzepte abgeleitet würden, die neue Verhaltensweisen nach sich zögen, welche in der Realität aktiv überprüft würden, was dann wiederum neue konkrete Erfahrungen ermögliche usw. (Kolb & Kolb, 2011). Den Autor_innen zufolge ist Lernen ein Prozess, der maßgeblich durch praktische Erfahrungen, Reflektionen und durch Feedback über individuelle Lernbemühungen gesteuert wird.
Vor diesem theoretischen Hintergrund ist der Einsatz von Simulationspatient_innen (SP) ein Weg, um Student_innen konkrete, prozedurale Lernerfahrungen zu ermöglichen. SP sind geschulte Laien, die aktuell keine Patient_innen sind, und die die Patient_innenrolle zu Lehr- oder Prüfungszwecken darstellen (Pheister et al., 2017). Im Rollenspiel kann erprobt werden, wie und wann welche Interventionen umgesetzt werden können, und gleichzeitig können Student_innen durch Feedback nach einem Rollenspiel dazu angeregt werden, ihre Reflektionsfähigkeit zu trainieren (siehe DPR-Modell, Bennett-Levy, 2006). Von der konkreten Erfahrung in der Interaktion mit SP, über das Bilden abstrakter Konzepte mithilfe von Beobachtungen, bis hin zu neuen Erfahrungen durch wiederholtes Üben sind SP dazu geeignet, den gesamten Lernzyklus nach Kolb & Kolb (2011) zu aktivieren. Durch Interaktionen mit SP kann Handlungswissen in einer sicheren Lernumgebung erworben werden, wodurch der Transfer in spätere Patient_innengespräche erleichtert werden soll (Kühne, Maaß & Weck, 2020). Vorteilhaft ist auch, dass besonders typische oder schwierige Situationen wiederholt erprobt werden können (Kühne, Maaß & Weck, 2020). Nachteile des Einsatzes von SP sind bspw. der Organisationsaufwand und hohe Kosten, weshalb eine sorgfältige Vorabplanung und wiederholte Schulungen der SP wesentlich sind (Kühne et al., 2018). Bisher wurde nur in der Minderheit von Ausbildungsinstituten mit SP gearbeitet (Evers & Taubner, 2018). Werden Videos mit SP bislang bspw. zum Veranschaulichen von diagnostischem und störungsbezogenem Wissen eingesetzt (Martin, Jacobs, Krause & Amsalem, 2020), liegen unserer Recherche nach keine empirischen Studien dazu vor, welche Vor- und Nachteile online durchgeführte, praktische Übungen mit SP haben.
Wie die zitierten theoretischen Rahmenmodelle weiterhin nahelegen, wird Feedback als wesentliche Intervention zum Fertigkeitenaufbau angesehen (Kolb & Kolb, 2011; Bennett-Levy, 2006). Feedback kann als „Information, die ein_e Akteur_in (bspw. Lehrer_in, Kolleg_in, man selbst […]) bezüglich Aspekten der eigenen Leistung und des eigenen Verstehens bereitstellt“ definiert werden (Hattie & Timperley, 2007, S. 81, Übers. d. A.). Daneben kann Feedback aber auch als ein „zirkulärer Kommunikationsprozess aus Übermittlung und Aufnahme von Informationen“ verstanden werden (Evers & Taubner, 2018, S. 465). Hinsichtlich der Psychotherapieausbildung zeigt sich, dass strukturiertes, kompetenzbasiertes Feedback (i. S. v. systematisch geordneten Rückmeldungen zur fachgerechten Behandlungsdurchführung) den Kompetenzerwerb sowohl aus Sicht von Therapeut_innen (Kaufmann, Maiwald, Schindler & Weck, 2017) als auch aus Perspektive unabhängiger Urteiler_innen (Weck, Kaufmann & Höfling, 2017) unterstützen kann. Nichtsdestotrotz wird Ausbildungskandidat_innen aktuell bspw. im Rahmen der Supervision meist unstrukturiertes Feedback angeboten (Evers & Taubner, 2018).
Der Erwerb von „grundlegenden personalen, fachlich-methodischen, sozialen und umsetzungsorientierten Kompetenzen“ wird als wesentliches Ziel des neu geregelten Psychotherapiestudiums beschrieben (§ 7 Abs. 1, Bundesgesetzblatt, 2019). Bisher werden nach Angabe von Ausbildungsleiter_innen in der Ausbildung v. a. Theorie- und Fachwissen vermittelt (Nodop & Strauß, 2014). Die Überbetonung theoretischer Inhalte (Nodop & Strauß, 2014) findet sich auch in der verbreiteten Herangehensweise an Supervision wieder. In der Supervision werden hauptsächlich Falldiskussion, Informationsvermittlung und Literaturarbeit, und weniger aktive Interventionen, wie direkte Beobachtungen, Hausaufgaben für Therapeut_innen oder Rollenspiele, eingesetzt (Weck, Kaufmann & Witthöft, 2017). Dadurch wird der Vorteil von Supervision zu direktem Feedback und aktivem Lernen aktuell vermutlich nicht voll ausgeschöpft.
Die vorliegende Studie wurde begleitend zu einer Lehrveranstaltung durchgeführt, in der erfahrungsbasiertes Lernen, Online-Interaktionen mit SP und strukturiertes Feedback kombiniert wurden. In der Begleitstudie wurde die Bewertung der Lehrveranstaltung (d. h. Erfahrungen mit den Rollenspielen, mit der Umsetzung des Feedbacks und zu Vor- und Nachteilen der Onlinedurchführung) qualitativ und multiperspektivisch (von Teilnehmer_innen, SP und Supervisorin) erhoben. Daneben wurde quantitativ abgebildet, ob sich die Gesprächsführungsfertigkeiten (aus Sicht der Supervisorin) und die therapeutische Selbstwirksamkeit (aus Perspektive der Teilnehmer_innen) im Seminarverlauf verändert haben.
Methode
Prozedere
Die Studie wurde begleitend zu einem Seminar zu „Psychotherapeutischen Interventionen“ im Masterstudiengang Klinische Psychologie und Psychotherapie an der Universität Potsdam (UP) durchgeführt und vom behördlichen Datenschutzbeauftragten der UP geprüft. Die Student_innen wurden vor Beginn über die Studieninhalte, über Fragebogenerhebung, Videoaufnahmen und Interviewdurchführung aufgeklärt und gaben ihre informierte Zustimmung dazu. Die Seminar- und Studienleitung hatte die Lehrperson inne (FK). Die Bereitstellung des Feedbacks (YJ) sowie Datenerhebung (AR) und -auswertung (IS, TN) erfolgten unabhängig. Die Leistungsbeurteilung war eine von der Studie unabhängige Leistung. Die Lehrperson erhielt keinen Einblick in die Videoaufnahmen der Rollenspiele. Datenbank und Interviewtranskripte wurden ihr erst nach Seminarabschluss zur Verfügung gestellt. Die Durchführung erfolgte pandemiebedingt online über das Web-Konferenzsystem, die Lehrplattform und den Cloudspeicher der UP, sowie über SoSciSurvey (Leiner, 2019).
Konzept
Im Seminar wurden vier psychotherapeutische Interventionen (t1: Diagnosemitteilung, t2: interozeptive Exposition, t3: Exploration anhand des ABC-Schemas, t4: Hausaufgabenbesprechung) zum Einsatz bei Patient_innen mit Angst- und Zwangsstörungen theoretisch erarbeitet (didaktisches Lernen) und anschließend erprobt. In der ersten Woche, die sich einem der vier o.g. Themen widmete, übten die Student_innen die Intervention mit einer von zwei SP (TN, SK). Die zu dieser 15-minütigen Übung aufgenommen Videos stellten sie anschließend einer externen, approbierten Psychotherapeutin (YJ) als Supervisorin zur Verfügung, die erfahren in der Bewertung von Therapievideos ist, und ihnen individuell ein strukturiertes, kompetenzbasiertes Feedback auf der Skala zur Einschätzung Klinischer Gesprächsführung (s. Quantitative Erhebung) gab. In der darauffolgenden Woche übten die Student_innen die jeweilige Intervention erneut mit ihrer SP, und versuchten dabei das Feedback der Supervisorin umzusetzen. In begleitenden Seminarsitzungen wurden Fragen zur Intervention mit der Lehrperson besprochen.
Simulationspatient_innen
Die SP wurden in einer achtstündigen Schulung auf die Darstellung von vier verschiedenen Charakteren (mit jeweils anderen soziodemografischen Merkmalen und Angst- bzw. Zwangssymptomen) vorbereitet. Beide waren bereits in einem anderen Forschungsprojekt als SP eingesetzt worden, und wurden als wissenschaftliche Hilfskräfte angestellt. Sie erhielten detaillierte Fallbeschreibungen (für ein Beispiel siehe Anhang A), Proberollenspiele wurden aufgezeichnet und besprochen. Vor jeder neuen Rolle wiederholten die SP gemeinsam wichtige Aspekte der jeweiligen Rolle und stimmten ihre Falldarstellungen miteinander ab. Die Supervisorin schätzte die Authentizität der SP nach jedem Rollenspiel ein. Dem Item „Die Person beschreibt ihre Erkrankung insgesamt überzeugend“ der Skala Authenticity of Patient Demonstrations (Ay-Bryson, Weck & Kühne, 2020) stimmte sie beide SP betreffend in allen vier Rollen voll zu.
Stichprobe
Die Student_innen erhielten vor jedem Rollenspiel eine kurze Fallbeschreibung mit Informationen zu Soziodemografie, Störungsbild, Anlass und Inhalt der Sitzung und zu ihrem Lernziel. Von insgesamt 15 Student_innen stimmten der Studienteilnahme je nach Erhebungsform und -zeitpunkt zwischen 13 und 15 Personen zu. Von ihnen studierten n = 3 im fünften Mastersemester, n = 7 im dritten und n = 5 im ersten Semester Klinische Psychologie. N = 13 Teilnehmer_innen waren weiblich, n = 2 männlich.
Qualitative Erhebung
Nach Seminarabschluss führte eine unabhängige Person (AR) mit n = 14 Student_innen, beiden SP und der Supervisorin halbstandardisierte Interviews zu ihren Erfahrungen mit den Rollenspielen, zur Umsetzung der Feedbacks und zu Vor- und Nachteilen der Onlinedurchführung. Die Durchführung der Interviews wurde vorab in einem 1,5-stündigen Training erprobt. Die Interviews wurden audiografiert, transkribiert und anonymisiert (AR, TN, IS, DSAB) und anhand der induktiven, zusammenfassenden Inhaltsanalyse nach Mayring (2014) ausgewertet. Dazu wurden zunächst unabhängig voneinander Bedeutungsinhalte aus vier Transkripten abgeleitet und mit Codes versehen, sowie ein vorläufiges Kategoriensystem erstellt und miteinander abgestimmt (IS, TN, FK). Das Kategoriensystem wurde anschließend anhand der restlichen zehn Student_inneninterviews finalisiert, wobei bis zum Ende geringfügige Änderungen vorgenommen wurden (IS, TN). Alle an Datenerhebung und -auswertung beteiligten Personen studierten fortgeschritten einen Master im Fach Psychologie bzw. Lehramt.
Die Urteilerinnenübereinstimmung wurde anhand von vier zufällig gezogenen, unmarkierten Transkripten und deren unabhängiger Kodierung geprüft (IS, TN). Die Werte für Cohen’s κ sprechen für eine gute (κT4 = .74, κT7 = .77) bzw. sehr gute (κT12 = .83, κT10 = .91) Übereinstimmung (Altman, 1991; Grouven, Bender, Ziegler & Lange, 2007). Anschließend wurde dieses Kategoriensystem an die Interviews mit den SP und der Supervisorin herangetragen, wobei 9 neue Ober- und Unterkategorien entstanden (Anhang B).
Ein ähnliches, induktiv-inhaltsanalytisches Vorgehen wurde gewählt, um das offene Item zum freien Feedback der externen Supervisorin nach positiven und negativen Rückmeldungen zu kategorisieren (Anhang C). Aufgrund der kurzen Feedbacks erfolgte die Kategorienbildung hier stärker zusammenfassend (UM, AV).
Quantitative Erhebung
Skala zur Einschätzung Klinischer Gesprächsführung
(SEKG, Kühne, Heinze, Ay-Bryson, Maaß & Weck, 2021)
Die therapeutischen und Gesprächsführungsfertigkeiten der Student_innen wurden von der Supervisorin zu den je Teilnehmer_in vier Rollenspielvideos (t1 – t4) vollständig anhand der SEKG bewertet. Das Instrument dient der beobachtungsbasierten Einschätzung von 37 Items anhand einer 4-stufigen Skala (von 0 = überhaupt nicht angemessen bis 3 = voll und ganz angemessen). Die Antwortoption „nicht beurteilbar“ kann gewählt werden, wenn bestimmte Fertigkeiten der Gesprächsgestaltung (bspw. „Veranschaulicht Inhalte grafisch“) nicht beobachtbar waren.
Um das Feedback in der Lehrveranstaltung anschaulicher zu gestalten, wurde den Skalenankern vier farbige Strichgesichter (von rot bis grün) vorangestellt. Außerdem wurde Item 38, das der Gesamteinschätzung der Gesprächsführung dient, entfernt, um ein mögliches Festhalten von Student_innen an der Globalbewertung zu verhindern. Den Abschluss der Skala bildete damit die Option zu freiem Feedback. Die interne Konsistenz der Skala liegt bei Cronbach’s α = .94 (Kühne et al., 2021).
Counselor Activity Self-Efficacy Scales
(CASES; Lent, Hill & Hoffman, 2003; deutsch: Hahn, Weck, Witthöft & Kühne, 2021)
Zur Selbsteinschätzung der Student_innen hinsichtlich ihrer therapeutischen Selbstwirksamkeit, d. h. der Zuversicht, basale therapeutische Fertigkeiten mit den meisten Patient_innen in der nächsten Woche umzusetzen, wurde der erste Teil der CASES zu Beginn (prä) und Abschluss (post) des Seminars verwendet. Dieser mit „Helping Skill Self-Efficacy“ benannte Teil umfasst 15 Items, die auf einer 10-stufigen Skala (von 0 = gar nicht zuversichtlich bis 9 = vollkommen zuversichtlich) beantwortet werden. Die Items 12 (Informationsvermittlung), 14 (Rollenspiele und Verhaltenserprobungen), 8 (Hinterfragen) und 15 (Hausaufgaben) entsprechen den vermittelten Seminarthemen. Die interne Konsistenz der 15 Items war zu beiden Messzeitpunkten exzellent (je Cronbach’s α = .88).
Datenanalyse
Die Auswertung der qualitativen Interviewdaten erfolgte mittels MAXQDA 2020 (VERBI Software, 2019). Das von der Supervisorin anhand der SEKG gegebene offene Feedback wurde mittels Microsoft Excel® kategorisiert. Die Auswertung der quantitativen Daten erfolgte mittels R (Version 4.0.3, R Core Team, 2020), wobei das Signifikanzniveau auf .05 festgelegt wurde. Aufgrund der kleinen Stichprobengröße und teilweise verletzter Normalverteilungsannahme wurden Friedman-Test (Veränderung der Gesprächsführungsfertigkeiten, SEKG) und Wilcoxon-Tests (post hoc-Tests, SEKG; Veränderung therapeutische Selbstwirksamkeit, CASES) zur Prüfung von prä-post-Unterschieden berechnet. Die Effektgröße r wurde laut Konvention genutzt (Fritz, Morris & Richler, 2012) und wie folgt definiert: r = .10 klein, r = .30 mittel und r = .50 groß (Cohen, 1992). Bei multiplen Wilcoxon-Tests wurde das α-Fehlerniveau nach Bonferroni korrigiert (p < .05 / 15 < .003; CASES-Items; siehe Anhang F).
Ergebnisse
Qualitative Ergebnisse: Perspektive der Student_innen
Insgesamt nannten die Student_innen k = 479 Aspekte (Details siehe Anhang B). Nachfolgend werden die Oberkategorien (fett, kursiv) und die wichtigsten Subkategorien erster Ordnung (kursiv) ausgeführt (Tabelle 1).
Erlerntes
Vor allem schätzten die Teilnehmer_innen den Praxisbezug (k = 53 Nennungen), der auch durch die Rollenspiele entstanden sei. Daneben hätten sie Fertigkeiten der Gesprächsführung (k = 29), wie das Zulassen von Pausen, gelernt. Daneben seien Fertigkeiten aufgebaut worden (k = 23), bspw. „dass man spezifische Fähigkeiten und Interventionsformen gelernt hat“. Außerdem habe die Seminarteilnahme die therapeutische Selbstwirksamkeit gesteigert (k = 13), die Student_innen hätten Wissen erworben (k = 13) und die Anwendung kognitiv-verhaltenstherapeutischer Techniken geübt (k = 11).
Simulationspatient_innen
Die Falldarstellungen der SP wurden als überwiegend authentisch wahrgenommen (k = 37), wie auch die Arbeit mit SP insgesamt als positiv eingeschätzt wurde (k = 11). Negative Aspekte wurden dagegen weitaus seltener genannt (k = 6), und bezogen sich bspw. darauf, dass es als herausfordernd wahrgenommen wurde, mit der Zurückhaltung der SP umzugehen.
Feedback
Das von der unabhängigen Supervisorin gegebene Feedback (k = 67) wurde als insgesamt hilfreich eingeschätzt (k = 18), wobei deutlich wurde, dass es die Aufmerksamkeit auf Lernaspekte lenkte (k = 22). Das freie Feedback wurde als besonders hilfreich erlebt (k = 19).
Onlineformat
Zum Onlineformat wurden einerseits positive Aspekte (k = 27), wie eine einfachere Organisation (k = 7) oder die technische Unterstützung (k = 7) beschrieben. Fast gleich häufig wurden aber auch negative Aspekte genannt (k = 25), wobei viele Teilnehmer_innen Rollenspiele von Angesicht zu Angesicht (k = 13) präferiert hätten.
Gesamteinschätzung
Im Vergleich zu den insgesamt als positiv wahrgenommenen Merkmalen der Lehrveranstaltung (k = 51) wurden negative Aspekte seltener genannt (k = 22), wobei öfter eine Überforderung zu Seminarbeginn (k = 10) beschrieben wurde.
Verbesserungsvorschläge
Bezüglich des Feedbacks gab es Wünsche (k = 32) bspw. eine Rückmeldung von der SP (k = 12) sowie nach jedem Rollenspiel Feedback zu erhalten (k = 9). Hinsichtlich der Rollenspiele wurden k = 23 Vorschläge geäußert, v. a. der Wunsch nach weiteren Rollenspielen mit SP im Studienverlauf (k = 9).
Weitere Hinweise der SP und der Supervisorin
Aus Sicht der beiden SP waren die Schulung und die Absprachen untereinander vor Rollenspielbeginn wichtig, um eine authentische Falldarstellung zu gewährleisten (Tabelle 1). Die Tätigkeit als SP habe ihnen gefallen, aber es wurde der Wunsch geäußert, selbst Feedback zu erhalten (Anhang B).
Die Supervisorin beschrieb Unsicherheiten der Student_innen bezüglich der vermittelten Angst- und Zwangsstörungen und sah Verbesserungspotenzial bei Gesprächsführungskompetenzen und der Anwendung kognitiv-verhaltenstherapeutischer Techniken. Das Verhalten der beiden SP sei vergleichbar und authentisch gewesen. Dagegen sei die Videoaufnahme zweier Frontalansichten mitunter ungünstig gewesen, um Interaktionen adäquat beurteilen zu können. Desweiteren hätte sich die Therapeutin vorab mehr Informationen zu Seminarstruktur und -inhalten gewünscht (Anhang B).
Freies Feedback zur therapeutischen Kompetenz
Am häufigsten gab die externe Supervisorin sowohl positive Rückmeldungen als auch Hinweise zu Entwicklungspotentialen in drei von fünf Bereichen (Anhang C – E): Verständnis fördern (n = 64, bspw. durch Zusammenfassungen), Motivation und Commitment unterstützen (n = 52, bspw. durch Einholen des Einverständnisses) und die Patient_inneninitiative fördern (n = 47, bspw. durch geleitetes Entdecken). Positives Feedback gab sie am häufigsten zur interozeptiven Exposition (n = 40), zur Hausaufgabenbesprechung (n = 34) und zum ABC-Modell (n = 29). Seltener waren positive Hinweise zur Diagnosemitteilung (n = 19) sowie Feedback zu Entwicklungspotentialen bei allen vier Übungen (n = 24 bis n = 11; Anhang E).
Gesprächsführungsfertigkeiten und therapeutische Selbstwirksamkeit
Laut SEKG-Ratings der Supervisorin veränderten sich die therapeutischen und Gesprächsführungsfertigkeiten der Student_innen signifikant über die Zeit (Χ2(3) = 27.3, p < .001; Abbildung 1). Den post hoc berechneten Wilcoxon-Tests zufolge lagen signifikante Mittelwertsunterschiede zwischen dem ersten und den drei folgenden Messzeitpunkten vor (zt1-t2 = 3.19, p < .001, r = .43; zt1-t3 = 3.19, p < .001, r = .43; zt1-t4 = 2.46, p < .01, r = .33), nicht aber für den Vergleich der anderen Zeitpunkte.
Die laut CASES selbsteingeschätzte Zuversicht der Student_innen, basale therapeutische Fertigkeiten umsetzen zu können, nahm von Seminarbeginn (Md = 5.47, MW = 5.33, SD = .99) zu Seminarende (Md = 6.6, MW = 6.91, SD = .66) signifikant zu (z = 3.53, Wilcoxon-W = 22; p < .01, r = .66). Bezüglich der vermittelten Inhalte zeigte sich eine signifikant größere Zuversicht zum Seminarende bezüglich Informationsvermittlung (Item 12), Rollenspielen und Verhaltenserprobungen (Item 14), Hausaufgaben (Item 15), aber auch Direkter Anleitung (Item 13) und Offenen Fragen (Item 4, Anhang F).
Diskussion
Das Ziel der vorliegenden Studie war es, eine Online-Lehrveranstaltung, in der Simulationspatient_innen (SP) und strukturiertes Feedback kombiniert wurden, mittels qualitativer Interviews und kurzer Verlaufsfragebögen zu evaluieren. Die Student_innen selbst beschrieben die Lehrveranstaltung in den Interviews als überwiegend positiv, sie nahmen einen deutlichen Lerngewinn wahr, und schätzten sowohl die Rollenspiele mit den SP als auch das erhaltene Feedback. Entsprechend wünschten sie sich für den Verlauf ihres Studiums weitere Rollenspiele mit SP, in denen bspw. unterschiedlich schwierige Therapiesituationen geübt oder unterschiedliche SP zum Einsatz kommen. Die Ergebnisse legen nahe, dass erfahrungsbasiertes Lernen (Kolb & Kolb, 2011) und der Erwerb deklarativ-prozeduralen Wissens (Bennett-Levy, 2006) in einem Seminarkonzept umsetzbar sind, weitere empirische Prüfungen bzw. Kohortenvergleiche sind allerdings unabdingbar.
Wie oben beschrieben fühlten sich einige Student_innen vor den ersten Rollenspielen überfordert, was sicher mit dem bisher geringen Praxisanteil im Studium einhergeht. Anfängliche Angst und Stress werden von Student_innen häufig im Zusammenhang mit videografierten SP-Rollenspielen berichtet (Kühne et al., 2018). Es ist dennoch wichtig, schwierige Gesprächssituationen soweit möglich vorwegzunehmen, um den Übergang in die praktische Ausbildung zu erleichtern (Kühne et al., 2020). In zukünftigen Lehrformaten sollten Student_innen noch detaillierter auf die kommenden Rollenspiele vorbereitet werden, die Lernziele sollten realistisch und transparent formuliert und Proberollenspiele angeboten werden (Kühne et al., 2018).
Die selbsteingeschätzte therapeutische Selbstwirksamkeit der Student_innen nahm von Seminarbeginn zu Seminarende sowohl insgesamt zu, als auch hinsichtlich drei von vier Items, die sich direkt auf die Seminarinhalte bezogen. Die Ergebnisse gehen mit denen zweier Lehrevaluationsstudien einher, denen zufolge sich die therapeutische Selbstwirksamkeit von Student_innen (Alpers & Steiger-White, 2020) und Ausbildungskandidat_innen (Partschefeld, Strauß, Geyer & Philipp, 2013) infolge von SP-Trainings in ähnlicher Höhe bewegte und vergleichbar verbesserte.
Auch die SP äußerten sich in den Interviews überwiegend positiv über die Rollenspiele, wogegen die Supervisorin, vor dem Hintergrund ihrer Qualifikation, Verbesserungspotentiale sah. Ihren quantitativen Angaben zufolge verbesserten sich Gesprächsführungsfertigkeiten der Student_innen ausschließlich vom ersten zum zweiten Seminarthema, blieben danach aber auf ähnlich gutem Niveau. Weiterhin wünschten sich die Student_innen in den Interviews Feedback noch häufiger, individualisierter sowie direkt nach einem Rollenspiel. Auch diese Ergebnisse sind vergleichbar mit denen von Interviews mit Ausbildungskandidat_innen, die detailliertes Feedback erwarteten, mehrmalige Rückmeldungen schätzen, und mitunter persönliches Feedback gewünscht hätten (Kaufmann et al., 2017).
Zum Onlineformat gab es den Interviews zufolge aus allen drei Perspektiven sowohl positive als auch negative Rückmeldungen. Wurden bspw. organisatorische und technische Aspekte meist als positiv bewertet, würden viele Teilnehmer_innen Präsenzrollenspiele vorziehen, da dabei eine noch höhere Authentizität gegeben wäre und die Beziehungsebene stärker zum Tragen komme. Auch Medizinstudent_innen befürchteten im Zuge der Corona-Pandemie eine schlechtere Ausbildung in klinischen Fertigkeiten (Loda, Löffler, Erschens, Zipfel & Herrmann-Werner, 2020). In einem Lehrbericht wird ebenfalls angegeben, dass Medizinstudent_innen, die diagnostische Online-Interviews mit Patient_innen geführt hatten, diese Erfahrung zwar wertschätzten, sich aber, sobald es die pandemische Situation zulasse, eine Wiederholung der Interviews von Angesicht zu Angesicht wünschten (Rios, Imamura, Garcia & Battistella, 2021).
Die Corona-Pandemie hat nicht nur die psychische Gesundheit von Student_innen stark beeinflusst (z. B. Odriozola-González, Planchuelo-Gómez, Irurtia & de Luis-García, 2020; Schlichtiger, Brunner, Steffen & Huber, 2020), auch ihre studienbezogenen Netzwerke wurden kleiner und die Kommunikation wurde digitaler (Elmer, Mepham & Stadtfeld, 2020). Entsprechend haben sich auch Lehrformate verändert. So werden vermehrt digitale Lösungen bspw. zur Vermittlung klinischer Fertigkeiten (Lima et al., 2020) oder zur Wissensprüfung (Trost, Dieterle, Herrmann & Signerski-Krieger, 2020) eingesetzt. Obwohl es prinzipiell möglich ist, dass Präsenz- und Onlinelehre mit ähnlichen Lernergebnissen assoziiert sein können (Francescato et al., 2006), scheint dies unseren Ergebnissen zufolge beim Erlernen von Fertigkeiten, die stärker auf Gesprächsführung und Interaktion setzen, schwieriger. Außerdem formulierten die Student_innen in der vorliegenden Studie das Anliegen, auch von den SP eine Rückmeldung zu erhalten, was wiederum ihren Wunsch, interaktionelle Aspekte stärker zu berücksichtigen, unterstreicht. Damit SP konstruktives Feedback geben können, müssen sie allerdings geschult werden, wobei unterstützende Feedbackprotokolle genutzt werden können (Kühne et al., 2018).
In der vorliegenden Studie wurde eine kleine Gelegenheitsstichprobe parallel zu einer neu gestalteten Lehrveranstaltung untersucht. Damit ist die Generalisierbarkeit der Ergebnisse natürlich eingeschränkt. Waren hier die Bewertungen des Seminarkonzepts und der Erfahrungen mit SP von Interesse, sollten Folgestudien noch fokussierter auf positive und negative Aspekte simulierter Rollenspiele achten. Feedback wurde von nur einer Supervisorin gegeben, die dem Seminarverlauf gegenüber nicht verblindet war, wodurch sozial erwünschte Angaben nicht auszuschließen sind. Gleiches traf auf die Student_innen zu, die darüber informiert waren, dass sie an einem besonderen Lehrprojekt teilnahmen. Um Erwünschtheitseffekte zu minimieren, wurden die Student_innen in den Interviews darum gebeten, ihre Bewertungen kritisch und mit Blick auf die Gestaltung zukünftiger Lehrveranstaltungen abzugeben. Um den Einfluss von Selektionseffekten und konfundierenden Variablen zu reduzieren, könnten in nachfolgenden, kontrollierten Studien erfahrungsbasierte Interventionen miteinander verglichen (bspw. Rollenspiele mit Kommiliton_innen vs. mit SP), oder Teilnehmer_innen einem von zwei Lernformaten randomisiert zugeteilt werden (Maaß, Kühne & Weck, 2021).
Allerdings liefern v. a. die vorliegenden qualitativen Ergebnisse eine Reihe von Ansatzpunkten für den weiteren Einbezug von SP und von strukturiertem Feedback in die Lehre. Obwohl die beiden SP geschult und begleitet wurden, und eine Supervisorin Zeit investierte, wurde aus den Rückmeldungen deutlich, dass noch mehr Rollenspiele und Feedback hilfreich wären. Hieran wird der große personelle Mehraufwand sichtbar, der mit der stärkeren Praxisausrichtung der Ausbildung von Student_innen der Klinischen Psychologie und Psychotherapie verbunden sein wird (Kühne et al., 2020). Dennoch ist der Einsatz von SP nicht nur eine gesetzliche Anforderung, sondern eine zentrale Strategie, um die praxisnahe Vermittlung psychotherapeutischer Fertigkeiten zu unterstützen (Alpers & Steiger-White, 2020; Nikendei et al., 2021).
Wir danken allen an der Studie Beteiligten (Destina Sevde Ay-Bryson, Yvonne Marie Junga, Sofie Kölling, Tabea Neuenfeldt, Alena Rutkowski, Alena Velte) für ihre Unterstützung bei der Durchführung.
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Anhang A
Beispiel Fallbeschreibung für SP – Zwangsstörung
OCD – Intervention: Therapeutische Hausaufgaben vereinbaren
Name: Frau Herbst
Äußeres Erscheinungsbild: Gepflegtes Auftreten, wirkt unruhig und unsicher.
Persönlichkeit: Sie sind im 3. Semester Ihres Biologie-Masterstudiums. Das letzte Corona-Semester haben Sie als sehr stressig empfunden. Sie wohnen gern in Ihrer WG und haben einen guten Kontakt zu Ihrer Familie in Norddeutschland. Es ist Ihnen sehr wichtig, dass Sie gut im Studium sind, obwohl Ihre Erkrankung Sie zunehmend daran hindert. Sie besuchen die evangelische Studentengruppe aktuell seltener als zu Studienbeginn, Ihr Glaube ist Ihnen aber sehr wichtig.
Aktuelle soziale und berufliche Situation: Studentin, ledig, wohnt in einer WG
Art des Gesprächs: Video-Therapie. Therapeut_in beginnt das Gespräch.
Situationsbeschreibung: Sie befinden sich mitten in Ihrer ersten Verhaltenstherapie. Bisher haben Sie sechs therapeutische Sitzungen absolviert und in der letzten Woche haben Sie versucht, die erste Hausaufgabe allein zuhause umzusetzen. Da das Hören oder Sehen von aktuellen Nachrichten bei Ihnen Zwangsgedanken auslöst, Anderen etwas anzutun, wollten Sie bewusst das Nachrichtenradio anschalten und täglich mind. 1x Nachrichten für mind. 5 Minuten hören. Außerdem wollten Sie jeden Abend die „Tagesschau“ schauen.
Beides ist Ihnen nur je 1 – 2x in der Woche gelungen. Sie haben sich keinen Plan gemacht und auch kein Wochenprotokoll geführt. Das Radio steht in der Küche, der Fernseher im gemeinsamen Wohnzimmer. Es war Ihnen peinlich, in Ihrer WG zu üben, da Sie sich sorgten, dass die Anderen dann merken würden, welche Zwangsgedanken Sie haben. Ein Mal ist eine Mitbewohnerin in die Küche gekommen, woraufhin Sie den Raum verlassen haben. Ein anderes Mal haben Sie sich nicht getraut, Ihre Mitbewohner_innen zu bitten, die „Tagesschau“ anzuschalten, da diese gerade eine Sportsendung sahen, und Sie sie nicht unterbrechen wollten.
Die Male, die es geklappt hat, haben Sie in Ihrem Zimmer, auf dem Handy und gleich nach dem Aufstehen geübt, damit Sie es „hinter sich“ haben. Ein Mal ist es Ihnen danach so gegangen, dass Sie wieder mehr Gebete hätten sprechen müssen (mentale Zwangshandlungen), bei den anderen Malen hätten Sie die Übungen aber ohne Zwangshandlungen (auch nicht nachträglich im Tagesverlauf) bewältigt.
Lernziel: Die Student_innen sollen mit Ihnen therapeutische Hausaufgaben für die nächste Woche besprechen. Dazu werten die Student_innen die vergangenen Hausaufgaben mit ihnen aus, identifizieren alle möglichen Schwierigkeiten, die dabei aufgetreten sind, sie überprüfen, welche Ergebnisse und welches Fazit sich aus der Hausaufgabenbearbeitung ziehen lässt, und vereinbaren gemeinsam und konkret, welche Aufgaben Sie wann, wo und wie in der nächsten Woche umsetzen werden.
Symptomatik:
- •Zwangsgedanken / Intrusionen (d. h. sich aufdrängende, ungewollte, negative, lebhafte Bilder): andere Menschen, v. a. solche, die Ihnen am Herzen liegen, verletzen zu können (erstechen, hinunterstoßen, ertränken etc.)
- •Diese Gedanken lösen große Angst bei Ihnen aus. Sie wissen eigentlich, dass das Quatsch ist, aber die Gedanken sind so ängstigend, dass Sie sie einfach loswerden müssen.
- •Um die Gedanken loszuwerden, sprechen Sie innerlich/leise Gebete, tun Dinge in einer bestimmten Reihenfolge oder Anzahl (bspw. Zahnpastatube zudrehen), bis es sich „richtig“ anfühlt bzw. der Gedanke bei der Handlung nicht mehr in Ihren Kopf kommt.
- •Das kann bis zu 15 Min. dauern, was zunehmend Konflikte in der WG auslöst, da Sie überall lange brauchen. Ihre Mitbewohner_innen kennen Ihre Diagnose nicht.
Körpersprache: Ihr Gesichtsausdruck ist ernst, Sie sind eher niedergeschlagen. Ihre Körperhaltung ist etwas zusammengesunken. Sie sitzen ruhig auf Ihrem Stuhl und sprechen in normalem Tempo (nicht zu schnell). Sie benötigen etwas Zeit, um die Informationen aus dem Gespräch zu verarbeiten.
Anhang B
Anhang C
Anhang D
Anhang E
Anhang F
